МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Семейная спастическая параплегия (SPG) у ребенка: причины, классификация, диагностика

Семейные спастические параплегии (SPG) составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризуемых спастичностью и слабостью, преобладающей (или присутствующей только) в нижних конечностях, с усилением рефлексов. Заболевание поражает преимущественно дистальную часть аксонов пирамидного тракта и задние канатики, но при определенных формах может затрагивать другие структуры нервной системы. Группа нарушений характеризуется чрезвычайной генетической гетерогенностью (Kobayashi et al., 1996b); часто встречается доминантное наследование (Fink, 2002), но также известна спастическая параплегия с аутосомно-рецессивным наследованием и сцепленная с полом передача. В таблице ниже представлены некоторые важные формы, локализация хромосомных изменений, дефектные гены и мутантные белки (в случае, если они известны).

В настоящее время известно не менее 30 типов заболевания и постоянно добавляются новые формы; идентифицировано 11 дефектных генов (Klebe et al., 2006). При аутосомных формах известно пять продуктов генов SPG: атластин при SPG3, спастин при SPG4, N1PA1 при SPG6, параплегии при SPG7 и спартин при SPG20. В Западной Европе чаще всего встречается SPG4. Также нередко выявляется SPG3 (Durr et al., 2004). Мутации SPG2, аллельные изменениям при болезни Пелицеуса-Мерцбахера, также являются причиной MASA-синдрома, а мутации L1 гена, являющиеся причиной SPG1, сцеплены с Х-хромосомой. Некоторые формы SPG, особенно рано начинающиеся, характеризуются едва заметным прогрессированием, если оно вообще выявляется. Другие же формы являются истинными дегенеративными заболеваниями с более или менее стремительной деградацией. Рано начинающиеся формы, вероятно, не прогрессируют. С клинической точки зрения выделено две основных группы: «изолированная» и «осложненная» спастическая параплегия.

Тем не менее, оба клинических типа могут в рамках одной группы (доминантной) сочетаться с несколькими видами параплегии и обычно не поддаются разделению (Fink и Hereda, 1999). Некоторые другие формы являются явными нейродегенеративными состояниями с определенным прогрессированием симптомов.

Наследственные спастические параплегии (SPG)

а) Изолированная спастическая параплегия (тип Штрюмпеля-Лоррена). Данное состояние характеризуется дегенерацией пирамидного тракта и задних столбов ниже шейного отдела, а клинически проявляется двусторонней параплегией или парезом со спастичностью и усилением сухожильных рефлексов, возникающих и преобладающих в нижних конечностях. Поражение верхних конечностей нетипично, но глубокие сухожильные рефлексы рук часто усилены (Polo et al, 1993). Нарушения работы мочевого пузыря встречаются с 20% случаев, но часто формируются поздно. Нарушения чувствительности выражены слабо и затрагивают только вибрационную чувствительность, не влияя на чувство позы. Изолированная спастическая параплегия является достаточно частым заболеванием: при исследовании 22 семей были выделены случаи 1 типа с началом до 35 лет и случаи II типа с началом после 35 лет (Harding, 1981c). Доминантное наследование было выявлено в 19 семьях, а рецессивное только в 3. Заболевание наследовалось доминантно в 7 из 9 исследованных семей.

Внутри «изолированной» группы была выявлена значимая гетерогенность, которая может являться результатом мутаций в различных локусах (Kobayashi et al., 1996a). Несмотря на то, что у 40% пациентов симптомы появлялись к пяти годам (Harding 1981c), нет сомнений, что легкие случаи встречаются часто и легко могут остаться нераспознанными. Из 41 пациента только 7 обратились за медицинской помощью, часто заболевание выявляется у практически здорового родителя больного ребенка, то есть для точной диагностики необходимо обследование обоих родителей. При редко встречающихся рецессивных формах отмечается более раннее начало, чем при доминантных. Дети часто ходят медленно, неуклюжи, часто падают и имеют склонность ходить на цыпочках. В редких случаях отмечаются легкие мозжечковые симптомы. Часто отмечаются нарушения мочеиспускания, возможно легкое нарушение вибрационной чувствительности и чувства позы. Скорость проводимости чувствительных и двигательных нервов в пределах нормы.

Течение доминантных форм медленное и может не прогрессировать до позднего взрослого возраста. Рецессивные формы могут прогрессировать быстрее. Обычно несложно исключить опухоль или полость, и только в редких случаях требуется проведение миелографии или МРТ. Наиболее сложна дифференциальная диагностика со спастическим диплегическим церебральным параличом, а семейные случаи спастической параплегии следует подозревать всегда, особенно когда в анамнезе отсутствует недоношенность или другие пре- или перинатальные аномалии. Тем не менее, отмечаются случаи с внезапной деградацией, диагностируемые как миелит, и выраженные колебания симптомов, в некоторых случаях на фоне респираторных инфекций. Следует исключить состояния, поддающиеся лечению, такие как компрессия спинного мозга, повреждения парасагиттального двигательного пучка, адреномиелонейропатия и гипераргининемия (Brockstedt et al, 1990).

