Диагностика эпилептических автоматизмов. Очаг эпилепсии в гиппокампе
Различить эти два автоматизма клинически часто невозможно. Относительное значение могут иметь следующие моменты:
1) при абсансе автоматизмов двигательные проявления часто более элементарны: непроизвольные движения губ, языка, потирание рук, отряхивание, одергивание одежды и пр. При височных приступах обычны: жевание, глотание, облизывание, чмоканье или координированная двигательная активность;
2) длительность приступа при абсансе обычно меньше, чем височного эпилептического автоматизма (секунды, максимум десятки секунд);
3) сознание при абсансах угнетено в большинстве случаев более значительно, нежели, при височных эпилептических пароксизмах;
4) височный автоматизм часто начинается или сопровождается яркими вегетативно-висцеральными симптомами или феноменами, включающими расстройства восприятия с выраженными чертами дереализации или деперсонализации.
Важную роль в диагностике играют данные электроэнцефалографии. Так, наличие пароксизмов генерализованных симметричных и синхронных разрядов частотой 3 в секунду и близкой к ней помогает диагностировать абсанс. Однако и данный признак не имеет абсолютной надежности.
Это связано с тем, что, с одной стороны, абсанс может проявляться иными ЭЭГ-феноменами, в частности эпилептическим ритмом вовлечения, а с другой — генерализованным синхронным симметричным разрядам 3 в секунду или близкой частоты могут предшествовать выраженные фокальные изменения на ЭЭГ, указывающие на наличие височного или лобно-височиого очага.
Возвращаясь к клинической картине сложных парциальных припадков с автоматизмами при ВЭ, следует напомнить, что А. V. Escueto и соавт. (1971) различают две нх формы.
При первой, наиболее частой, в начальной фазе приступа, длящейся около 15 с, наблюдаются обездвиженность больного, отсутствие реакции иа внешние стимулы. В следующей фазе припадка проявляются автоматизмы (жевание, глотание и др.) длительностью от 10 до 60 с. В заключительной фазе приступа степень нарушения сознания менее глубока (больной может реагировать на окружающее), и автоматизмы прерываются паузами. По-видимому, эта фаза может включать и постпароксизмальные расстройства.
Второй тип припадков авторы определяют как реактивный автоматизм, поскольку стереотипный моторный ответ координируется и достаточен для осуществления больным намеренных действий, выполняемых, однако, на фоне расстроенного сознания.
Исследованиями с применением долгосрочных погружных электродов установлена корреляция ряда клинических проявлений височной эпилепсии и топики очага. Больным с эпилептическими очагами в амигдалярном комплексе свойственны припадки с обонятельными, вкусовыми, вегетативно-висцеральными нарушениями, которые являются основными в клинической картине, а также с относительно элементарными пароксизмами. Последние в отличие от автоматизма абсансов или послеприпадочных автоматизмов, связанных с изменением уровня сознания, обусловлены прежде всего прямой активацией эпилептическими разрядами структур, реализующих моторные (часто и другие) компоненты таких актов, как пищевой, оборонительный, половой.
Для очагов, располагающихся в гиппокампе, особенно характерны расстройства восприятия, по-видимому, связанные с дисмнестическими процессами, — иллюзорные и в особенности галлюцинаторные пароксизмы, вплоть до сноподобиых состояний Джексона. Нередки собственно дисмиестические припадки в виде приступов амнезии или навязчивых воспоминаний.
Автоматизмы обычно имеют более сложный характер и имитируют произвольную упорядоченную деятельность, хотя в дальнейшем полностью амиезируются. Значительное влияние на клинику пароксизмальных проявлений оказывает латерализация эпилептического очага, о чем говорилось выше.
