Лечение эпилептического статуса у детей. Барбитуровая кома
Первичная терапия эпилептического статуса начинается с оценки функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При возможности дети должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии. Оценивают проходимость дыхательных путей, регистрируют пульс, температуру тела, частоту и ритм дыхания, АД. При избыточной секреции в ротовой полости осторожно отсасывают жидкость из полости рта, на лицо пациента надевают маску соответствующего размера для подачи кислорода. Если применение кислородной маски неэффективно и вентиляция с помощью мешка Амбу затруднена, решается вопрос об интубации и переводе пациента на ИВЛ. Вводится назогастральный зонд, быстро устанавливается внутривенный катетер.
При подтверждении гипогликемии (с помощью тест-полоски "Dextrostix" проводится быстрая инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 5 мл/кг. Берут кровь для клинического анализа, исследования уровня электролитов (включая кальций, фосфор и магний), глюкозы, креатинина, лактата и (по показаниям) концентрации антиэпилептических препаратов. Возможно метаболическое и токсикологическое исследование крови и мочи, так как необходимо иметь в виду, что неторые препараты провоцируют развитие эпилептического статуса, например амфетамин, кокаин, фенотиазины, токсические дозы теофиллина и трициклические антидепрессанты. Необходимо исследование газового состава артериальной крови целесообразен мониторинг сатурации кислорода с помощью оксиметра.
ЛП показана при подозрении на менингит или энцефалит, если отсутствуют противопоказания к ее проведению (в этом случае необходима рациональная антибиотикотерапия с последующей нейровизуализацией перед ЛП. Если приступы резистентны к препаратам первого выбора и если пациент парализован или находится на ИВЛ, большое значение имеет длительный ЭЭГ-мониторинг, позволяющий оценить частоту эпилептиформных разрядов, их локализацию и ответ на антиэпилептическую терапию.
Одновременно проводится физикальное и неврологическое обследование, цель которого — обнаружить признаки травмы, отека диска зрительного нерва, выбухания переднего родничка или латерализации неврологических симптомов, указывающих на повышение ВЧД, проявления сепсиса или менингита, кровоизлияния на сетчаттке, которые могут указывать на субдуральную гематому, дыхание Куссмауля или дегидратацию (указывающих на метаболический ацидоз) или неререгулярное дыхание (позволяющее заподозрить нарушение функции ствола мозга), дефицит массы тела, характерный запах тела или необычный цвет волос (указывающие на врожденные нарушения меатаболизма), сужение или расширение зрачков позволяющее предположить, что эпилептический статус развился после воздействие токсинов или лекарственных препаратов. Подробное исследование должно быть проведено после достижения контроля над приступами.
Дальнейшее обследование пациента включает нейрорадиологические методы исследования в зависимости от результатов физикального и неврологического обследования, а также от сведений о типе приступов и их частоте, полученных из анамнеза пациента. Лекарственные препараты при лечении эпилептического статуса всегда вводят внутривенно. Внутривенное введение более надежно, так как некоторые препараты не всасываются после внутримышечного введения (накапливаются в мышечной ткани). Одна из главных проблем в лечении эпилептического статуса связана с нерациональным применением антиконвульсантов. Препараты часто вводятся в недостаточно высокой дозе и при отсутствии эффекта немедленно заменяются на другие антииконвульсанты. Необходимо правильно выбирать способ введения антиконвульсантов. Например, фенитоин в растворе глюкозы образует осадок (преципитат) и теряет свое действие.
Эффективность других препаратов снижается при контакте с веществом, входящим в состав контейнеров (для транспортировки), или под действием солнечного света (например, паральдегид). Важно, чтобы в палате больного имелась необходимая аппаратура для проведения реанимационных мероприятий и возможность интубации и ИВЛ незамедлительно при появлении дыхательных нарушений. Бензодиазепины (диазепам, лоразепам или мидазолам) могут применяться при инициальной терапии эпилептического статуса, так как эти препараты эффективны для быстрого купирования длительных тонико-клонических приступов у большинства детей. Диазепам необходимо вводить внутривенно, непосредственно в вену (а не в катетер) в дозе 0,1-0,3 мг/кг со скоростью не выше 2 мг/мин и не более 3 раз. Диазепам может вызвать угнетение дыхания и гипотензию, особенно при одновременном приеме с барбитуратами.
По эффективности бензодиазепины можно сопоставить с фенобарбиталом, однако у них меньше побочных действий, чем у фенобарбитала. Диазепам эффективен в лечении эпилептического статуса тоникоклонических приступов. Для него характерен короткий период полувыведения, поэтому судороги рецидивируют, если пациент не получает одновременно антиконвульсанты длительного действия. Лоразепам равноценно эффективен как антиконвульсант короткого действия, однако по сравнению с диазепамом у него больше продолжительность действия в организме и меньше вероятность развития гипотензии и остановки дыхания. Рекомендуемая доза составляет 0,05-0,1 мг/кг внутривенно медленно. Доза мидазолама — 0,15-0,3 мг/кг внутривенно. Если невозможно установить внутривенный катетер или ребенок находится далеко от стационара, диазепам или лоразепам вводят ректально. Диазепам, растворенный в 3 мл 0,9% физиологического раствора вводят в прямую кишку с помощью шприца с гибким наконечником в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Эффективная доза лоразепама при ректальном введении— 0,05-0,1 мг/кг. Терапевтический уровень препарата в плазме достигается через 5-10 мин. При лечении детей с серийными приступами и тенденцией к развитию эпилептического статуса в домашних условиях лоразепам можно вводить сублингвально. Доза лоразепама при сублингвальном введении— 0,05-0,1 мг/кг. Таблетка помешается под язык и растворяется в течение нескольких секунд. Кроме того, в этом случае возможно применение ректального геля диазепама (диастат, у детей применяется в дозе 2,5; 5 или 10 мг).
