Расстройства ведущих функций и социальной адаптации у ребенка
а) Расстройства ведущих функций у ребенка. Исполнительные функции позволяют правильно классифицировать явления и события и отсрочить удовлетворение потребностей. Ведущие функции и их нарушения имеются не только при определенных генетических синдромах, но также и у нормальных детей. Считается, что ведущие функции являются функцией лобной коры или лобных долей; они могут проявляться при очень простых действиях, например, при активации последовательной и синхронизированной системы спинномозговых рефлексов для последовательного и правильного движения ног при ходьбе. Поведенческие функции можно контролировать, но при повреждениях нервной системы или головного мозга они могут утрачиваться.
Неясно, каковы ранние признаки исполнительных функций у младенцев и маленьких детей, но школьники, обычно, имеют развитые навыки в этой области. Хорошо известно, что при многих синдромах спектра аутизма развивается недостаточность ведущих функций (Happe, 1994). Они также нарушаются при синдромах, включающих дефицит внимания (таких как СДВГ) и нарушения контроля движений (включая СНК).
б) Развитие социальной компетенции у ребенка. Нормальный младенец социально отзывчив и готов к общению сразу после рождения. Новорожденные младенцы, как было показано, фиксируют взор, вступают в зрительный контакт и даже способны на некоторую имитацию после длительных уговоров. Это не означает, что новорожденный ребенок имеет хорошие навыки социального взаимодействия, обычные у более старших детей. Речь идет о том, что старое предположение о «фазе нормального аутизма» в раннем периоде развития ошибочно.
Основные навыки, необходимые для развития приемлемой поверхностной «социальной компетентности», в некотором смысле даны от рождения. Зрительный контакт, подражание, определение направления взора и диалоговое общение необходимы для развития поведения, свойственного «светской» болтовне, общению на вечеринках или короткому разговору на автобусной остановке, и удачно определенного как «навыки поверхностной социальной компетентности». Вероятно, что такие навыки могут укрепляться при тренировках и практике. Данные наблюдений свидетельствуют, что у девочек эти навыки более выражены, чем у мальчиков (в раннем возрасте девочки обычно более развиты в этом смысле, чем мальчики). С другой стороны, не исключена присутствующая с младенчества возможность качественных биологических различий в этой области между мальчиками и девочками.
В возрасте 8-14 месяцев большинство мальчиков и девочек проявляют отчетливые признаки стремления привлечь внимание, указывая на подходящие для этой цели объекты (например, лампа над столом). Они не просто показывают объект как таковой, но также следят за проявлением интереса и внимания со стороны собеседника. Возможно, что это стремление к распределению внимания (Mundy и Sigman, 1989) имеется и у детей более раннего возраста. Также возможно, что наличие зачатков ментализации необходимо для развития проявлений совместного внимания, и что совместное внимание является первым внешним проявлением навыков ментализации.
Параллельно с появлением поведения совместного внимания обычно возникает интерес к играм типа «прятки» и объектам за пределами поля зрения. Это поведение не обязательно связано с совместным вниманием, и ребенок может участвовать в играх такого типа лишь подражая, не выделяя общий со взрослым объект интереса.
Концепция социальных отношений (Walden и Ogan, 1988) сходна с предположением о совместном внимании. Plutschik и Kellerman (1983) предложили процесс развития способности принимать участие в социальных отношениях разделять на четыре уровня. Сначала у ребенка возникает способность различать выражения эмоций, особенно лица матери или отца. Затем появляется постепенное понимание значения этих выражений, за чем следует эмоциональная отзывчивость. Итогом является способность обращения к другому и регуляция поведения при взаимодействии. Эта последняя стадия обычно приравнивается к социальным отношениям. Первое звено в этой цепочке развития можно наблюдать уже в возрасте 6 месяцев или даже раньше.
К концу первого года жизни, возможно, отдельно от навыков поверхностной социальной компетенции, развиваются явные признаки навыков ментализации (или «теории разума», теории распознавания психических состояний), то есть способности воспринимать такие психические состояния как знание и доверие у себя и других. Например, если перехватить руку листающего книжку годовалого ребенка, он не просто попытается освободить руку, а посмотрит в глаза мешающему ему человеку. Вполне разумно предположение, что предпосылкой к этому зрительному контакту является желание ребенка проверить, не собираются ли его сменить в этом действии. С возрастом ребенок понимает, что у разных людей существуют различные психические состояния и что связь между этими психическими состояниями и навыками поверхностной социальной компетенции существует не всегда. Ребенок даже обретает способность думать: «Он думает, что она думает».
Затем ребенок постепенно учится более глубокому пониманию комплекса социальных сигналов (ориентиров), взаимосвязи и разнообразнейших чувств других людей. Теория распознавания психических состояний также необходима для развития нормального «человеческого» интеллекта. Без нее ребенок будет не в состоянии задавать осмысленные вопросы другим людям (как вербально, гак и невербально) и его/ее язык общения не будет приспособлен для получения новых навыков. Механическая память может вообще не нарушаться, и некоторые дети с недостаточностью распознавания психических состояний считаются «idiot savant» (см. Frith, 1989) и проявляют выдающиеся способности в какой-то одной или нескольких областях.
Способность к ментализации является предпосылкой к развитию эмпатии (способности интуитивно и правильно реагировать на мысли и чувства других людей). Эмпатия, в свою очередь, необходима для развития симпатии и сострадания (их часто путают с эмпатией). Однако эмпатия — это не все, что необходимо для развития этих «талантов». Например, социопаты/психопаты могут изначально иметь хорошие навыки эмпатии (необходимые для намеренного введения в заблуждение), но, в общем, проявляют мало сочувствия или симпатии к кому-либо, кроме себя.
