Перинатальный инсульт может возникать в результате ишемии артериального происхождения или в связи с венозным тромбозом. Они будут изучены ниже.
а) Ишемический артериальный инсульт. Ишемический артериальный инсульт все чаще описывается в последние годы (Lee et al., 2005b; Schulzke et al., 2005; Steinlin et al., 2005). Причины, проявление и исходы перинатального инсульта отличаются от таковых у старших детей. Факторы риска достоверно неизвестны. Мальчики страдают чаще, чем девочки (Golomb et al., 2004).
Протромбиновые факторы часто присутствуют, но редко в качестве единственной находки (Chalmers, 2005; Steinlin et al., 2005). Значение перинатальных проблем и факторов, относящихся к беременности, оценивается по-разному (Steinlin et al., 2005). Lee et al. (2005a) сравнили 40 новорожденных детей с инсультами, диагностированными на основании данных МРТ, со 120 произвольно выбранными контрольными случаями.
Большинство детей с заболеванием родились в срок, и отмечалось умеренное преобладание первородящих матерей, аномалий фетальной сердечной частоты, увеличение продолжительности второго периода родов и экстренных кесаревых сечений. Независимые факторы риска, значимые при инсульте, включают бесплодие в анамнезе, преэклампсию, преждевременное излитие околоплодных вод и хориоамнионит. Инсульт, однако, может возникать и при нормальном пре- и перинатальном анамнезе.
В большинстве случаев поражается средняя мозговая артерия. Вовлечение задней мозговой артерии было отмечено только в 3 из 47 случаев (Cowan et al., 2005), а передняя мозговая артерия только в одном случае.
Клинические симптомы в большинстве случаев возникают в течение первых нескольких дней жизни, обычно на протяжении 48 часов. Фактически, фетальный инсульт был продемонстрирован в немногих случаях (Ozduman et al., 2004; Verdu et al., 2005). Клиническая картина у большинства новорожденных отмечается судорогами, которые обычно очаговые и возникают повторно в том же месте.
Они присутствовали у 19 из 23 новорожденных с артериальным ишемическим инсультом в исследовании Steinlin et al. (2005), в котором только у 30 из 80 детей имелись нарушения мышечного тонуса. Двигательный дефицит не всегда очевиден на этом этапе, и гемиплегия часто становится явной только после нескольких месяцев; у некоторых новорожденных протекает бессимптомно.
Диагноз устанавливается на основании методов визуализации. Ультрасонография, которую легко выполнить в детской комнате, может показать патологию в большинстве случаев. В работе Cowan et al. (2005) их наличие было обнаружено при 29 ранних и 37 поздних исследованиях. Однако небольшие повреждения могут быть пропущены.
МРТ является методом выбора, и может быть полезной водно-диффузионная МРТ. Применяя этот метод исследования, De Vries et al. (2005) могли предсказать функциональный исход в зависимости от топографии и количества нарушений. Вовлечение задней ножки внутренней капсулы указывает на вероятность гемипареза. Boardman et al. (2005) выявили, что участки патологического сигнала могут распространяться на белое вещество в пределах внутренней капсулы, ножки мозга или двигательную кору.
При поражении всех трех участков позднее проявляется гемиплегия, что не происходит при поражении только одного или двух участков. Поражение базальных ганглиев не приводило к развитию дистонии. Гемипарез обычно присутствовал в слабой или средней степени и вообще отсутствовал у значительной доли (56%) пациентов. Однако в крупной работе Lee et al. (2005b) только у 7 из 46 пациентов был нормальный исход. Спастический корковый паралич был отмечен у 23 детей после двухмесячного возраста, эпилепсия—у 15, задержка в речевом развитии — у 10 и патология поведения — у 9.
Предикторами последствий послужили большие размеры инфарктов, вовлечение как корковых участков, так и базальных ганглиев и отсроченные клинические проявления без симптомов в неонатальном периоде. Более того, Golomb et al. (2007) обнаружили, что 55 из 111 пациентов имели сопутствующую патологию, особенно эпилепсию и задержку умственного развития. Это отличается от исследования De Vries et al., в котором более чем у половины детей было нормальное развитие.
б) Инсульты венозного происхождения. Часто встречаются в неонатальном периоде (deVeber et al., 2001) и обсуждаются ниже совместно с венозной окклюзией в позднем детском и подростковом возрасте.
