МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Тромбоз синусов и мозговых вен у ребенка

Встречаемость венозного тромбоза была оценена на уровне 0,67 на 100000 детей в год (deVeber et al., 2001) и вполне может быть выше, потому что благодаря усовершенствованию методов визуализации все чаще удается поставить диагноз с пониманием угрозы для жизни данного состояния с возможными продолжительными неврологическими нарушениями, но при этом существуют и возможности эффективного лечения (Chan et al., 2003; Heller et al., 2003).

Причины синовенозного тромбоза у детей отличаются от причин у взрослых и у новорожденных детей от детей старшего возраста. Среди новорожденных, которые составили 69 из 160 случаев, обследованных deVeber et al. (2001), острые системные заболевания, включая дегидратацию, были наиболее распространенными этиологическими факторами, присутствовавшими в 84%. Патологическое протромбиновые показатели также обнаруживались чаще, чем у более старших пациентов.

У старших детей доминирующими причинами были инфекции, особенно уха и околоносовых пазух и хронические состояния, такие как рак и гематологические заболевания. Постоянный центральный венозный катетер также является частой причиной синовенозного тромбоза (Gebara et al., 1995, Chan et al., 2003). Инфекции остаются основным фактором, даже в недавних случаях (Sebire et al., 2005). Септический тромбоз может осложнить средний отит и мастоидит, инфекции околоносовых пазух и лицевые инфекции. Хотя их частота снизилась, инфекции до сих пор отвечают за 4 из 15 случаев тромбоза у старших детей в одном из исследований (Barron et al., 1992), и они остаются главной причиной венозного тромбоза. Мастоидит в качестве причины был диагностирован у 20 из 42 пациентов Sebire et al. и другие инфекции у 10 из них.

Асептический или первичный тромбоз является распространенным осложнением врожденного порока сердца синего типа, при котором он развивается преимущественно у пациентов старше 2-3 лет с гематокритом более 70% и с дегидратацией. Возможны проблемы с дифференциальной диагностикой инсульта артериального происхождения. Содействующими факторами могут быть такие изменения гемодинамики как дегидратация, шок или сердечная недостаточность, диабетический кетоацидоз и хронические истощающие состояния.

Гематологическая патология, такая как лейкемия или тромбоцитоз (Haan et al., 1988) или гиперкоагуляция в результате применения некоторых лекарств, особенно 4-L-аспаргиназы (Barron et al., 1992) или в связи с заболеваниями, такими как нефротический синдром, являются важными причинами у старших детей. Причиной может быть красная волчанка (Uziel et al., 1995), рассматривается участие антифосфолипидных антител (Gobel, 1994). Встречаются идиопатические случаи (Konishi et al., 1987).

Оральные контрацептивы, которые все чаще применяют девушки подросткового возраста, могут быть фактором в некоторых из этих случаев, но не было обнаружено связи с повышенным риском при использовании небольших доз эстрогенов. Беременность, как известно, предрасполагает к венозному тромбозу.

У новорожденных детей перинатальные осложнения и сепсис играют существенную роль (Barron et al., 1992), но многие случаи, вероятно, идиопатические (Shevell et al., 1989; Rivkin et al., 1992). Протромботические факторы присутствуют от 30% до 75% случаев. Они чаще имеются у новорожденных, чем у детей более старшего возраста.

Причины тромбоза синусов и вен мозга у детей

Клиническая картина венозного тромбоза разнообразна и неспецифична. У большинства пациентов, особенно у новорожденных, он развивается остро с судорогами. У старших детей головная боль, расстройства сознания, зрительные нарушения, включая отек сосочка зрительного нерва и очаговые симптомы, такие как судороги, гемипарез, гемианопия или афазия дают основания заподозрить диагноз, когда они осложняют течение фебрильной лихорадки или других предрасполагающих состояний.

Некоторые случаи, особенно изолированный синус-тромбоз, проявляются изолированной внутричерепной гипертензией, так называемой pseudotumour cerebri, тогда как тромбоз корковых вен, который вызывает развитие геморрагических инфарктов, обычно проявляется судорогами и очаговыми симптомами. Драматическая картина септического тромбоза с тяжелыми и высокими скачками температуры в настоящее время встречается редко.

Когда процесс затрагивает кавернозные синусы, он может сопровождаться проптозом, офтальмоплегией и отеком сосочка зрительного нерва с высоким ВЧД (Soga et al., 2001). Тромбоз глубоких мозговых вен и сагиттального синуса может вызвать глубокие расстройства сознания, дистонию и опистотонус, судороги и зрительные симптомы, как результат инфаркта таламуса и глубоких структур серого и белого вещества.

У младенцев, особенно новорожденных, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки или мозговых вен манифестирует главным образом в виде припадков и/или заторможенности (Rivkin et al., 1992). Судороги присутствовали в 3 из 7 случаев, исследованных Rivkin et al. и в 15 из 17 случаев, о которых сообщал Shevell et al. (1989). Характерна слабая выраженность симптомов и диагноз часто пропускается. ЦСЖ часто ксантохромная или геморрагическая.

