Нарушение интеллекта у ребенка (задержка умственного развития)
Одним из наиболее часто встречающихся видов задержки развития является задержка умственного развития/неспособность к обучению, т.е. нарушение функциональной адаптации, возникающее из-за стойкого снижения уровня IQ<70. (Другие частые формы — это задержка речевого и языкового развития и возрастное нарушение координации; обе формы встречаются примерно у 5% детей в общей популяции).
Интеллектуальное развитие и умственное развитие часто используются как синонимы. Интеллект — «самая общая и глубокая характеристика познания, участвующая в мыслительном навыке любого» и «является квинтэссенцией функций высшего порядка в иерархии мыслительных навыков» (Butcher, 1970). Интеллект также является «объектом исследования тестов на интеллект — показателем состояния умственного развития» (Madge и Tizard, 1980).
Показатель IQ относительно стабилен: при проведении нескольких последовательных тестов в период от 2 до 18 лет колебания менее 30 баллов встречаются более чем в 90% случаев (Honzik et al., 1948), а в 80% колебания менее 15 баллов при повторном тестировании (Vernon, 1976). При проведении теста после 6 лет стабильность показателей со временем возрастает. До двух лет тесты оценки развития ребенка имеют прогностическую ценность только у детей с тяжелой задержкой умственного развития.
Выраженная стабильность показателей теста IQ на протяжении времени была показана в долговременном катамнестическом исследовании Dunedin (Moffitt et al,. 1993). Почти 800 детей проходили тест IQ в возрасте 7, 9,11 и 13 лет. Только у 13% колебания показателей теста превысили ожидаемые вследствие ошибок измерения. Однако даже в этой достаточно маленькой группе колебания показателей IQ были невелики и возвращались к прежнему уровню при последующем тестировании.
Когнитивное развитие протекает очень быстро в течение первых нескольких лет жизни и остается интенсивным на протяжении детства до наступления взрослого возраста. Затем развитие этих функций замедляется и (возможно, в начале взрослой жизни) большинство людей достигает уровня стабильности, выше которого их интеллектуальные способности не развиваются. У взрослых определяемый тестами уровень IQ в общей популяции подчиняется закону нормального распределения, и составляет, в среднем, 100 единиц. У детей уровень IQ можно описывать подобным же образом, но можно вычислить и показатель развития: интеллектуальный возраст делится на биологический возраст, полученное значение умножается на 100.
Таким образом, ребенок около восьми лет с уровнем IQ в 50 единиц, имеет уровень развития, соответствующий приблизительно 50% от нормального для его биологического возраста, т.е. уровень развития четырехлетнего ребенка.
Spearman (1927) выявил, что те, кто справляется с одной когнитивной задачей, обычно выполняют и другую. Он предположил участие «общего» фактора («g-фактора») или «ментальной энергии». Как будет продемонстрировано далее, дети с эмоциональными и поведенческими отклонениями очень часто имеют крайне неравномерный когнитивный профиль, что нельзя объяснить уровнем специфического «g-фактора».
В формировании индивидуального уровня IQ играют роль как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, но степень их взаимного влияния еще не установлена. В настоящее время признается факт генетического предопределения уровня IQ. Совокупное влияние среды на развитие интеллекта индивидуума, вероятно, менее значимо, кроме случаев экстремальных ситуаций, как, например, предельная психологическая депривация и длительное голодание (Madge и Tizard, 1980).
В предшествующем обсуждении мы старались подчеркнуть, что задержка умственного развития не является ни заболеванием, ни расстройством или специфическим видом недееспособности, ни даже синдромом. Это общее определение для множества различных генетических, социальных и специфических медицинских состояний, связанных одним общим признаком — устойчивым уровнем IQ менее 80.
а) Классификация задержки умственного развития ребенка. Задержка умственного развития подразделяется в зависимости от уровня IQ; в настоящее время обычно выделяют два уровня: тяжелую задержку умственного развития, с уровнем IQ<50 единиц, и легкую задержку умственного развития, с уровнем 1Q 50-70 единиц. При «пограничном умственном развитии» уровень IQ составляет 71-84 единицы, многие дети из этой категории могут считаться «нормальными». В последние годы особое внимание уделялось социальному подходу в противоположность медицинскому. Некоторые авторы даже предположили, что все интеллектуальные нарушения в большей степени зависят от реакции общества на индивидуума, чем от биологического компонента.
Тем не менее, во многих ситуациях, когда у ребенка возникают трудности, полное обследование может выявить наличие биологического компонента, вызывающего эти трудности, хотя его проявления в большой степени зависят от терпимости и понимания со стороны окружающего сообщества. Следовательно, оценивая, в какой степени биологический компонент влияет на ребенка, необходимо учитывать его/ее окружение. Примером служит гиперактивный ребенок, для этого состояния не выявлено прочной связи с генетическим компонентом (Taylor, 2007).
