Современное лечение острого бактериального менингита у новорожденного и детей
а) Антибактериальная терапия при менингите. Цель терапии заключается в выборе антибактериального препарата с чувствительностью к патогенным микроорганизмам, способного проникать в СМЖ в бактерицидной концентрации. Подавления роста микроорганизмов недостаточно, и бактериальные концентрации должны составлять 10-30 МИК (Quagliarello и Scheld, 1997). В большинстве случаев это обеспечивается при помощи адекватной концентрации в плазме крови; прямое введение препарата в желудочковую систему указывается очень редко (Feigin et al., 1992). Первоначальный выбор антибиотика зависит от вероятного возбудителя в данной возрастной группе. Лечение следует начинать незамедлительно, нередко без полного бактериологического диагноза. Все антибиотики вводятся внутривенно.
Новорожденным рекомендовано третье поколение цефалоспоринов с ампициллином, совместно или без аминогликозидов, так как для этой группы детей наиболее характерны грамотрицательная флора, стрептококки группы В и листерии. У новорожденных старше двух месяцев и у других детей предпочтительнее применение цефалоспоринов III поколения, а ванкомицин должен быть добавлен в случае, если местный уровень ПРП высок. Выбор конкретного цефалоспорина определяется опытом и рекомендуемыми дозами (Marks et al., 1986; Rodriguez et al., 1986; Hart et al., 1993). При получении результатов бактериологического исследования с определением чувствительности, лечение может быть модифицировано. Пенициллин G и ампициллин обычно достаточны против большинства штаммов N.meningitidis, но поскольку уровень пенициллин-резистентного менингококка повышается, в развитых странах в большинстве случаев препаратами выбора являются цефотаксим и цефтриаксон.
Цефтриаксон обладает преимуществом однократного приема; однако по данным ультразвукового исследования был обнаружен билиарный псевдолитиаз более чем у половины пациентов, принимавших цефтриаксон несколько дней.
Клинические проявления у некоторых детей сохранялись, но исход в целом был благоприятным (Schaad et al., 1988). Как обсуждалось ранее, частота случаев резистентного к пенициллину S. pneumoniae увеличивается, в результате чего к схемам лечения был добавлен ванкомицин; уже были выделены и ванкомицин-резистентные пневмококки, и в этих случаях эффективен меропенем. Штаммы H. influenzae, устойчивые и к хлорафениколу и к пенициллину, когда-то являвшихся основой лечения и все еще используемые в развивающихся странах, все больше распространяются и, очевидно, требуют использования цефалоспоринов (Klass и Klein, 1992). Устойчивость к цефалоспоринам у гемофильной инфекции пока еще не была описана. Ампициллин в сочетании с амино-гликозидами является препаратом выбора для L. monocytogenes (Klein et al., 1986), а ванкомицин совместно с рифампицином (Peters et al., 1994) эффективны против метициллин- и цефалоспорин-резистентных стафилококков и показаны в таких случаях, несмотря на потенциальную ототоксичность и нефротоксичность.
б) Продолжительность лечения. Продолжительность антибиотикотерапии определяется клинической реакцией, возрастом и этиологией. Семидневного курса достаточно для менингококкового менингита. Детей с менингитом, вызванным инфекцией Н. influenzae или S. pneumoniae, традиционно лечат в течение по крайней мере 10-14 дней, или до безлихорадочного состояния в течение полных пяти суток, хотя была при сравнении с 10-14-дневным курсом продемонстрирована не меньшая эффективность и отсутствие большего процента осложнений или последствий при семидневном лечении (Lin et al., 1985, Jadavji et al., 1986). Такие микроорганизмы, как стафилококки и листерии, требуют лечения на протяжении 3-4 недель.
в) Контроль лечения. Пациентам с менингококковым и пневмококковым менингитом при гладком течении без осложнений не требуется контрольная люмбальная пункция, то же самое относится к гемофильному менингиту. Люмбальная пункция как «конец лечения» бесполезна в обычных случаях детского менингита, так как клеточный и химический состав СМЖ чрезвычайно изменчив (Schaad et al., 1981; Durack и Spanos, 1982). Однако любому ребенку с персистирующей лихорадкой и при предположительном отсутствии реакции на лечение, показано проведение повторной спинномозговой пункции.
Дополнительная и поддерживающая терапия Назначение кортикостероидов остается спорным в лечении бактериального менингита, хотя сейчас очевидны данные об их пользе (McIntyre et al., 1997; deGans и van de Beek, 2002; van de Beek et al., 2004). В недавних Кокрановских обзорах пришли к выводу, что стероиды связаны с меньшим уровнем смертности и с низкими показателями потери слуха и длительных неврологических последствий при менингите, вызванном Н. influenzae, так же как и при других инфекциях (van de Веек et al., 2007). В идеале дексаметазон назначается эмпирически совместно или до первой дозы антибиотиков в дозе 0,15 мг/кг через каждые шесть часов в первые 48-72 часа. Высказывались опасения, что стероиды могут задерживать стерилизацию СМЖ, однако у детей с цефалоспорин-резистентными пневмококками, дополнительное использование кортикостероидов не повлияло на проникновение ванкомицина в ликвор (Morris, 2004).
В срочном порядке ведется поиск новых потенциальных мишеней для дополнительной терапии. Множество потенциальных объектов для нейропротекции обеспечивают запускаемый воспалительной реакцией хозяина каскад цитокинов, хемокинов, протеаз, антиоксидантов и апоптотических ферментов. Несколько методов лечения показали обнадеживающие результаты. Были опробованы лекарственные средства анти-ФНОα (цитокин), с некоторым эффектом, как и ингибиторы ММР- (протеазы) ингибиторы (Leib et al., 2000; Leib et al., 2001). Ингибиторы каспазы (апоптотический фермент) способствовали ограничению повреждения гиппокампа при экспериментальном пневмококковом менингите и торможению миграции лейкоцитов в ликвор (Braun et al., 1999). Антиоксиданты также уменьшают интенсивность апоптоза (Auer et al., 2000) и защищают зубчатую извилину.
Осторожная инфузионная терапия и контроль электролитного баланса являются важными моментами при менингите — как гипергидратация, так и гипогидратация приводят к неблагоприятным последствиям. Хотя в недавнем Кокрановском обзоре (Oates-Whitehead et al., 2005) не выявлено достаточных подтверждений для практического применения, ограничение жидкости давно не считается обязательным показанием при менингите, а для предотвращения шока достаточно ее обычного количества. Гипонатриемия чаще объясняет обезвоживание, чем синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone, SIADH), и ограничение жидкости может вдобавок угрожать мозговому кровообращению. Концентрации аргинина-вазопрессина в крови приходят в норму при адекватном уходе за детьми с менингитом и соответствующей заместительной инфузионной терапии, показывая, что высокие уровни являются реакцией на дегидратацию (Powell et al., 1990).
При судорогах рекомендуется внутривенное введение мидазолама или лоразепама. В случае неудачи бензодиазепины заменяют фенитоином в дозах как при лечении эпилептического статуса. Превентивное лечение практикуется в некоторых центрах, хотя обычно не рекомендуется.
