Диагностика миотонической дистрофии у детей. Генетика
Классические признаки миотонии на ЭМГ отсутствуют в грудном возрасте, но могут появляться в возрасте 1-3 лет или в раннем школьном возрасте. Активность КФК и других мышечных ферментов в крови может быть нормальной или повышается в несколько сотен раз (никогда не повышается в несколько тысяч раз).
ЭКГ необходима ежегодно в раннем детском возрасте. УЗИ органов брюшной полости может назначаться детям грудного возраста для выявления дисфункции диафрагмы. Может быть показана рентгенография грудной клетки и брюшной полости, а также исследование моторики ЖКТ с введением контрастного вещества.
Необходимо оценивать функцию эндокринной системы, в том числе функцию щитовидной железы и коры надпочечников, и исследовать углеводный метаболизм (глюкозотолерантный тест). Рекомендуется определение иммуноглобулинов и, при необходимости, более обширное иммунное исследование.
Основной метод диагностики — ДНК-анализ крови, демонстрирует патологическую экспансию CTG-повторов. Возможна пренатальная диагностика. Мышечная биопсия у детей более старшего возраста выявляет множественные мышечные волокна с центральными ядрами и селективную атрофию волокон I типа, волокна с дегенеративными изменениями малочисленны и рассеяны. Признаки фиброза мышцы минимальны или отсутствуют, патологические изменения интрафузальных волокон мышечных веретен.
У детей младшего возраста при биопсии можно не обнаружить патологических изменений или, по крайней мере, некроза мышечных волокон, что служит важным отличием от мышечной дистрофии Дюшенна. При тяжелой неонатальной форме миотонической дистрофии мышечная биопсия выявляет остановку созревания мышечных волокон на ранней стадии развития у одних пациентов и врожденную диспропорцию типов мышечных волокон — у других.
Представляется вероятным, что сарколемма мышечных волокон отличается не только аномальными свойствами электрической поляризации, но и неспособностью отвечать на трофические влияния мотонейронов. Для диагностики заболевания биопсия обычно не требуется, в типичных случаях диагноз основывается на клинических проявлениях.
Генетика миотонической дистрофии у детей
Аномальный ген миотонической мышечной дистрофии картирован на хромосоме 19 в локусе 19ql3. Механизм мутации заключается в экспансии, т. е. увеличении числа копий внутригенных нуклеотидных повторов кодона цитозин-тимин-гуанин (CTG) в структуре гена DM, который кодирует серин-треонинкиназу (DMPK). Число повторов варьирует от 50 до более 2000; при этом нормальные аллели этого гена содержат 5-37 повторов. Чем больше степень экспансии, тем тяжелее клинические проявления заболевания; наибольшая степень экспансии наблюдается при тяжелой неонатальной форме.
В редких случаях нуклеотидные повторы не выявляются, вероятно, это обусловлено спонтанной коррекцией предшествующей экспансии посредством феномена, который в настоящее время изучен не полностью. Второй тип миотонической дистрофии (PROMM) ассоциируется по крайней мере с двумя хромосомными локусами, отличными от локуса, определяющего развитие классической мышечной дистрофии. Однако обе формы заболевания имеют сходный патогенез, опосредованный мутантной мРНК. Дефекты сплайсинга РНК объясняют развитие резистентности к инсулину и миотонии при миотонической дистрофии.
Как клинические проявления миотонической дистрофии у детей, так и генетические процессы, лежащие в их основе, могут варьировать у сиблингов, а также у родителя и ребенка, страдающих миотонической дистрофией. В случае тяжелой неонатальной формы заболевания аномальный ген передается от матери в 94 % случаев; этот факт не может быть объяснен только повышением частоты бесплодия среди мужчин с миотонической дистрофией. Генетический анализ выявляет, что у детей с тяжелой неонатальной формой число повторов CTG кодона значительно больше, чем у пациентов с классической формой заболевания.
При миотонической дистрофии часто наблюдается паттерн антиципации, при котором в каждом последующем поколении имеется тенденция к более тяжелым проявлениям заболевания, чем в предшествующем поколении.
Лечение миотонической дистрофии у детей
Специфическая медикаментозная терапия отсутствует, однако во многих случаях возможно лечение осложнений со стороны сердца, эндокринной системы, ЖКТ и глаз. При неонатальной форме заболевания может быть эффективна физиотерапия и ортопедическое лечение контрактур.
Возможно уменьшение выраженности миотонии и восстановление функциональных возможностей с помощью препаратов, повышающих порог деполяризации мышечной оболочки, таких как мексилетин, фенитоин, карбамазепин, прокаинамид и хинидина сульфат. Эти препараты вызывают кардиотропный эффект, поэтому перед их назначением необходима оценка сердечной функции. Фенитоин и карбамазепин применяются в тех же дозах, в которых эти препараты используются как антиконвульсанты. Необходимо поддерживать сывороточную концентрацию фенитоина на уровне 40-80 мкмоль/л и карбамазепина на уровне 35-50 мкмоль/л. Если двигательные нарушения пациента обусловлены прежде всего мышечной слабостью, а не миотонией, эти препараты неэффективны.
