МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Шейный остеохондроз
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Клиника кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного

Кровоизлияние в герминативный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние (КГМ-ВЖК), как было отмечено, имеет более раннее начало у недоношенных детей с массой тела при рождении <1000 г, чем у детей с большей массой. Perlman и Volpe (1986) обнаружили, что проявление заболевания у таких детей начинается через 10±8 часов, а у детей с большей массой тела - на 2-3 сутки. Клинические симптомы не слишком характерны, и диагноз чаще всего устанавливается при рутинном ультразвуковом исследовании черепа. По результатам ультразвука точность диагноза составляет 92% в случаях ВЖК и 85% случаев кровоизлияний, ограниченных зоной герминативного матрикса (Szymonowicz et al., 1984). КТ и люмбальная пункция более не рекомендуются при диагностике. Электроэнцефалография не особенно помогает в диагностике, хотя изменение фоновой картины может предшествовать развитию кровоизлияния (Connell et al., 1988).

Наличие положительных роландических острых волн имеет четкую корреляцию с наличием КГМ-ВЖК (Clancy и Tharp, 1984), но еще лучше коррелирует с повреждениями белого вещества, таких как перивентрикулярная лейкомаляция и, таким образом, неспецифично (Marret et al., 1986, 1992).

Для определения прогноза также может быть полезна оценка количества «вспышек» за один час при длительной амплитудно-интегрированной ЭЭГ (Hellstrom-Westas et al., 2001).

У недоношенных детей при отсутствии паралича и при выраженной седации при ИВЛ можно выявить три клинических синдрома (Volpe, 2001). Первый синдром известен как катастрафическое ухудшение, проявляющееся внезапным ухудшением клинического состояния, например в виде повышения потребности в кислороде или вспомогательной вентиляции, падения АД крови и/или ацидоза. Родничок может быть напряженным или даже выбухать, могут отмечаться судороги. Одна ко чаще обнаруживают снижение гематокрита без явного изменения состояния. Более характерный скачкообразный синдром с постепенным началом проявляется изменением спонтанных общих движений. Третье, самое распространенное проявление — асимптоматическое: в 25-50% случаев с КГМ-ВЖК клинические проявления отсутствуют.

УЗИ при внутрижелудочковом кровоизлиянии у ребенка
Недоношенный новорожденный, гестационный возраст 29 недель.
Ультразвуковое исследование черепа, коронарная проекция во время первой недели (слева) и в срок зрелого возраста (справа):
внутрижелудочковое кровоизлияние сопровождающееся паренхиматозным кровоизлиянием (венозный инфаркт), которое разрешилось и привело к образованию кист, оставшихся отделенными от бокового желудочка.
Гемиплегия у ребенка отсутствовала.

При тщательной оценке симптомов, свидетельствующих о неврологическом ухудшении, таких как слежение за объектом, недостаточный подколенный угол, а затем и позднее развитие блуждающего движения глаз, снижение тонуса и гиподинамия была отмечена корреляция с КГМ-ВЖК (Dubowitzet al., 1981).

Течение и последствия. Начальные симптомы кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у 40% новорожденных проявляются в течение пяти часов после рождения (Paneth et al., 1993), и у 90% пациентов могут быть выявлены в течение четырех дней (Volpe, 2008). Однако максимальной степени кровоизлияние может достигнуть только на 3-5 сутки.

Возможно быстрое развитие летального исхода, особенно при крупном кровоизлиянии, сопровождающим паренхиматозные геморрагические инфаркты. Такие тяжелые кровоизлияния в настоящее время встречаются редко; смертность среди 214 недоношенных детей с массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и/или паренхиматозными геморрагическими инфарктами составила в нашем центре 33% (Brouwer et al., 2008).

