Этапы психотерапии детей и подростков в дневном стационаре
Процесс лечения в дневном стационаре представлен в таблице ниже (Quaschner). Приведенные в таблице этапы подробнее описаны ниже.
Предварительные показания и способы стационирования. Прием на полустационарное лечение происходит чаще всего после диагностики в поликлинике или стационаре. Перед госпитализацией обязательны предварительные беседы с врачом и психологом; по возможности к ним подключаются и другие значимые для больного лица — педагоги, врачи, лечившие его ранее, а также бабушки и дедушки.
При этом еще раз проверяется наличие показаний к лечению в дневном стационаре, подтверждается готовность семьи к сотрудничеству, выясняются ожидания, надежды и цели терапии.
Принимается решение о госпитализации, намечается начало лечения и предварительно оценивается время пребывания в дневном стационаре. Вопросы финансирования лечения и проезда оговариваются перед поступлением в стационар. С родителями заключают соглашение о том, что их ребенок в период полустационарного лечения может находиться в семье по ночам, в праздничные и выходные дни, но во время школьных каникул в лечебные часы его присутствие в дневном стационаре обязательно. Решение о госпитализации принимается лишь после первой беседы, так что семья имеет возможность обдумать его.
Госпитализация, диагностика и фаза наблюдения психотерапии в дневном стационаре
В каждом случае пребывание в стационаре начинается с двух-четырех недельной фазы диагностики и наблюдения. За это время проводятся следующие мероприятия:
• сбор данных психиатрического анамнеза в день госпитализации;
• физикальные исследования (например, ЭЭГ, лабораторные анализы);
• психодиагностическое исследование;
• наблюдение за поведением в различных ситуациях повседневной жизни дневного стационара.
Результаты обследования обобщаются на заседании терапевтической команды; они служат основой для дальнейшего планирования терапии.
В период пребывания пациента в отделении поступают новые анамнестические данные, сведения о семейной ситуации, а также об индивидуальных особенностях развития ребенка. Для проведения полустационарной терапии особенно важно оценить способность семьи к сотрудничеству. Ниже приведен пример, иллюстрирующий этот диагностико-терапевтический процесс.
Терапевтические цели и план лечения в дневном стационаре
На основе диагностических данных определяют проблемное поведение, по согласованию с семьей формулируют терапевтические цели и составляют долгосрочный терапевтический план, координирующий лечебные меры, выбранные для данного случая.
Вопрос о лечении прорабатывается в процессе терапевтических бесед и обходов заведующих отделениями; в случаях необходимости вносятся изменения. Применяются хорошо зарекомендовавшие себя (и описанные выше) индивидуальные и групповые, а также семейно-ориентированные методы.
Здесь следует еще раз указать на особенности полустационарной терапии.
• Терапевтическую нагрузку на ребенка и его семью нужно тщательно «дозировать» с целью избежать «чрезмерной терапии», а также периодов ее отсутствия. Ребенка нельзя лечить круглосуточно. Помимо учебы и режимных мероприятий на одного ребенка, как правило, должно приходиться не более двух часов индивидуальной терапии в день.
• Следует четко и тщательно планировать все мероприятия, чтобы избежать неточностей, временных коллизий и периодов вовсе без обслуживания или наблюдения.
• Терапевтические техники в условиях дневного стационара могут быть перенесены в школу и в повседневную жизнь ребенка, что согласуется с «котерапевтической концепцией». Например, язык жестов, используемый во время урока ребенком с легастенией, может применять и воспитатель при выполнении домашних заданий по чтению и письму, а также при чтении названий улиц во время прогулки по городу в свободное время.
• Совместная работа с родителями имеет решающее значение для процесса лечения ребенка в полустационаре, так как ребенок одновременно находится в двух жизненных пространствах — в дневном стационаре и в семье.
• Чтобы стимулировать развитие способностей, одаренности и интересов ребенка, следует обращать внимание на нарушения в его личностном поведении, в общении со сверстниками и с лицами младше и старше его самого, а также на способность пациента к развитию.
Выписка и амбулаторное наблюдение. Продолжительность лечения зависит от динамики, представлений о пациенте и его семье, а также от организационных моментов (например, времени посещения школы). Последующее амбулаторное наблюдение является обязательным, но проводится сотрудниками дневного стационара лишь в тех случаях, когда альтернативных возможностей нет.
Оценка терапии в дневном стационаре
Так как дневные стационары — относительно новый тип психиатрического обслуживания, работ, касающихся их эффективности, пока еще мало. Но полученные данные (например, Dopfner) дают основание надеяться, что эта форма лечения будет расширяться.
Одно из немногих исследований (Remschmidt, Schmidt), в которых сравниваются разные модальности терапии, позволило сделать вывод, что в определенных случаях стационарное лечение может быть заменено лечением в дневном стационаре. Это подтверждают и катамнестические исследования (Quaschner), указывающие на то, что долговременный эффект такой формы терапии весьма стабилен.