Выраженность этого эффекта в большой степени зависит от образовательной среды, в которую попадает ребенок. В демографических исследованиях, проводившихся в разных европейских странах (Whitmore et al., 1999), было показано, что дети с малыми расстройствами развития нервной системы, такими как неуклюжесть, гиперактивность, или легкой степенью задержки умственного развития, в школе чаще испытывают трудности с чтением и поведением. Эта связь в нормальной популяции прослеживается в 5-10% случаев, но следует подчеркнуть, что при одинаковых результатах проблемы подобного рода могут как присутствовать, так и отсутствовать. При наблюдении детей из пограничной группы и группы легкой задержки умственного развития с целью профилактики возникновения проблем — как образовательных, так и с поведением — которые могут появиться у ребенка в школе, необходимо учитывать такой фактор, как уязвимость.
б) Распространенность задержки умственного развития ребенка. Данные о распространенности, приведенные в этом разделе, касаются только исследований уровня IQ, и не охватывают все случаи нарушений развития нервной системы.
Легкая задержка умственного развития встречается чаще, чем тяжелая, но заявления о том, что она встречается в шесть раз чаще — например, в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) — имеют мало подтверждений в современной литературе.
По данным шведских исследований, явная задержка умственного развития встречается менее чем у 1% детей школьного возраста. Hadberg et al. (1981) выявили, что 0,7% детей в возрасте 10-13 лет в обследованном городском районе (Швеция) имеют уровень IQ<70 и нуждаются в дополнительной образовательной поддержке. Чуть меньше половины этих детей имеют тяжелую задержку умственного развития (IQ<50), у остальных была выявлена легкая степень умственного развития (IQ 50-70). Допускалось, что часть пограничных случаев осталась недиагностированной, и средний уровень IQ шведских детей по данным теста выше 100. При наблюдении в течение подросткового периода почти у 1% популяции была выявлена задержка умственного развития.
Легкая задержка умственного развития встречалась примерно в два раза чаще, чем тяжелая. Gillberg et al. (1983) выявили, что 1% всей популяции 7-8-летних детей по результатам теста имели IQ<73 и нуждались в специальном образовании. Они также выявили, что еще 1% детей этой возрастной группы имели уровень IQ около 73 единиц, без явного и устойчивого снижения; такие дети тоже требовали специального образования.
Эти показатели частоты встречаемости значительно ниже показателей, полученных в более ранних исследованиях, проведенных в Швеции и других западных странах. Одним из возможных тому объяснений может служить тот факт, что использовавшийся тест IQ был стандартизирован много лет назад, и по каким-то причинам в настоящее время исследователи получают «ложный высокий» результат. Одним из способствующих факторов могла быть и ранняя стимуляция, проводимая в яслях, детских садах и подобных учреждениях, которая может приводить к «транзиторно высокому» уровню IQ в раннем детстве. Это предположение подтверждается данными Hagberg et al. (1981), выявившими, что «новые» случаи задержки умственного развития выявляются даже во взрослом возрасте после уменьшения влияния ранней стимуляции.
Интересные данные получены при исследовании, проведенном в сельской местности в Швеции (Landgren et al. 1996), согласно которым легкая задержка умственного развития может быть выявлена у 1,5% всех 7-летних детей; эти данные полностью соответствуют как результатам более ранних исследований, так и результатам исследования, проведенного Fernell (1996) среди городского населения Швеции, который выявил частоту встречаемости в 12,8/1000. Полученные при этих исследованиях данные отчасти объяснимы более низким социально-экономическим статусом исследованных сообществ и тем фактом, что в настоящее время тестирование стало более приемлемым. В исследовании Fernell около 90% детей с легкой задержкой умственного развития имели симптомы задержки в дошкольные годы, в основном, двигательные нарушения, языковые/речевые расстройства и относительную неспособность выполнить определенные задачи.
Эти симптомы также встречаются у детей с СДВГ, расстройствами спектра аутизма, дефицитом внимания, двигательного контроля и перцепции, что должно учитываться при отборе скрининговых тестов на задержку развития.
Частота диагностированной тяжелой задержки умственного развития достигает 0,3-0,4% уже к возрасту трех лет, так как она обычно диагностируется в первые годы жизни. Этот уровень остается относительно стабильным на протяжении нескольких лет, и в итоге несколько снижается из-за повышенной смертности. Частота диагностированной легкой задержки умственного развития в первые годы жизни остается очень низкой, так как небольшие задержки развития выявить сложнее. Большинство случаев легкой задержки умственного развития диагностируется в возрасте 3-7 лет, но частота возрастает в течение школьного возраста, по крайней мере, если скрининговые тесты не проводились в молодом возрасте.