Постгеморрагическая дилатация желудочков (ПГДЖ) может развиться вскоре после больших ВЖК в результате обтурации крупными тромбами, но более характерно развитие в следующие 10-20 дней. Наличие выраженных ВЖК служит показанием для последующего контроля с помощью УЗИ, поскольку хорошо известно, что при больших кровоизлияниях риск развития ПГДЖ выше. При отсутствии УЗИ-контроля можно упустить значительную вентрикулодилатацию, развивающуюся без симптомов или быстрого увеличения окружности головы, так как у сильно недоношенных новорожденных имеется большое экстрацеребральное пространство. При появлении признаков расширения желудочков исходный размер определяют с помощью УЗИ. Наиболее адаптированной измерительной системой считается вариант Levene и Starte (1981). «Вентрикулярный индекс» является расстоянием между срединной линией и боковой границей желудочка, измеряемым на коронарном срезе на уровне третьего желудочка. Целесообразным дополнением может быть измерение глубины переднего рога только в передней части таламического уровня: высота более 3 мм рассматривается в качестве определения вентрикуломегалии и более 6 мм говорит о ПГДЖ (Davies et al., 2000).

Заболеваемость ПГДЖ находится на уровне менее 10% после небольших кровоизлияний и достигает 15-25% вследствие умеренных кровоизлияний, но в результате массивных поражений развивается в 65-100% случаев (Hill и Volpe, 1981b). Из 87 новорожденных, обследованных Hill и Volpe (1981а), у 20 была отмечена быстро прогрессирующая вентрикулярная дилатация с признаками повышенного внутричерепного давления, у 47 детей расширения желудочков не было выявлено, и 20 имели прогрессирующую гидроцефалию без явлений повышенного давления в полости черепа. У 9 из этих новорожденных гидроцефалия стабилизировалась с или без уменьшения вентрикуломегалии. В остальных 11 случаях после стабильного периода продолжительностью от двух недель до трех месяцев развилась прогрессирующая дилатация, и, в конечном счете, потребовалось вентрикуло-перитонеальное шунтирование. В недавнем исследовании Murphy et al. (2002) всего 248 недоношенных с очень низкой массой тела при рождении имели КГМ-ВЖК в четверти случаев с развитием ПГДЖ. Спонтанная остановка была отмечена в 38%. Из оставшихся 62% в 48% случаев проводилась консервативная терапия, тогда как 34% потребовалось хирургическое вмешательство, а 18% не выжили.

Классификация внутрижелудочкового кровоизлияния у ребенка

Повышение давления ЦСЖ может проявляться клиническими симптомами. Среди них выделяют глазодвигательные нарушения, судороги, плохая усваиваемость пищи и апноэ. При длительном процессе вызываемое давлением разрушение нервной ткани может привести к двигательным нарушениям и неспособности к обучению (умственной отсталости). Кратковременное неблагоприятное воздействие на нервную систему подтверждено с помощью соматосенсорных и зрительных вызванных потенциалов, допплерографии для оценки скорости мозгового кровотока и ближней инфракрасной спектроскопии (Soul et al., 2004). Результаты исследований показали выраженный эффект при эвакуации ликвора на церебральное кровообращение, независимо от давления при проколе и количества удаленной жидкости. С помощью современного трехмерного объемного МРТ были изучены последствия эвакуации ЦСЖ для ткани мозга и выявлено увеличение объема как серого коркового, так и миелинизированного белого вещества (Hunt et al., 2003). Было отмечено повышение уровня гипоксантина в ликворе и растворимого Fas у детей с ПГДЖ и особенно у новорожденных с сопутствующей перивентрикулярной лейкомаляцией (Felderhoff-Mueser et al., 2003).

Несмотря на все эти данные, не существует прямых доказательств, что ранний дренаж ЦСЖ изменяет естественный ход развития или исход ПГДЖ. В крупном ретроспективном многоцентровом исследовании в Нидерландах 95 новорожденных с массивными ВЖК (III степень) сравнивались с ранним (начало лечения до превышения 97 процентиля более чем на 4 мм, что обычно обозначают как достижение линии Р97 + 4 мм) и поздним вмешательством (лечение начинали после пересечения линии Р97 + 4 мм) (de Vries et al, 2002). В группе с ранним вмешательством было отмечено существенное снижение показаний для установки шунта.

