Кровоизлияния в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) - это типы кровоизлияний особенно характерны для новорожденных с очень низкой массой при рождении. Возможен прорыв в боковые желудочки. ВЖК менее распространены среди доношенных детей, у которых с большей вероятностью кровоизлияния возникают в сосудистых сплетениях, чем в герминативном матриксе с практически полной инволюцией в соответствующем возрасте.

При рутинном использовании ультразвукового исследования проводится оценка распространенности, которая в начале 80-х годов составила около 40%, снизившись до 20% в 90-е годы (Papile et al„ 1978, Batton et al., 1994, Heuchan et al., 2002, Horbar et al., 2002). Менее зрелые новорожденные подвержены большему риску развития кровоизлияния: по данным Perlman и Volpe (1986) у 60% детей с массой тела при рождении <1000 г отмечены КГМ и ВЖК, в сравнении только с 20% у более крупных детей.

Большинство случаев кровоизлияния в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у недоношенных детей возникают в субэпендимальном герминативном матриксе, высоко клеточной области, которая дает начало нейронам и глии на протяжении беременности и исчезает к моменту рождения. У младенцев до 28 недель гестации кровоизлияния чаще локализуются в той части матрикса, который располагается в зоне тела хвостатого ядра, тогда как после 28 недель гестации, очаги чаще залегают в области головки хвостатого ядра. Кровоизлияния возникают в области герминативного матрикса. ВЖК развивается в результате разрыва эпендимы.

Паренхиматозное кровоизлияние, иногда определяемое как IV степень кровоизлияния, изначально рассматривалось как распространение кровоизлияния с разрывом эпендимы. В настоящее время более вероятным считают нарушение функции медуллярных вен, дренирующих белое вещество (Takashima et al., 1986, Gould et al., 1987), и более уместными представляются определения «венозный инфаркт» или «геморрагический паренхиматозный инфаркт». Были разработаны различные системы градации (Papile et al., 1987, Volpe, 2008).

Система классификации в соответствии с Volpe приведена в таблице ниже. Как и Volpe, мы считаем более целесообразным раздельное обозначение сопутствующих (геморрагических) повреждений белого вещества, чем понятие «кровоизлияние IV степени». Развитие паренхиматозного геморрагического повреждения часто отмечается после ВЖК, которое может привести к нарушению венозного оттока в терминальных венах. Поражения обычно односторонние и на стороне ВЖК. Важно отметить как место, так и степень поражения (Rademaker et al., 1994, de Vries et al., 2001, Bassan et al., 2006). Большая часть паренхиматозных повреждений развивается в париетальном белом веществе, но некоторые встречаются в его передних отделах или в герминативном матриксе височных долей.

Сопутствующие поражения, в основном выявляемые посмертно, включают понтинный нейрональный некроз, встречающийся в 46% случаев и связанный с ним понтосубикулярный некроз в 20% (Armstrong et al., 1987).

Последствия кровоизлияний в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) включают постгеморрагическую вентрикулярную дилатацию (ПГВД) и инфантильную гидроцефалию. ПГВД возникает вследствие слипчивого арахноидита. Это состояние наиболее распространено среди детей с обширными кровоизлияниями, при которых кровь проникает через водопровод и через отверстия Лушка и Мажанди в базальные цистерны. Острая обструкция оттока менее характерна, но встречается и при закупорке водопровода тромбом.

При ограничении кровотечения областью герминативного матрикса (I степень) возможно развитие субэпиндемальных кист. Они в большинстве случаев разрешаются в следующие 3-6 месяцев и имеют незначительные клинические последствия. Однако деструкция нейронов и предшественников клеток глии может иметь неблагоприятные последствия для дальнейшего развития мозга.

Точная природа и происхождение КГМ-ВЖК остаются неопределенными. Некоторые исследовательские группы предположили, что капилляры герминативного матрикса не разрываются спонтанно, однако другие авторы возражают против этой точки зрения, указывая, что эти структуры являются незрелыми и имеют относительно большой диаметр (Grunnet, 1989). Pape и Wigglesworth (1979) на основании исследований с применением инъекций выдвинули предположение, что капиллярное кровотечение более значимо, чем разрыв терминальных вен. В недавнем анатомическом анализе развития мозговой сосудистой сети прекапиллярные артериоло-венозные шунты не выявлены (Anstrom et al., 2002).

По происхождению различают пренатальные, интранатальные и неонатальные факторы риска. По гистологическим данным амниотическая инфекция повышает риск развития КГМ-ВЖК. Обнаружена связь повышенного уровня интерлейкина 1β, IL-6 и IL-8 с тяжелыми ВЖК у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (Yanowitz et al., 2002, Неер et al., 2003, Tauscher et al., 2003). До сих пор нет единого мнения о влиянии способа родоразрешения на развитие КГМ-ВЖК. Высказывается мнение, что плановое кесарево сечение выполняет защитную роль, однако у него есть и противники. В недавнем обследовании когорты пациентов, профилактический эффект кесарева сечения был выявлен только у самых незрелых новорожденных <27 недель гестации (Thorp et al., 2001). В этом же исследовании было показано, что фактором риска может быть также транспортировка младенца в специализированный перинатальный центр.

Гемодинамические факторы играют важную роль. Считается, что незрелый головной мозг чувствителен к колебаниям кровяного давления из-за ограниченных возможностей ауторегуляции мозгового кровообращения (МК) (Lou, 1988). Нарушенная ауторегуляция превращает кровообращение в «пассивное» по отношению к давлению и, соответственно, не имеющее защиты от значительных колебаний и изменений давления. Повышение системного давления, вероятно, может спровоцировать разрыв капилляров (Perlman et al., 1983, van Bel et al., 1987, Miall-Allen et al., 1989). Вероятность особенно велика, если период гипотензии и ишемии с повреждением сосудов герминативного матрикса предшествует пику гипертензии. Колебания АД могут усиливаться при гиповолемии (Pryds, 1991).

Некоторые исследования показали, что артериальная гипотензия предшествует развитию КГМ-ВЖК (Miall-Allen et al., 1989, Watkins et al., 1989), с кровоизлиянием, возникающим в период реперфузии. Osborn et al. (2003) описали низкий кровоток в верхней полой вене, определенный во время первых несколько часов жизни, до развития ВЖК. Perlman et al. (1983) и Miall-Allen et al. (1989) подчеркивали важность колебаний мозгового кровотока, оцененных по скорости кровотока в перикаллезной ветви передней мозговой артерии. Как было отмечено, мышечный паралич стабилизирует характер изменчивого кровотока и сопровождается уменьшением КГМ-ВЖК (Perlman et al., 1985). Пневмоторакс, как осложнение искусственной вентиляции, связан как с чрезмерным ускорением кровотока (с возвращением к норме при разрешении пневмоторакса), так и с КГМ-ВЖК (Hill et al., 1982b, Kuban и Volpe, 1993). Исключить внезапные колебания артериального давления поможет контроль дыхания, не доводя до ситуации «борьбы» новорожденного с аппаратом ИВЛ, и эффективное использование непрерывного положительного давления в дыхательных путях.

Другим важным этиологическим фактором является асфиксия, т.е. гипоксия с гиперкапнией. Она усугубляет циркуляторные расстройства в связи с повышением давления крови и нарушением ауторегуляции. Низкая оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни и низкое значение pH в пуповинной артериальной крови связано с последующим развитием КГМ-ВЖК (Perlman et al., 1996).

Кровоизлияние в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в основном возникает в первые три дня после рождения и редко отмечается после первой недели жизни, в отличие от перивентрикулярной лейкомаляции (McDonald et al, 1984, Funato et al., 1992). В редких случаях могут встречаться в пренатальном периоде (de Vries et al., 1998).

- Также рекомендуем "Клиника кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2018