Частота встречаемости задержки умственного развития также зависит от культурных факторов, таких, как ранняя стимуляция, социальная депривация или толерантность (как в позитивном, так и в негативном смысле), а также доступности и обеспечения специальных образовательных служб.
Мальчики страдают задержкой умственного развития чаще, чем девочки. Соотношение мальчики/девоч-ки варьирует в пределах 1,3:1-1,9:1. Некоторые состояния задержки умственного развития значительно чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (например, синдром ломкой Х-хромосомы и аутизм), хотя в других случаях (например, синдром Ретта) — наоборот.
в) Этиологические факторы тяжелой задержки умственного развития. В исследовании этиологических факторов тяжелой задержки умственного развития в Швеции Hagberg и Kyllerman (1983) выявили достоверные или высоковероятные причины более чем в 80% случаев (рис. 23.2). (Этот процент, без сомнения, вырос в последние годы, так как идентифицируется все больше и больше генетических причин задержки умственного развития. Расширяются и диагностические возможности в случае легкой задержки умственного развития.) Две трети причин имели пренатальное происхождение, и около одной шестой части—пери- и постнатальное.
Пренатальные факторы более чем в половине случаев были хромосомными (трисомия 21 хромосомы — наиболее частая причина). Еще в 20% случаев присутствовали множественные аномалии без хромосомной патологии. Пренатальные инфекции выявлены в 13% случаев, тогда как исключительно генетические расстройства без выявленных хромосомных нарушений составляли менее 10%. Перинатальные факторы — это в большинстве случаев фетальная депривация и асфиксия, реже — перинатальная инфекция ЦНС. Постнатальные факторы вариабельны, и их классификация затруднена. Из 18% случаев тяжелой задержки умственного развития неизвестной этиологии около четверти имели семейную заболеваемость.
В пригороде Стокгольма, где высок процент представителей неевропейских национальностей, изучались распространенность и фоновые факторы тяжелой задержки умственного развития (Fernell, 1998). Средняя распространенность тяжелой задержки умственного развития составила 4,5 на 1000 человек, 3,7 на 1000 и 5,9 на 1000 среди европейского и неевропейского населения соответственно. Большинство (66%) случаев имеет установленное пренатальное происхождение. Синдром Дауна являлся причиной в 20% случаев. В 10% пораженных семей было минимум два сиблинга с тяжелой задержкой умственного развития. Полученная в этом исследовании частота была выше, чем в предыдущих исследованиях, проведенных в Швеции. Многие случаи считаются связанными с генетическими факторами. Было выявлено, что родственные браки являются важным этиологическим фактором.
г) Этиологические факторы легкой задержки умственного развития ребенка. При диагностике легкой степени задержки умственного развития гораздо труднее выставить правильный этиологический диагноз. В исследовании Hagberg и Kyllerman (1983) точная или высоковероятная причина была определена менее чем в 45% случаев.
Более половины известных или вероятных причин имеет пренатальное происхождение. Однако диаграмма распространения значительно отличается от диаграммы распространения тяжелой задержки умственного развития. Фетальный алкогольный синдром был единственным наиболее частым фактором, вызвавшим треть случаев пренатальной этиологии. Идентифицированные хромосомные нарушения встречались гораздо реже, чем в группе тяжелой задержки умственного развития, но сравнительно часто присутствовали синдромы с множественными врожденными аномалиями. Перинатальные факторы встречались относительно часто, и почти все были связаны с фетальной депривацией и асфиксией.
Только 1 из 91 случая легкой задержки умственного развития, как оказалось, был вызван перинатальной инфекцией ЦНС. Постнатальные причины редко вызывали легкую задержку умственного развития. Из 55% случаев легкой задержки умственного развития неустановленной этиологии более чем половину составляли случаи семейной заболеваемости.
д) Расстройства ведущих функций у ребенка. Исполнительные функции позволяют правильно классифицировать явления и события и отсрочить удовлетворение потребностей. Ведущие функции и их нарушения имеются не только при определенных генетических синдромах, но также и у нормальных детей. Считается, что ведущие функции являются функцией лобной коры или лобных долей; они могут проявляться при очень простых действиях, например, при активации последовательной и синхронизированной системы спинномозговых рефлексов для последовательного и правильного движения ног при ходьбе. Поведенческие функции можно контролировать, но при повреждениях нервной системы или головного мозга они могут утрачиваться. Неясно, каковы ранние признаки исполнительных функций у младенцев и маленьких детей, но школьники, обычно, имеют развитые навыки в этой области.
Хорошо известно, что при многих синдромах спектра аутизма развивается недостаточность ведущих функций (Happe, 1994). Они также нарушаются при синдромах, включающих дефицит внимания (таких как СДВГ) и нарушения контроля движений (включая СНК).