Вирусная инфекция HTLV-1 может приводить к формированию очень сходного синдрома, данное заболевание было зарегистрировано у трех членов семьи, что свидетельствует о возможности вертикальной передачи (Salazar-Grueso et al., 1990). Диагностика основана на методе исключения, и следует исключать многие состояния, так как они поддаются лечению (например, медленная компрессия спинного мозга) или характеризуются иным прогнозом, зачастую более неблагоприятным, чем при рано начинающейся наследственной параплегии, а также для проведения генетического консультирования. В первую очередь следует думать о таких заболеваниях, как адреномиелонейропатия или других метаболических нарушениях. Дефицит пуриннуклеозид фосфорилазы может быть очень похож на спастическую параплегию (Tabarki et al., 2003).

Лечение основано на физиотерапии.

б) Осложненная спастическая параплегия. Наследственная спастическая параплегия может встречаться в сочетании с множеством различных симптомов и признаков, что приводит к формированию ряда синдромов, описание которых основано на выявлении заболевания только у небольшого количества пациентов или даже в единственной семье. Данные синдромы описаны преимущественно у взрослых, но возможно появление симптомов в детстве или даже в младенческом возрасте. Наследование обычно аутосомно-рецессивное, но известны доминантные случаи и сцепленные с Х-хромосомой (Appleton et al., 1991). К данным синдромам относится спастическая параплегия с глазными и экстрапирамидными симптомами, так называемый синдром Фергюсона-Кричли; параплегия в сочетании с дистонией (синдром Гилмана-Романула); семейная спастическая параплегия с амиотрофией, олигофренией и центральной дегенерацией сетчатки (синдром Кьеллина) (Leys et al., 2000); параплегия с глухотой (Wells и Jankovic, 1986); параплегия с кератозом стоп и ладоней; параплегия с нарушениями пигментации; параплегия с изолированной задержкой умственного развития (Nicolaides et al., 1993).

Зарегистрирован комплексный синдром, проявляющийся атрофией зрительного нерва, аномальными хореическими движениями, легкой задержкой умственного развития и в некоторых случаях атаксией в сочетании со спастической параплегией (Costeff et al., 1989). Для данного синдрома выявлено сочетание с 3-метилглутаконовой ацидурией. Известно множество синдромов (Fortini et al., 2003), включая случаи с сенсорной нейропатией, затрагивающей как мелкие волокна и волокна, отвечающие за трофические поражения, так и крупные волокна без трофических нарушений (Thomas et al., 1994), с эпилепсией, бульбарными симптомами (Bertini et al., 1998) и другими неврологическими аномалиями.

Осложненные формы часто имеют тенденцию с более стремительному течению, чем изолированная параплегия (Appleton et al., 1991).

в) Сцепленная с Х-хромосомой параплегия. Сцепленная с Х-хромосомой параплегия 2 типа (SPG2) является легкой формой болезни Пелицеуса-Мерцбахера, так как вызвана мутацией, затрагивающей протеолипидный белок (PLP). Могут отмечаться переходные формы с развернутой лейкодистрофией Пелицеуса, оба состояния могут встречаться в рамках одной родословной. На МРТ выявляется умеренный дефицит миелина в височно-затылочной области. У большей части пациентов отмечается осложненная форма спастической параплегии, изолированные случаи встречаются редко (Cambi et al., 1996). У больных мальчиков симптомы поражения ЦНС выражены слабо.

Сцепленная с Х-хромосомой параплегия 1 типа (SPG1) аллельна синдрому MASA и вызвана мутациями гена (L1CAM) сцепленной с Х-хромосомой гидроцефалии. Спастическая параплегия 16 типа также сцеплена с Х-хромосомой.

г) Синдром Тройера. Синдром Тройера (SPG20) является редким заболеванием, происходящим из популяции амманитов. Болезнь характеризуется рецессивным наследованием, медленным прогрессирующим течением, дистальной амиотрофией, умеренной задержкой развития и малозаметными аномалиями костей (Patel et al., 2004).

д) Синдром Бера (осложненная атрофия зрительного нерва). Синдром Бера характеризуется ранней атрофией зрительного нерва в сочетании с конской стопой, медленно прогрессирующей атаксией и спастичностью (Marzan и Barron, 1994; Pizzato и Castroviejo, 2001). Может отмечаться нейропатия. Возможно сочетание с тремором (Schramm et al., 2005). Зарегистрированы отдельные случаи псевдодоминантного наследования (Thomas et al., 1984). Данное заболевание может имитироваться 3-метилглутаконовой ацидурией (Costeff et al., 1989).

- Также рекомендуем "Мультисистемная атрофия у ребенка: причины, классификация, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.12.2018

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.