Отмечена тенденция улучшения развития нервной системы, однако показатели не имеют статистической значимости. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании детей распределили по группам раннего и позднего установления резервуара. Первоначальные данные исследования фибринолитической терапии при дренажном вмешательстве (Drainage Intervention Fbrinolytic Therapy — DRIFT) показали уменьшение необходимости шунтирования, 22% в сравнении с 60% при вентрикуломегалии и многоцентровом исследовании ацетазоламида (Whitelawet al., 2003), но это снижение не было подтверждено в последующем рандомизированном контролируемом исследовании, прекращенном из-за большого количества вторичных ВЖК в группе с DRIFT (Whitelaw et al., 2007). Существенных различий между 34 детьми с назначением DRIFT и 36 новорожденными, которых лечили с помощью отведения цереброспинальной жидкости в резервуар, выявлено не было. В настоящее время нами начато проспективное рандомизированное исследование раннего или позднего установления подкожного резервуара.

Развитие осложнений в развитии нервной системы зависит в основном от объема исходного кровоизлияния и вовлечения перивентрикулярного белого вещества. По данным прежних исследований, 50-75% новорожденных со значительными кровоизлияниями (Papile et al., 1983) в сравнении с 16% с небольшими кровоизлияниями (Catto-Smith et al., 1985), имели неблагоприятный исход. Однако некоторые исследователи (Weisglas-Kuperus et al., 1987, Fazzi et al., 1992, Vohr et al., 1992, van de Bor et al., 2004) показали, что даже новорожденные с небольшими КГМ-ВЖК имели повышенный риск инвалидности по сравнению с теми, у кого не было кровоизлияний. Vasileiadis et al. (2004) указывали на уменьшение объема коркового вещества на 16% у 23 недоношенных детей в возрасте доношенного ребенка с неосложненным ВЖК. Krishnamoorthy et al. (1990) в крупном проспективном исследовании подтвердили связь КГМ-ВЖК с последствиями для развития нервной системы. Они подчеркнули важность выявления ранней вентрикуломегалии как предвестника двигательных нарушений.

Однако возможна связь вентрикуломегалии с повреждением белого вещества, что может быть более важным для исхода, чем кровоизлияние, ограниченное полостью бокового желудочка (Kuban et al., 1999). Недавно Persson et al. (2005, 2006) сообщили об исходе инфантильной гидроцефалии у недоношенных новорожденных с гестацитарным возрастом менее 33 недель, указав, что заболеваемость снизилась до 6 на 1000 живорожденных, но при этом у 88% детей в последующем развивался церебральный паралич. Исход у детей, имеющих паренхиматозные кровоизлияния, в большей степени зависит от объема, и особенно от локализации повреждения. В серии работ, посвященных исходам при значительных паренхиматозных кровоизлияниях, приводятся высокие показатели летальности, в частности, 59% в одном из исследований (Guzzetta et al., 1986); среди выживших 86% страдали гемиплегией или спастической тетраплегией. По нашему опыту, одиночные крупные порэнцефалические кисты в настоящее время встречаются редко.

Сейчас чаще обнаруживают небольшие паренхиматозные кровоизлияния, лишь частично сообщающиеся с полостью боковых желудочков; исход при этом более благоприятный. Из 45 случаев односторонних паренхиматозных повреждений диаметром более 1 см у 17 детей за период наблюдения двигательных расстройств отмечено не было (de Vries et al., 2001). На сегодняшний день выделяют ранние MPT-признаки развития гемиплегии при проведении МРТ на 40-42 неделе постконцептуального возраста (Cowan и de Vries, 2005). К доношенному сроку в заднем бедре внутренней капсулы должна присутствовать миелинизация; при асимметрии или отсутствии миелинизации в этой области к положенному сроку, развивается гемиплегия (de Vries et al., 1999). Для визуализации трактов даже на более ранних стадиях может использоваться диффузионно-тензорный режим визуализации при MPT (Counsell et al., 2007).

- Также рекомендуем "Профилактика кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2018

Оглавление темы "Неврология новорожденных.":
  1. Внутричерепное кровоизлияние у новорожденного - диагностика, лечение
  2. Кровоизлияния в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у новорожденного - классификация, причины
  3. Клиника кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного
  4. Профилактика кровоизлияния в герминативный матрикс и внутрижелудочкового кровоизлияния (КГМ-ВЖК) у новорожденного
  5. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) у новорожденного - классификация, причины
  6. Клиника и профилактика перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) у новорожденного
  7. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденного (ГИЭ, неонатальная энцефалопатия) - причины, патогенез
  8. Нейропатология при гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного (ГИЭ, неонатальной энцефалопатии)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: