Тест с ингибиторами холинэстеразы у детей с миастенией Гравис - Gravis. Блокаторы холинэстеразы
Рекомендации по применению ингибиторов холинэстеразы с целью проведения диагностического теста для выявления миастении gravis у пациентов грудного и детского возраста.
Для детей от 2 лет и старше:
1. У ребенка должна выявляться специфическая патологическая утомляемость определенных мышечных групп, поддающаяся измерению, например: птоз век, дисфагия, неспособность удерживать голову в связи со слабостью мышц шеи. Неспецифическая генерализованная слабость без признаков поражения двигательных черепных нервов не является диагностическим критерием.
2. Внутривенно вводить препарат следует только в том случае, если созданы условия для введения лекарственных препаратов, в случае необходимости — при появлении побочных реакций.
3. Рекомендуется ЭКГ-мониторинг во время проведения теста.
4. Необходимо заранее приготовить шприц с атропина сульфатом (в дозе из расчета 0,01 мг/кг) для быстрого внутривенного введения в случае необходимости во время проведения теста с эдрофонием для блокады острых мускариновых эффектов ингибиторов холинэстеразы (главным образом, спазматическая боль в животе и/или внезапная диарея в результате усиления перистальтики, профузная бронхотрахеальная секреция, которая может вызвать обструкцию дыхательных путей или, в редких случаях, нарушение ритма сердца). Некоторые врачи вводят атропин всем пациентам перед введением эдрофония, однако это не рекомендуется, за исключением указаний на неблагоприятные реакции при введении эдрофония в анамнезе.
Следует помнить, что атропин может вызвать расширение зрачков, сохраняющееся до 14 дней после однократного введения, а зрачковые эффекты гоматропина могут сохраняться 4-7 дней.
5. Хлорид эдрофония (тензилон) вводят внутривенно. Первоначально вводят пробную дозу 0,04 мг/кг для выявления пациентов с аллергическими реакциями или чрезмерной чувствительностью к мускариновым побочным эффектам эдрофония. Если пробная доза переносится хорошо, вводится диагностическая доза эдрофония 0,1-0,2 мг/кг (максимальная однократная доза составляет 10 мг, независимо от массы тела пациента; у детей с массой тела менее 30 кг максимальная доза составляет 2 мг; обычная доза для ребенка 3-5 лет — 5 мг).
В той же дозе препарат можно вводить внутримышечно или подкожно. Однако эти пути введения не рекомендуются, в этих случаях результат теста менее точный и более вариабельный в связи с непредсказуемой абсорбцией — тест может быть сомнительным или ложноотрицательным.
6. Эффекты от введения эдрофония следует оценивать через 10 с, их исчезновение отмечается в течение 120 с; оценивается выраженность мышечной слабости (например, расстояние между нижним и верхним веком перед и после введения препарата, степень наружной офтальмоплегии, способность глотать и пить воду маленькими глотками).
7. Применение ингибиторов холинэстеразы Длительного действия, таких как пиридостигмин (местинон), в целом менее целесообразно для быстрой оценки миастенической слабости. Проведение теста с простигмином возможно (как указано далее), однако его диагностическая ценность ниже по сравнению с тестом с эдрофонием.
Для детей до 2 лет:
1. У ребенка должна определяться специфическая патологическая утомляемость мышц, поддающаяся измерению, например птоз век, дисфагия, неспособность удерживать голову в связи со слабостью мышц шеи; неспецифическую генерализованную слабость без признаков поражения двигательных черепных нервов труднее оценить, однако в некоторых случаях она также может служить критерием оценки.
2. Необходимо создать условия для быстрой внутривенной инфузии лекарственных препаратов в случае появления побочных реакций при проведении теста.
3. Рекомендуется ЭКГ-мониторинг во время проведения теста.
4. Предварительное введение атропина с целью блокады мускариновых эффектов в процессе проведения теста не рекомендуется, однако следует заранее приготовить шприц с атропином и в случае необходимости ввести атропин в дозе 0,1 мг/кг.
5. Эдрофоний не рекомендуется для применения у детей младшего возраста; его действие слишком короткое, чтобы объективно оценивать эффект теста. Кроме того, у детей младшего возраста, особенно новорожденных, повышена частота острой сердечной аритмии на фоне введения эдрофония.
6. Простигмина метилсульфат (неостигмин) вводится внутримышечно в дозе 0,04 мг/кг; если результат теста отрицательный или сомнительный, препарат можно ввести повторно в дозе 0,04 мг/кг через 4 ч после введения первой дозы (в типичных случаях доза составляет 0,5-1,5 мг). Максимальный эффект развивается через 20-40 мин после введения препарата. Внутривенное введение простигмина не рекомендуется, так как существует риск нарушения ритма сердца.
7. Применение ингибиторов холинэстеразы длительного действия для перорального введения, таких как пиридостигмин (местинон), в целом менее целесообразно для быстрой оценки миастенической слабости, так как начало и продолжительность действия препарата менее предсказуемы.
Где следует проводить тест? Диагностический тест можно провести в отделении интенсивной терапии, в больничной палате и, в некоторых случаях, в амбулаторных условиях. Важное значение имеет подготовка для быстрого купирования потенциально возможных осложнений при проведении теста, таких как нарушение ритма сердца или холинергический криз.
