Синдром отчуждения болезни. Психотерапия нарушения нозогнозии болезни
До последнего времени задача «преодоления алкогольной анозогнозии и выработки твердой установки на трезвость» была и является традиционной прерогативой психотерапии. Причем решение данной задачи предполагает именно такую строгую последовательность: сначала добиться у больного максимально полного признания болезни - затем убедить его в необходимости противоалкогольного лечения, такое лечение провести и, наконец, - убедить его в необходимости отказа от алкоголя на всю оставшуюся жизнь. Этот алгоритм впервые сформулировал М. Kissen (1961): целью первого этапа психотерапевтической стратегии должна быть «идентификация» - признание больным своего алкоголизма как болезни; затем психотерапевт должен добиться «капитуляции» больного, - чтобы тот отдал себя в руки врача; а финалом должна быть «реализация» - пациент полностью отказывается от алкоголя, кардинально перестраивает свое поведение и всю прежнюю «алкогольную» систему взглядов, создает новые социальные отношения с людьми, не употребляющими спиртного, и живет счастливо.
В своем руководстве для врачей Г.М. Энтин, А.Г. Гофман, А.П. Музыченко, Е.Н. Крылов (2002) задачи и построение психотерапевтической тактики преодоления алкогольной анозогнозии формулируют аналогичным образом: 1. убеждение больного в наличии у него алкоголизма как болезни; 2. убеждение в необходимости противоалкогольного лечения; 3. убеждение в необходимости и неизбежности полного отказа от алкоголя, как единственной возможности исцеления.
Принципиальная позиция авторов, как и совпадающая с ней многих других отечественных наркологов (Бехтель Э.Е, Валентик Ю.В., Политов В.В., Нелидов А.Л. и мн.др.), в идеале абсолютно справедлива. Конечный результат перестройки внутренней картины алкоголизма, по их мнению, постулирует твердое осознание больным необратимости потери контроля и невозможности «умеренного» потребления спиртного. Справедливость этой идеалистической цели также бесспорна. Хорошо известны и главные клинические барьеры для достижения указанной перестройки: «тотальная анозогнозия» с упорным отрицанием болезни (невзирая на многолетнюю давность алкоголизма с тяжелыми последствиями) и «сохранение подспудной надежды» на «умеренное» потребление (также, невзирая на крах бесчисленных «экспериментов»). Эти барьеры рассматриваются как личностная данность, единственным путем борьбы с которыми психотерапия считает убеждение и разъяснение.
Однако, клиническая практика показывает, насколько трудоемка, длительна, а подчас мучительна и неблагодарна, психотерапевтическая работа, направленная на преодоление «алкогольного (наркотического) мировоззрения» и удержание больных в лечебной программе. Нельзя также не заметить, что авторы, постулирующие «убеждение и разъяснение» дальше этих общих благих пожеланий не идут, - конкретных, четко привязанных к клиническому состоянию, технологий и приемов убеждения практическому врачу они не дают. Пафосные декларации типа «врач должен убедить», «врач обязан настоять», «иначе - он не врач» - зачастую превращаются в заурядную демагогию и маниловщину.
Кроме того, как нами уже указывалось выше, мы не можем согласиться с безапелляционным отнесением анозогнозии к проявлениям деградации, деменции, либо к чрезмерно обобщенным «особенностям личности». Это скорее ярлык, приговор, а не диагноз. Учитывается лишь стадия болезни, но не синдромальная структура. В рассматриваемых работах нельзя найти сколько-нибудь аргументированного ответа на такой, например, вопрос: почему в одних случаях анозогнозия тотальна, а в других парциальна, чем вызвано её «мерцание» (по Э.Е. Бехтелю) и другие.
Поэтому поиск методов, которые хоть в какой-то степени помогли бы сделать психотерапию более эффективной, является первостепенной задачей. Направление решения этой задачи мы видим в разработке психофармакотерапевти-ческих подходов. Иначе говоря - в разработке методик для своего рода «пре-медикации» психотерапевтического воздействия.