После введения диазепама или лоразепама возможно несколько терапевтических подходов к дальнейшему ведению пациента с эпилептическим статусом. Если судорожная активность уменьшается после введения диазепама или лоразепама либо судороги продолжаются, вводят фенитоин; нагрузочная доза фенитоина — 15-30 мг/кг при внутривенном введении со скоростью 1 мг/кг/мин поэтапно, по 10 мг/кг. Производное фенитоина — фосфенитоин имеет ряд преимуществ перед фенитоином: препарат растворяется в воде, обладает менее выраженным местным раздражающим действием при внутривенном введении, хорошо всасывается при внутримышечном введении. Фосфенитоин для парентерального введения (церебикс) дозируется в фенитоиновых единицах, чтобы обеспечивать введение такого же количества фенитоина, несмотря на более высокую молекулярную массу препарата (150 мг фосфенитоина эквивалентны 100 мг фенитоина).
Доза фосфенитоина в фосфенитоиновых единицах аналогична дозе старой формы (фенитоина). Старую форму фенитоина можно разводить в полунормальном или нормальном солевом (физиологическом) растворе, но не в растворе глюкозы, так как нерастворенный препарат может вызывать боль, раздражение или флебит при внутривенном введении. В нагрузочной фазе терапии фенитои-ном рекомендуется ЭКГ для выявления аритмии и брадикардии. У детей эти осложнения встречаются редко. Другим осложнением при внутривенном введении фенитоина может быть снижение АД. Если судороги не рецидивируют, через 12-24 ч вводят фенитоин в поддерживающей дозе 3-9 мг/кг в 2 приема в течение дня. Необходим мониторинг концентрации фенитоина в сыворотке крови, так как поддерживающая доза значительно варьирует в зависимости от возраста. Фенитоин не всегда оказывается эффективным в лечении статуса тонико-клонических приступов. В случае его неэффективности необходимо введение альтернативного препарата. В некоторых центрах до фенитоина назначается фенобарбитал. Препарат вводится в нагрузочной дозе 15-20 мг/кг (20-30 мг/кг у новорожденных) в течение 10-30 мин.
При достижении контроля над приступами поддерживающая доза составляет 3-5 мг/кг/сут (равномерно распределяется на 2 приема в сутки).
Если, несмотря на указанные выше терапевтические мероприятия, эпилептический статус не купируется, врач должен принять важное решение о дальнейшей терапевтической тактике, так как вероятно, что к этому времени переходный период уже завершен. Возможные терапевтические стратегии в этом случае включают введение паральдегида, инфузионную терапию диазепамом, проведение барбитуровой комы или общей анестезии. В этой стадии пациент, как правило, загружен (в результате выраженного седативного действия препаратов), могут быть признаки угнетения дыхания, что требует интубации и ИВЛ.
Постоянное внутривенное введение мидазолама (болюсно в дозе 0,20 мг/кг или внутривенно капельно в дозе 20-400 мкг/кг/ч) или пропофола (1-2 мг/кг со скоростью 2-10 мг/кг/ч) может быть эффективным в лечении эпилептического статуса, если приступы резистентны к другим антиконвульсантам. Если приступы продолжаются, решается вопрос о проведении барбитуровой комы. Пациент находится в палате интенсивной терапии, подключен аппарат ИВЛ, проводится постоянный ЭЭГ-мониторинг. Начальная нагрузочная доза тиопентала при внутривенном введении составляет 2-4 мг/кг. Доза титруется до подавления эпилептической активности на ЭЭГ. Барбитуровая кома продолжается по крайней мере в течение 48 ч; в дальнейшем доза тиопентала снижается до тех пор, пока сывороточный уровень фенобарбитала не достигнет терапевтического значения. Проведение барбитуровой комы требует тщательного мониторинга в связи с возможностью гипотензии вследствие нарушения функции (угнетение сократительной способности миокарда, что часто требует введения сосудосуживающих препаратов.
Паральдегид считается относительно безопаным препаратом для применения в детской практике. Для приготовления 5% раствора 1,75 мл паральдегида (1 г/мл) растворяется в дистилированной воде до достижения общего объема раствора 35 мл. Нагрузочная доза составляет 150-200 мг/кг, вводится внутривенно медленно, в течение 15-20 мин, при достижении контроля над приступами переходят на введение поддерживающей дозы — 20 мг/кг/ч 5% раствора паральдегида. Паральдегид хранят только в стеклянной посуде, так как при взаимодействии с пластиковой посудой качество препарата ухудшается. При прекращении приступов и улучшении ЭЭГ скорость внутривенного капельного введения паральдегида может снижаться. Препарат необходимо открывать непосредственно перед введением, так как со временем он деградирует до ацетилальдегида и уксусной кислоты.
Видео первая и неотложная помощь при эпилепсии (судорогах, эпилептическом припадке)
