Инфузионная терапия при септическом шоке способствует устранению нарушений гемодинамики, восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств и снижению концентрации токсических субстанций pi медиаторов цитокинового каскада.
Стабилизация гемодинамики достигается болюсным введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол, ацесоль) в дозе 7-10 мл/кг в течение 20-30 минут, после чего начинается инфузия коллоидных растворов декстранов (полиглюкин), желатина (гелофузин), гидроксиэтилированного крахмала (ипфузол). Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно составлять 2:1.
В то же время необходимо учитывать, что у больных септическим шоком значительно нарушена проницаемость эндотелия сосудов, в связи с чем инфузия кристаллоидных растворов чревата гидратацией интерстициального пространства, в частности легких, и развитием или прогрессированием респираторного дистресс-синдрома.
С этой точки зрения определенный интерес вызывает использование в начале инфузии не кристаллоидов, а гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия вводится внутривенно струйно в дозе 4 мл/кг массы тела. Быстрое повышение уровня натрия плазмы крови создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем. В дальнейшем стабилизащы гемодинамических показателей может быть закреплена инфузией коллоидных растворов.
В инфузионную терапию сепсиса и септического шока необходимо включать энергетический полиионный раствор, который обладает способностью увеличивать артериальное давление, сердечный индекс и ударный объем, снижать ЦВД. Даже быстрая, в течение 2-3 часов, инфузия 800-1200 мл такого раствора не приводит к перегрузке малого круга кровообращения и нарушению механики дыхания и, более того, на фоне инфузии удается предотвратить снижение РаС02 и увеличение уровня лактата плазмы.
Оценка эффективности инфузионной терапии может проводиться не только на основании уровня артериального и центрального венозного давления, но и по давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Если ДЗЛК не более 3 мм рт. ст., необходимо продолжить струйное введение инфузионных средств, при увеличении ДЗЛК до 7 мм рт. ст. переходят на капельную инфузию. У больных с септическим шоком оптимальным считается ДЗЛК на уровне 12-14 мм рт. ст.
Если на фоне проведения массивной инфузионной терапии отсутствует улучшение состояния больного, отмечается сохранение или нарастание активности симпатической нервной системы (бледные и холодные кожные покровы, низкие пульсовое давление и сердечный индекс, высокое ОПСС), уменьшение темпа диуреза, а также рост ЦВД (14 см Н2О и более), то в такой ситуации показано применение вазодилятаторов, в качестве которых используются дроперидол, нитроглицерин или нитропруссид.
Дроперидол вводится внутривенно по 1-4 мг/кг. Инфузия нитроглицерина осуществляется в начальной дозе 5-10 мг/мин с увеличением при необходимости до максимальной дозы - 200 мг/мин. Нитропруссид используется в дозе 1-4 мкг/кг мин.
Противопоказаниями к введению вазодилятаторов являются некоррегироваииая гиповолемия и ЦВД ниже 10 см Н2О.
