Разработка профилактической терапии мигрени началась в конце 50-х годов двадцатого столетия. Первым эффективным средством этого ряда оказался метисергид. Целью превентивного лечения является недопущение развития приступа головной боли у больного с мигренью. Для этого необходимо либо воздействовать на так называемый «критический» (или триггерный) фактор мигрени — фактор, запускающий каскад физиологических изменений, приводящих к развитию головной боли, либо суметь прервать уже начавшийся патологический цикл.
Механизм профилактики мигрени многими современными препаратами не до конца изучен. Предполагается, что стимуляция 5НТ-2 рецепторов способствует предотвращению мигрени. Поскольку механизм мигрени неясен, остается неясным и то, почему стимуляция 5НТ-2 рецепторов помогает предотвратить мигрень. а. Общие принципы превентивной терапии. Решение о целесообразности назначения профилактического лечения мигрени принимается с учетом следующих факторов (см. табл. 49—1): (1) частота приступов мигрени; (2) интенсивность приступов; (3) продолжительность головной боли; (4) желание больного провести пробное профилактическое лечение; (5) выраженность и переносимость больным побочных эффектов лекарств.
Обычно профилактическую терапию начинают, если головная боль беспокоит пациента 3—4 раза или 6—8 дней в месяц. Большинство больных, имеющих два приступа сильной головной боли в месяц, продолжительностью по 4 дня, хотят получать профилактическое лечение.
Выраженные побочные эффекты у препаратов превентивного ряда наблюдаются редко. В некоторых случаях отмечается прибавка массы тела, седативный эффект, нарушение процесса мышления. Подход к каждому больному должен быть индивидуальным, т. е. врач должен учитывать эффективность лечения и выраженность побочных эффектов при решении вопроса о необходимости терапии. Наиболее эффективными препаратами для профилактики мигрени считаются антисеротониновый препарат метисергид*, бета-адреноблокаторы и трицикли-ческие антидепрессанты. Иногда применяется ципрогептадин (перитол) (анти-гистаминное средство с трициклической структурой), блокаторы кальциевых каналов и в последние годы — вальпроевая кислота.
Для определения переносимости больным выбранного препарата, сначала он назначается в небольшой дозе, которую постепенно наращивают до появления терапевтического эффекта или развития побочных. Эффективные профилактические средства мигрени приведены в таблице.
Адреноблокаторы. Адреноадреноблокатор пропранолол был зарегистрирован в качестве средства для профилактики мигрени в 1974 году. Стало известно, что высокой эффективностью для профилактики мигрени обладают бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Те средства, для которых характерен данный эффект, почти не помогают предотвращать приступы мигрени.
Фармакологическое действие пропранолола сложное. Будучи неспецифическим блокатором р-адренорецепторов, пропранолол снижает артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс; он ингибирует расширение бронхов и снижает глюконеогенез в ответ на введение инсулина у больных диабетом. В малых дозах пропранолол купирует тревогу и поэтому применяется при панических атаках для подавления фазы страха.
Показано, что пропранолол наиболее эффективен для профилактики интермиттирующей мигрени. Проведенные контролируемые двойные слепые исследования выявили, что у 50—55% больных пропранолол уменьшает частоту приступов более чем на 50%.
К побочным эффектам пропранолола относятся общая слабость и «отсутствие энергии», а также седативный эффект. При чрезмерно выраженном гипотензивном эффекте препарата у пациента может наблюдаться ортостатическая гипотен-зия с обмороками. В редких случаях отмечается значительное уменьшение частоты сердечных сокращений — менее 50 в минуту. При этом пациенты могут испытывать значительные трудности в выполнении обычных повседневных дел.
Из-за отрицательного инотропного и хронотропного эффектов пропранолола некоторые больные плохо переносят физические нагрузки. Это касается физической деятельности, требующей больших усилий, но у отдельных пациентов появляется одышка и при выполнении обычных повседневных дел. Пропранолол стараются не назначать больным с ограниченным резервом сердца, т. к. он может привести к сердечной недостаточности или усугубить имеющуюся.
Дозу пропранолола подбирают индивидуально. Она варьирует в широких пределах — от 20—30 мг до 480 мг/сут. Большинству больных для обеспечения адекватной профилактики мигрени требуется доза препарата 80-240 мг/сут. Считается, что выраженность терапевтического эффекта не зависит от дозы препарата, а определяется эффектом идиосинкразии. Обычно лечение начинают с очень небольших доз пропранолола, которые постепенно увеличивают до появления эффекта или развития побочных явлений. Рекомендуемая начальная доза препарата, которая, как правило, хорошо переносится, составляет 20 мг 2 раза в сутки. Дозу увеличивают на 20 мг каждые 3 дня, максимально до 40 мг 3 раза в сутки. Затем можно наращивать дозу на 40 мг в неделю или месяц до максимальной — 480 мг/сут.
Противопоказания к приему пропранолола следующие: (1) его нельзя назначать больным сахарным диабетом, т. к. он маскирует реакцию на гипогликемию; (2) его не назначают больным с активной или латентной бронхиальной астмой, т. к. он провоцирует астматические приступы.
Другие бета-адреноблокаторы из этой группы по эффективности профилактики мигрени сравнимы с пропранололом, но не превосходят его, несмотря на более продолжительный период полувыведения у некоторых из них. Если один из препаратов оказался неэффективным, то назначают другой, подбирая оптимальное средство лечения.