Лечение острой дыхательной недостаточности в неврологии. Врачебная тактика при дыхательной недостаточности
Непосредственными причинами острой дыхательной недостаточности при заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста являются: уменьшение проходимости дыхательных путей вследствие аспирации крови и рвотных масс при нарушении глотания или спазме и парезе голосовых связок; нарушение центральной регуляции дыхания различного генеза (отек, травма, опухоль, энцефалит, токсикоз и др.); парезы и параличи дыхательной мускулатуры при полиомиелите, полиневрите, наследственных болезнях нервно-мышечной системы; метаболические парушения при коматозных состояниях, некоторых болезнях обмена веществ.
Симптомами дыхательной недостаточности являются учащение дыхания, уменьшение отношения частоты пульса и дыхания (в норме примерно 4:1), увеличение минутного объема дыхания, снижение парциального напряжения кислорода, увеличение парциального напряжения углекислого газа, снижение рН крови, резерва дыхания. Изменение этих показателей может быть выражено в различной степени, что клинически проявляется цианозом от легкого до землисто-серого цвета кожи и слизистых оболочек, акроцпанозом и багрово-синюшными пятнами на конечностях, постепенно все большим вовлечением в дыхательные движения вспомогательной мускулатуры, повышением артериального давления, потоотделением, беспокойством или угнетением сознания.
Первым этапом оказания экстренной помощи при острой дыхательной недостаточности является очищение дыхательных путей с помощью отсоса и катетера или пальцем, предварительно повернув голову ребенка в сторону. При легких степенях дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия с помощью маски, кислородной палатки, головного тента или катетером, введенным через нижний носовой ход до носоглотки. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси при длительной оксигенотерапии не должно превышать 50—60% и лучше применять смесь кислорода (30—40%) с гелием или воздухом. При угнетении дыхательного центра показаны дыхательные апалептики: кордиамин из расчета 0,1 мл на год жизни, камфора 0,5 мл 20% масляного раствора на 1 год жизни до 3-летнего возраста подкожно, этимизол 0,06—0,1 мг на 1 кг массы в виде 1% или 1,5% раствора внутримышечно или внутривенно медленно. Можно использовать также вдыхание смеси углекислоты (5—7%) с кислородом (95-93%).
При недостаточной функции дыхательной мускулатуры показаны дибазол (0,0001 на 1 мес жизни, 0,001 на 1 год жизни) и препараты стрихнина. Стрихнин детям до 2 лет не назначают, детям 2—3 лет — 0,1 мг; официнальный 0,1% раствор разводят в 100 раз и вводят под кожу 0,1 мл. При всех типах острой дыхательной недостаточности с целью улучшения углеводного обмена назначают внутривенно аскорбиновую кислоту и тиамин в 10—15 мл 10% раствора глюкозы ежедневно в течение 7— 10 дней.
Лечение тяжелой дыхательной недостаточности, угрожающей остановкой дыхания, требует экстренной искусственной вентиляции легких. Кратковременно можно использовать метод рот в рот или рот в нос. Затем следует переходить на аппаратное дыхание. Параллельно необходимо восстановить объем циркулирующей крови, назначить сердечные гликозиды, скорригировать кислотно-щелочное равновесие.
Аппараты для искусственного дыхания подразделяются на те, которые подают воздух в легкие под давлением, и те, что создают отрицательное давление вокруг грудной клетки. Последние можно применять лишь при отсутствии угрозы закупорки дыхательных путей, при сухом типе расстройства дыхания, не сопровождающемся обильной секрецией в дыхательных путях, как например при спинальной форме полиомиелита; при отсутствии бульбарных нарушений и связанного с ним риска аспирации; при отсутствии спазма или пареза голосовых связок. В большинстве же случаев применяют аппараты, подающие вдыхаемую смесь под давлением с помощью маски или катетера. Маску используют лишь кратковременно, заменив ее в последующем назотрахеальным катетером или трахеостомической трубкой. Используя такой вид искусственного дыхания, необходимо насыщать подаваемую дыхательную смесь водными парами.
При развитии отека легких или предотечного состояния следует начинать с управляемого дыхания в сочетании с ингаляцией 100% кислорода с парами спирта; с целью уменьшения секреции слизи применяют пеногаситель-антифомсилан. Одновременно назначают средства, улучшающие сократимость миокарда, например, внутривенное введение строфантина.
Частота дыхательных движений при искусственной вентиляции у детей раннего возраста — 20—40 в 1 мин, объем вдыхаемой смеси в зависимости от возраста — 25—200 мл, максимальное давление в легких на вдохе — 15—20 мм рт. ст., концентрация кислорода во вдыхаемой смеси — 40—60%.
