Сердечный выброс после инфаркта. Компенсированная сердечная недостаточность
а) Кривые сердечного выброса после частичного восстановления функций сердца. На рисунке ниже представлены функции сердца, частично восстановленные через неделю после перенесенного инфаркта. К этому времени объем жидкости в организме заметно увеличился, что привело к увеличению венозного возврата крови к сердцу. При этом давление в правом предсердии увеличилось еще больше. В результате гемодинамические показатели сместились от точки В к точке Г и характеризуются нормальной величиной сердечного выброса (5 л/мин) на фоне повышенного давления в правом предсердии (+6 мм рт. ст.).
Динамика изменений сердечного выброса после острого инфаркта миокарда. Сердечный выброс и давление в правом предсердии последовательно меняются от точки А до точки Г (показано черной линией) в течение секунд, минут, дней и недель
Поскольку сердечный выброс вернулся к нормальному уровню, почечный диурез также вернулся к нормальному уровню, и дальнейшая задержка жидкости в организме прекратилась. Однако избыток жидкости, который уже сформировался ранее, сохраняется. Таким образом, все показатели гемодинамики, за исключением высокого давления в правом предсердии, соответствующего точке Г на рисунке, поддерживаются на нормальном уровне, пока пациент находится в состоянии покоя.
Итак, благодаря частичному восстановлению функций миокарда и умеренному увеличению объема жидкости в организме, сердечный выброс увеличился до нормального исходного уровня. В этих условиях симпатическая стимуляция становится излишней; интенсивность симпатических рефлекторных реакций постепенно уменьшается до обычного уровня. Следовательно, такие симптомы, как тахикардия, бледность, снижение температуры кожных покровов, вызванные возбуждением симпатических центров в остром периоде сердечной недостаточности, постепенно исчезают.
б) Анализ изменений, возникших в результате острой сердечной недостаточности. Компенсированная недостаточность сердца. Обсудив в нескольких наших статьях динамику циркуляторных изменений, сопровождающих острый сердечный приступ, мы можем выделить следующие стадии: (1) стадия первичных изменений, вызванных повреждением миокарда; (2) стадия компенсаторных изменений, связанных с активацией симпатической нервной системы в первые 30-60 сек; (3) стадия хронических компенсаторных изменений, связанных с частичным восстановлением функций миокарда и почечными механизмами задержки жидкости в организме.
Все эти изменения показаны на рисунке черной линией: нормальное состояние гемодинамики (точка А); через несколько секунд от начала сердечного приступа до активации симпатических рефлексов (точка Б); увеличение сердечного выброса на фоне симпатической стимуляции (точка В); возвращение сердечного выброса к нормальному уровню через несколько дней или недель за счет частичного восстановления миокарда и задержки жидкости почками (точка Г). Эту заключительную стадию называют компенсированной сердечной недостаточностью.
Компенсированная сердечная недостаточность. Обратите особое внимание, что на рисунке выше максимальная сократительная активность частично восстановленного сердца, как показывает уровень плато на кривой светло-зеленого цвета, все еще низкая и составляет не более 1/2 нормального уровня. Это значит, что увеличение давления в правом предсердии может поддерживать нормальную величину сердечного выброса, несмотря на низкую сократительную способность миокарда. По этой причине у многих людей, особенно пожилых и старых, сердечный выброс имеет нормальную величину на фоне повышенного давления в правом предсердии, что указывает на состояние компенсированной сердечной недостаточности разной степени. Эти люди даже не знают, что их сердечная мышца патологически изменена, т.к. сердечный приступ продолжался недолго, а компенсаторные процессы развивались параллельно с развитием самого патологического состояния.
Однако когда человек с компенсированной сердечной недостаточностью приступает к выполнению тяжелой физической нагрузки, немедленно развиваются симптомы острой недостаточности, т.к. сердце не способно увеличить сократительную активность, необходимую для физической работы. Таким образом, можно сказать, что резервы сократительной активности у сердца с компенсированной недостаточностью исчерпаны.
