а) Образование анти-Rh агглютининов. Когда Rh-отрицательному человеку, эритроциты которого не содержат Rh-фактор, вводят эритроциты, содержащие Rh-фактор, анти-Rh агглютинины развиваются медленно, достигая максимальной концентрации примерно через 2-4 мес. У некоторых людей этот иммунный ответ выражен гораздо сильнее, чем у других. При многочисленных воздействиях Rh-фактора Rh-отрицательный человек в результате становится сенсибилизированным к Rh-фактору.
б) Особенности трансфузионных реакций, связанных с Rh-фактором. Если Rh-отрицательный человек никогда прежде не подвергался воздействию Rh-положительной крови, переливание ему этой крови, вероятно, не вызовет немедленной реакции. Однако в течение следующих 2-4 нед анти-Rh антитела могут развиться в достаточном количестве, чтобы вызвать агглютинацию тех перелитых клеток, которые еще циркулируют в крови. Эти клетки затем гемолизируются системой тканевых макрофагов. Таким образом, происходит задержанная трансфузионная реакция, хотя обычно слабая. При последующем переливании Rh-положительной крови тому же человеку, который к этому времени уже иммунизирован к Rh-фактору, трансфузионная реакция значительно усиливается и может быть немедленной и такой же тяжелой, как трансфузионная реакция, вызываемая несовместимостью крови группы А или В.
Эритробластоз плода представляет собой болезнь плода и новорожденного ребенка, связанную с агглютинацией и фагоцитозом красных клеток крови плода. В большинстве случаев эритробластоза мать — Rh-отрицательная, а отец — Rh-положительный. Ребенок имеет врожденный Rh-положительный антиген от отца, а у матери развиваются анти-Rh агглютинины под воздействием антигенов Rh плода. В свою очередь, агглютинины матери диффундируют через плаценту в кровь плода и вызывают агглютинацию его эритроцитов.
а) Распространенность заболевания. При первой беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом организм матери обычно не вырабатывает достаточного количества анти-Rh агглютининов, чтобы причинить вред плоду. Однако при второй беременности Rh-положительным плодом примерно в 3% случаев выявляются признаки эритробластоза плода; при третьей беременности болезнь встречается в 10% случаев и коэффициент заболеваемости прогрессивно возрастает при последующих беременностях.
б) Влияние антител матери на плод. После того, как у матери сформировались анти-Rh антитела, они медленно диффундируют через плацентарную мембрану в кровь плода. Там они вызывают агглютинацию эритроцитов плода, в результате которой происходит их гемолиз с выходом гемоглобина в кровь. Макрофаги плода затем превращают гемоглобин в билирубин, который вызывает окрашивание кожи ребенка в желтый цвет (желтушный). Антитела могут также атаковать и поражать другие клетки тела.
Гемолитическая анемия (мазок костного мозга).
В костном мозге значительно повышено количество зрелых эритроидных клеток-предшественников (нормобластов).
в) Клиническая картина эритробластоза. Желтушный, пораженный эритробластозом новорожденный ребенок, как правило, анемичен, а материнские анти-Rh агглютинины обычно циркулируют в его крови в течение 1-2 мес, разрушая все большее количество эритроцитов.
Кроветворные ткани ребенка пытаются возместить гемолизированные эритроциты. Печень и селезенка сильно увеличиваются и формируют красные клетки крови так же, как они делают это в норме в середине внутриутробной жизни ребенка. В связи с быстрой продукцией красных клеток крови из костного мозга ребенка в систему кровообращения выходят много ранних форм эритроцитов, включая ядерные бластные формы. Именно из-за наличия таких клеток эту болезнь называют эритробластозом плода.
Хотя тяжелая анемия при эритробластозе является обычно причиной смерти, у многих выживших детей выявляют постоянную психическую ущербность или поражение моторных зон мозга в связи с осаждением билирубина в нервных клетках, в результате многие из них разрушаются, т.е. развивается состояние, называемое билирубиновой энцефалопатией (или ядерной желтухой).
г) Лечение новорожденных с эритробластозом. Одним из способов лечения эритробластоза является замещение крови новорожденного Rh-отрицательной кровью. Примерно 400 мл Rh-отрицательной крови вливается в течение 1,5 ч и более, в то время как собственная Rh-положительная кровь новорожденного удаляется. Эта процедура может повторяться несколько раз в течение первых недель жизни главным образом для поддержания низкого уровня билирубина, что позволяет предупредить билирубиновую энцефалопатию. К тому времени, когда эти трансфузированные Rh-отрицательные клетки замещаются собственными Rh-положительными клетками ребенка (на что требуется 6 нед или более), анти-Rh агглютинины, попавшие в кровь ребенка от матери, разрушаются.
д) Предупреждение развития эритробластоза плода. Главным виновником иммунизации Rh-отрица-тельной матери, беременной Rh-положитель-ным плодом, является антиген D групповой системы Rh. В 1970-х годах резкое снижение распространенности эритробластоза плода было достигнуто в связи с появлением Rh иммуноглобулина глобина (анти-D антитела, который вводят беременной женщине, начиная с 28-30 нед беременности). Анти-D антитела также вводят Rh-отрицательным женщинам, родившим Rh-положительных детей, для предупреждения сенситизации матерей к антигену D. Это значительно снижает риск развития большого количества анти-D антител во время второй беременности.
Механизм, с помощью которого Rh иммуноглобулин глобин предупреждает активацию антигена D, не совсем ясен, но один из эффектов анти-D антитела состоит в торможении антигеном стимуляции продукции антител В-лимфоцитами беременной женщины. Введенные анти-D антитела также прикрепляются к участкам антигена D на Rh-положительных эритроцитах плода, которые могут пересекать плаценту и входить в систему кровообращения беременной женщины, мешая таким образом развитию иммунного ответа на антиген D.
