Семейный анамнез головной боли. Обследование больного с головной болью.
Семейный анамнез, касающийся наличия у родственников больного головной боли, является важным, однако его очень трудно собрать при возникновении острой головной боли, требующей неотложной помощи. Пациенты могут быть отвлечены беспокоящей их головной болью и тошнотой, у них могут наблюдаться когнитивные нарушения как проявления головной боли (как первичной, так и вторичной). Даже если больной изъясняется понятно, или его сопровождают родственники, у которых можно получить информацию, часто пациенты не имеют сведений о наличии головных болей у родных. Мигрень обычно проявляется в раннем юношеском возрасте, когда дети еще слишком малы, чтобы понять, что их родители страдают от головных болей, а став взрослее, дети, как правило, покидают родительский дом.
Кроме того, рациональное объяснение, которое дают родственники причинам беспокоящих их головных болей (например, «синуит» или «напряжение»), обычно принимаются пациентами на веру, делая трудным сбор семейного анамнеза, касающегося «мигрени». III. Клиническое обследование может выявить признаки заболевания, вызывающего вторичную головную боль. Особенно важно детальное неврологическое исследование; любая незначительная аномалия может оказаться достаточной, чтобы указать направление диагностического поиска. А. Общее обследование
1. Значимые признаки. Наличие лихорадки предполагает инфекционную природу головных болей. Артериальная гипертензия часто наблюдается у больных с головной болью и необязательно является ее причиной. Гипертензия возникает как результат приступов мигрени, ишемии мозга и внутричерепного кровоизлияния. В определенных случаях, особенно при внезапном возникновении и чрезвычайно высоком уровне, гипертензия может быть первичной причиной головной боли.
2. Внешний вид. У пациентов с хроническими заболеваниями, такими как злокачественное образование, СПИД, туберкулез и саркоидоз, может наблюдаться кахексия. У таких больных головная боль может быть обусловлена опухолью, абсцессом, гранулемой или менингитом.
3. Голова. Доказательством травмы черепа могут быть ссадины на лице и волосистой части головы, ушибы и признаки перелома черепа: деформации черепа, признак Battle (кровоподтек в заушной области, появляющийся при переломе основания черепа), «признак енота» (периорбитальные кровоподтеки), гемотимпанит и ринорея (назальное истечение цереброспинальной жидкости). При субдуральной гематоме может возникать болезненность черепа при пальпации. Плохое прорезывание зубов или пульпит могут приводить к развитию внутричерепного абсцесса. Чувствительность при пальпации над сосцевидным отростком, лобной или верхнечелюстной (гайморовой) пазухой дает основание предположить инфекционное воспаление этих структур.
Однако мигрень часто приводит к вазодилатации сосудов бассейна наружной сонной артерии с возникновением ощущения «полноты», «давления» и повышенной чувствительности в пазухах. В диагностике синуитов наибольшую помощь оказывает наличие гнойных выделений из синусов. Отоскопическое исследование может выявить инфекцию уха, а также гемотимпанит или оторею. Чувствительность при пальпации в височной области или снижение пульсации височной артерии у пациентов старше 50 лет наблюдаются при гигантоклеточном (височном) артериите. Аускультация черепа может выявить шумы внутри черепа, возникающие при наличии пороков развития внутричерепных артерий и вен.
4. Шея. Менингеальные признаки включают ригидность мышц шеи (тугоподвижность шеи при сгибании в передне-заднем направлении), симптом Кернига (неспособность разогнуть колено после пассивного сгибания бедра в положении лежа на спине) и симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание бедра после пассивного сгибания шеи в положении лежа на спине) и подразумевают наличие менингита или субарахноидального кровоизлияния. Доказательством травмы шеи является боль при боковых наклонах головы и неподвижность шейного отдела позвоночника.
5. Кожа. Обследование может выявить петехиальную сыпь на коже подмышечных впадин, кистей и лодыжек, характерную для менингококкового менингита; кровоподтеки, позволяющие заподозрить геморрагический диатез; точечные кровоизлияния дистальных отделов пальцев, позволяющие заподозрить ТЭЛА; или повреждения, характерные для таких заболеваний, как нейрофиброматоз, туберозный склероз или кожный ангиоматоз. При меланоме возможной причиной головной боли могут быть метастазы в мозг. Саркома Капоши встречается при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Эти патологические состояния связаны с внутричерепной патологией и могут вызывать головную боль.
6. Лимфатические узлы. Лимфаденопатия наблюдается у больных злокачественными образованиями, СПИДом, хроническими инфекциями и хроническими воспалительными заболеваниями. Возможность наличия любого из этих состояний должна стимулировать проведение диагностического обследования в поисках причины вторичной головной боли. В. Неврологическое обследование у пациентов с первичной головной болью не выявляет отклонений от нормы. Изменения сознания или очаговый дефицит увеличивают вероятность вторичного характера головной боли. Обследование глазного дна может выявить отек диска зрительного нерва (выступающий диск при нормальной остроте зрения) у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва (выступающий диск при сниженной остроте зрения и/или асимметрия зрачковых рефлексов на свет) у пациентов с гигантоклеточным артериитом или преретинальные кровоизлияния у больных с внутричерепным кровоизлиянием.
Головная боль в сочетании с парезом или параличом третьего черепного нерва, но с вялым зрачковым рефлексом вызывает подозрение на аневризму задней соединительной артерии. Пациентам с такими изменениями показана срочная церебральная панартериография. Сочетание неполного птоза, глазодвигательных нарушений и головной боли говорит о возможном наличии заболевания орбит, верхней орбитальной щели или кавернозного синуса; диагностическое обследование должно быть неотложным. Острая глаукома может вызвать головную боль, особенно периорбитальную. Для этой патологии характерны инъецированная конъюнктива и твердое глазное яблоко.
Синдром Горнера (миоз, сужение глазной щели и ангидроз) может возникать изолированно, на стороне диссекции сонной артерии.