Многие дети проявляют сочувствие и симпатию в возрасте младше двух лет, например, когда пытаются обнять, поцеловать и успокоить кого-то, кто ушибся или плачет.
Для гармоничного и правильного развития навыков эмпатии, вероятно, нужны относительно хорошо развитые ведущие функции и стремление к последовательности в целом. При их недостаточности, даже при относительно развитом умении распознавания психических состояний, эмпатия будет «рассеянной», «отрывочной», непрочной и поверхностной.
Общеизвестно, что у всех людей разные навыки поверхностной социальной компетенции, разные способности к эмпатии и сочувствию. Возможно, что эти три показателя в значительной степени являются биологически детерминированными, дискретно или частично перекрывающими друг друга функциями, выраженность которых различается подобно показателям IQ от высших навыков до тяжелой дисфункции. Возможно, в самой нижней части каждого спектра имеется группа, где неразвитость этих функций вызвана факторами окружающей среды (такими как в случаях с повреждениями головного мозга у лиц с низкими показателями IQ). В таком случае существовали бы одинаковые типы социальной дисфункции, вызванные повреждением головного мозга/церебральной дисфункцией или просто находящиеся в самом начале шкалы нормального распределения.
в) Расстройства социальной компетенции у ребенка. Социальные дисфункции различных типов являются признаками многих нервно-психических расстройств у детей. Аутизм и синдром Аспергера в настоящее время относятся к наиболее изученным из этих состояний. В обоих случаях развивается тяжелое нарушение эмпатии. Больные аутизмом обычно страдают недостаточностью навыков поверхностной социальной компетенции, эмпатии, и, в некоторой степени, сострадания. Также у них определяется низкий уровень IQ. Больные с синдромом Аспергера всегда страдают недостаточностью эмпатии, и, в некоторой степени, сочувствия. Уровень IQ зачастую нормальный или даже высокий. Если при этом нарушены навыки поверхностной социальной компетенции, весьма вероятен диагноз синдрома Аспергера.
Однако встречаются больные с синдромом Аспегера, у которых поверхностные навыки развиты относительно хорошо, которые могут быть отнесены к «нормальной» группе, несмотря на тяжелое нарушение эмпатии. Особенно у девочек возможно относительно хорошее развитие навыков социальной компетенции и одновременное тяжелое нарушение развития навыков эмпатии. Врач может и не заподозрить у такой пациентки синдрома Аспергера, правильный диагноз в этих случаях ставится гораздо реже. Дети с нарушениями внимания, координации движений и перцепции часто страдают нарушениями во всех трех областях (а иногда также и общим нарушением умственных способностей). У психопатов наблюдается дефицит сочувствия и обязательно наличие — почти по определению — некоторых, возможно, даже хорошо развитых, навыков эмпатии. Оказывается, что анализ навыков поверхностной социальной компетенции, эмпатии, сочувствия и уровня IQ у пациентов с социальной дисфункцией может быть полезным и широко применяться на практике. Но пока в большинстве психических/нейропсихических аналитических оценок эта модель не применяется. В главе 24 описание нервно-психического заболевания детей основано на более традиционном фенотипическом подходе, и различные синдромы описаны по их внешним проявлениям. Тем не менее, краткое знакомство с нашим новым подходом поможет более глубокому пониманию ребенка, страдающего нервно-психическим заболеванием.
г) Центральные когерентные расстройства у ребенка. Центральной когерентностью называют способность на основании деталей составлять представление об общей картине и изменять перспективу от целого к деталям и наоборот. Оказывается, большинство детей имеют выраженную склонность к таким логическим построениям, т.е. они стремятся найти значение, общий принцип и логическую связь представленных им деталей (Frith, 1989; Нарре, 1994). Однако оказывается, что некоторые дети, наоборот, имеют врожденную склонность к анализу деталей. Эту особенность можно считать основанием для развития различных расстройств адаптации, но также ее можно толковать как альтернативный способ мышления с определенными преимуществами.
Дети с аутизмом и дети с неспособностью к невербальному обучению часто имеют выраженную способность к анализу деталей, более выраженную, чем способность к центральной когеренции. У больных с расстройствами спектра аутизма способности к запоминанию и упорядочиванию фактов часто развиты сильнее, чем у их сверстников, в сравнении с возрастом развития/психическим возрастом (например, Yirmiya и Shulman, 1996; O’Shea et al., 2005). Но эти пациенты испытывают трудности с запоминанием процессов и с осмыслением известных им фактов. Это можно привести в качестве примера того, как способность к центральной когеренции или ее отсутствие может быть и преимуществом, и недостатком, в зависимости от того, какие функции изучаются.
Клинически не только у детей с расстройствами спектра аутизма снижена способность к центральной когеренции. У многих детей с расстройствами внимания, включая большую подгруппу с недостаточностью внимания, координации движений и перцепции, имеется сходный тип мышления.
В будущем, вероятно, будет более разумным ставить диагноз «всеобщее» расстройство (такое как расстройство социального общения или «аутизм», расстройство внимания или «синдром дефицита внимания и гиперактивности») и затем определять нейрокогнитивный профиль больного (например, 2-й процентиль теории распознавания психических состояний, 5-й процентиль исполнительной функции, 7-й процентиль центральной когеренции, 50-й процентиль развернутого теста IQ), а не просто констатировать, что больной страдает «аутизмом» или «ADHD» без дальнейшего уточнения.