Ангиография хорошо демонстрирует облитерацию или дефекты заполнения в синусах (McArdle et al., 1987), но в настоящее время в большинстве случаев заменена КТ и МРТ. КТ может указать области низкой плотности и патологическую видимость синусов на сканировании без усиления (Brant-Zawadzki et al., 1982; dAvella et al., 1984). Пустой дельта-сигнал представляет собой дефект заполнения в задней части сагиттального синуса на сканировании с контрастным усилением. Хотя это может имитировать раннее разделение сагиттального синуса, он является достаточно надежным признаком (Virapongse et al., 1987). МРТ является более точным методом, который может продемонстрировать отсутствие потока в главных синусах и может показать спонтанное затемнение пораженных синусов или мозговых вен. МРА является методом выбора.

Локализация тромбоза была поверхностной в 86% и глубокой в 38% из 160 случаев, исследованных deVeber et al. (2001). Результаты исследования МРТ проходят три последовательные стадии: отсутствие кровотока с низким сигналом на Т2-взвешенных последовательностях в первые 1-5 дней, затем возрастание Т1 и Т2-сигналов от синусов на 6-15 день, постепенное возвращение к норме в течение 3-4 месяцев; может развиваться реканализация (Grossman et al., 1993; Isensee et al., 1994; Perkin, 1995). Тромбоз кортикальных вен в глубокой системе определить довольно сложно, может потребоваться субтракционная рентгеноконтрастная ангиография (Sebire et al., 2005).

Установление диагноза значительно упрощается с помощью современных нейровизуализационных методов. Инфаркты обнаруживаются приблизительно в половине случаев, они могут быть геморрагическими и поэтому видны на Т1-взвешенных последовательностях, и множественные геморрагические области могут присутствовать в глубоких отделах белого вещества с обеих сторон . Негеморрагические инфаркты выглядят как участки низкого Т1 и высокого Т2-сигнала. Визуализация может указать на дефекты заполнения в синусах.

Неустойчивое течение заболевания не является необычным. Развитие зависит от степени и локализации паренхиматозных повреждений, которые часто имеют геморрагический характер (Konishi et al., 1987). Когда вовлечение паренхимы отсутствует или незначительно, исход в основном благоприятный. Это наблюдалось у новорожденных, обследованных Shevell et al. (1989) и Rivkin et al. (1992), но Barron et al. (1992) обнаружили последствия только в неонатальном периоде. Даже обширные повреждения, вовлекающие бассейн глубоких мозговых вен могут регрессировать без последствий (Forsting et al., 1989), хотя такие случаи обычно тяжелые, иногда со смертельным исходом. Уровень смертности составил 8% в работах deVeber et al. (2001) и 5/42 в исследовании Sebire et al. (2005).

Неврологические осложнения и когнитивные нарушения сохранялись примерно в 1/4-1/3 случаев. Хроническая идиопатическая внутричерепная гипертензия не является редкостью. Она была выявлена у 12 из 37 выживших в поздних исследованиях и регулярно сопровождалась поздними познавательными проблемами, иногда эпилепсией и зрительными или неврологическими осложнениями. Предикторы неблагоприятного неврологического исхода включали судороги и наличие инфарктов.

Лечение тромбоза синусов и мозговых вен до сих пор обсуждается. Лечение гепарином рекомендовано в недавних исследованиях. Оно было назначено 22 из 42 новорожденных и детей в исследовании deVeber и 25 из 42 в работе Sebire. Ни в одном из случаев лечение не усугубило состояние или не увеличило размеры инфаркта, даже при его геморрагическом характере. Данные сравнительных исследований отсутствуют, но клиническое впечатление благоприятное (deVeber et al., 2001), и такая терапия применяется все чаще. Дополнительно показано противосудорожное лечение, и важен контроль внутричерепного давления.

В отдельных случаях может понадобиться люмбоперитонеальное шунтирование при стойкой внутричерепной гипертензии. Иногда используется тромболитическая терапия урокиназой или стрептокиназой (Isensee et al, 1994; Perkin, 1995). Прямой тромболизис путем введения лекарств в сагиттальный синус применялся у новорожденных детей (Higashida et al., 1989). Общее лечение включает антибиотики при септических случаях, контролирование судорог и уменьшение высокого ВЧД с помощью дексаметазона.

Тромбоз верхней полой вены или обеих яремных вен, индуцированный введением катетера, может привести к внутричерепной гипертензии или гидроцефалии, которая обычно стабилизируется спонтанно.

Тромбоз сагиттального синуса у ребенка
Идиопатический тромбоз сагиттального синуса у 13-летнего мальчика.
Ангиограмма (слева): отсутствие контрастирования сагиттального синуса.
Обратите внимание на застой контраста в венах поверхности полушарий.
КТ (справа): гиподенсная область и кровоизлияние в верхней части обоих полушарий.

- Также рекомендуем "Неврологические осложнения высокого артериального давления у ребенка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.