Профилактика кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного
Снижение частоты кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) во многих центрах трудно отнести к какому-то одному фактору. Назначение кортикостероидов в антенатальном периоде, по мнению многих исследователей, является наиболее важным фактором профилактики развития КГМ-ВЖК (Shankaran et al., 1996, Crowley, 2000). Их действие может быть связано с непосредственным эффектом созревания на ткань мозга, но также могут быть задействованы и другие факторы, такие как уменьшение тяжести заболевания легких и снижение потребности в инотропных препаратах.
Не рекомендуется повторное назначение курса стероидной антенатальной терапии, поскольку в экспериментах на животных выявлено отрицательное действие на рост мозга, в том числе и у новорожденных (Modi et al., 2001, Kanagawa et al., 2006). Рекомендуется заменить дексаметазон бетаметазоном, так как первый был связан с повышенной заболеваемостью перивентрикулярной лейкомаляцией (Baud et al., 1999).
Все чаще при болезни гиалиновых мембран применяют не ИВЛ, а систему назального положительного давления в дыхательных путях. Сурфактант иногда дается по так называемой InSurE процедуре, когда ребенок интубируется, эндотрахеально вводится сурфактант и затем экстурбируется. Если не используется ИВЛ, то снижается необходимость проведения многих манипуляций и процедур, вызывавших колебания мозгового кровотока, к примеру, эндотрахеальной санации. При ИВЛ основное внимание уделялось «борьбе» ребенка с вентилятором (Shawet al., 1993).
Постулировался повышенный риск возникновения КГМ-ВЖК при использовании высокочастотной вентиляции, но в недавнем систематическом обзоре значимых подтверждений не найдено (Henderson-Smart et al., 2003).
Фармакологическое вмешательство целесообразно, особенно профилактическое применение индометацина, непосредственно после рождения. Данные мета-анализа 19 исследований и 2872 случаев показали значительное снижение частоты кровоизлияний III и IV степени, с суммарным коэффициентом риска (КР) 0,66 и 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,53-0,82 (Fowlie и Davis 2002). Дети из оригинальной когорты, обследованные Ment et al. (1994а, b), прошли повторное обследование в возрасте восьми лет, и долгосрочного результата от индометацина замечено не было (Vohr et al., 2003).
Интересен факт, что при назначении (методом случайного выбора) солевых растворов недоношенным мальчикам отмечена тенденция снижения результатов модифицированного словарного теста в картинках Пибоди (Peabody Picture Vocabulary Test-Revised scores), по сравнению с другими группами недоношенных детей. При использовании функционального МРТ для оценки долгосрочного влияния раннего приема индометацина на развитие речи, был обнаружен значительный эффект с гендерной вариацией в следующих областях: в нижней левой теменной дольке, левой нижней лобной извилине (зона Брока), и правой дорсолатеральной префронтальной коре (Ment et al., 2006).
В другом крупном исследовании (Schmidt et al., 2001) также не удалось подтвердить улучшение выживаемости без дефицита чувствительности в возрасте 18 месяцев, несмотря на снижение заболеваемости тяжелыми КГМ-ВЖК.
Фенобарбитал стал первым лекарственным средством, использованным в постнатальном периоде для предупреждения развития кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК). Первые исследования внушали надежду, но мета-анализ девяти исследований не выявил снижение заболеваемости или тяжести КГМ-ВЖК (КР 1,04; 95% ДИ 0,66-1,24) (Whitelaw и Odd, 2007).
Считается, что другие препараты, такие как этамзилат и витамин Е оказывают стабилизирующее действие на хрупкие сосуды в герминативном матриксе Весьма перспективным считался этамзилат, но многоцентровые исследования не выявили защитного эффекта (Fish et al., 1990, ЕС Ethamsylate Trial Group 1994). Данные в отношении витамина Е довольно противоречивы.
Проведены тщательные исследования по применению сульфата магния в пренатальном периоде, но результаты неоднозначны (Weintraub et al., 2001, Mittendorf et al., 2002). В двух недавних крупных рандомизированных многоцентровых исследовательских работах не было обнаружено снижения показателей заболеваемости как незначительными, так и серьезными формами КГМ-ВЖК (Crowther et al., 2003, Rouse et al., 2008), хотя долговременное наблюдение показало улучшение общей моторной функции, но без существенного уменьшения числа случаев церебрального паралича.
Недоношенный новорожденный, гестационный возраст 29 недель.
Ультразвуковое исследование черепа, коронарная проекция во время первой недели (слева) и в срок зрелого возраста (справа):
внутрижелудочковое кровоизлияние сопровождающееся паренхиматозным кровоизлиянием (венозный инфаркт), которое разрешилось и привело к образованию кист, оставшихся отделенными от бокового желудочка.
Гемиплегия у ребенка отсутствовала.
Кровоизлияние в герминативный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние (КГМ-ВЖК) у доношенных новорожденных детей. Развитие КГМ-ВЖК у детей, рожденных в срок, не характерно. Существуют некоторые разногласия в отношении этиологии (Pagano et al, 1990). Высказано мнение, что эти кровоизлияния возникают в сосудистом сплетении (Lacey и Terplan, 1982). Не так давно, у детей с сочетанием одностороннего кровоизлияния в области таламуса и истинного венозного застойного инфаркта, в качестве основной проблемы стал рассматриваться синус-тромбоз (Roland et al, 1990, Wu et al., 2003).
Wu et al. обследовали 29 доношенных новорожденных с ВЖК. У двадцати шести из них имелся синус-тромбоз. У четырех из пяти детей, страдающих кровоизлиянием в таламусе, по сравнению с 5 из 21 без сопутствующих таламических геморрагий, был обнаружен синус-тромбоз (р=0,03). Предрасполагающими факторами могут быть сепсис, порок сердца синего типа и коагулопатия.
Выполнение при МРТ высокоэнергетической доплеррографии через задний родничок и особенно МР-венографии может помочь прояснить происхождение ВЖК. До сих пор нет единого мнения о роли фибринолитической терапии у новорожденных детей с синус-тромбозом, что делает обоснованным многоцентровое исследование, намеченное для проведения в ближайшем будущем (Kuhle et al., 2006).
Особенности и течение ВЖК у доношенных новорожденных — так же как гидроцефалия и другие осложнения — схожи с таковыми у недоношенных детей.
