Мониторинг жизненно важных функций при сепсисе. Поддержание адекватного газообмена при сепсисе.
Больные с тяжелым сепсисом или септическим шоком должны быть транспортированы в ОРИТ, так как они нуждаются не только в проведении интенсивной терапии, но и динамическом мониторинге нарушенных витальных функций. Объем мониторинга зависит от возможностей ЛПУ и, как правило, включает неинвазивное определение систолического, диастолического, среднего артериального давления, ЧСС, пульса, частоты дыхания, сатурации крови, температуры тела.
Обеспечение надежного сосудистого доступа, достигаемое катетеризацией подключичной вены, непременно должно сопровождаться оценкой ЦВД, забором крови для посева на гемокультуру и лабораторных исследован™, включающих определение уровней гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с подсчетом ЛИИ, гематокрита, общего белка и его фракций, глюкозы, трансаминаз, билирубина, азотемии. Обязательным являются также исследования состояния гомеостаза (коагуло-грамма), кислотно-основного равновесия, оценка уровня содержания электролитов в крови.
Мониторинг показателей центральной гемодинамики достигается выполнением интегральной реографии тела по М. И. Тищенко или катетеризацией легочной артерии катетером Свана-Ганца, что позволяет у больного с септическим шоком в динамике оценивать ударный объем и расчетным путем определять сердечный выброс (СВ), сердечньш индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и другие показатели, давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), О ЦК, оксигенацию смешанной венозной крови (Sv02).
Контроль темпа диуреза осуществляется путем установки в мочевом пузыре катетера Фолея.
Поддержание адекватного газообмена
Адекватная и своевременная респираторная поддержка - один из основополагающих компонентов терапии сепсиса и септического шока, позволяющий наряду с поддержанием кислородного транспорта и снижением работы дыхания, уменьшить скорость реакции цитокинового каскада.
Проведение оксигенотерапии требует тщательной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. Если после эвакуации мокроты из трахеобронхиального дерева и устранения бронхообструкции признаки ОДН сохраняются, то это указывает на паренхиматозный характер ОДН и диктует необходимость дополнительных лечебных мероприятий.
Оксигенотерапия начинается с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, что позволяет довести Fi02 до 0,4-0,6.
Ингаляция 100% кислорода может осуществляться только непродолжительное время, так как высокие концентрации кислорода за счет токсического действия способствуют развитию респираторного дистресс-синдрома.
Нарушение сознания у больного, выраженное тахипноэ (более 40 в минуту) с участием вспомогательной мускулатуры, патологические ритмы дыхания являются показанием для интубации трахеи и перевода больного на управляемую ИВЛ. Клинические показания к переводу на ИВЛ должны быть дополнены инструментальными, к которым относятся рост Р(А-а)02 выше 350 мм рт. ст., уменьшение Ра02 ниже 70 мм рт. ст., снижение отношения Pa02/Fi02 менее 180 мм рт. ст., увеличение РаС02 более 50 мм рт. ст., полученные на фоне ингаляции 100% кислорода.
Следует обратить внимание на важность инструментальных показаний к ИВЛ у больных с септическим шоком, так как респираторная поддержка должна начинаться как можно раньше, до клинических проявлений нарушения равновесия между состоянием легочного газообмена и компенсаторными возможностями /организма, нарушение которых ведет к значительному ухудшению транспорта и потребления кислорода.
ИВЛ у больных септическим шоком проводится в режиме PEEP до 5-7 см H2О, Vt = 6,0-7,5 мл/кг и частотой дыхания до 16 в минуту. В случае развития респираторного дистресс-синдрома ИВЛ осуществляется в режиме "защиты легких": Vt = 4-6 мл/кг, PEEP - 10-15 см Н2О, Ppeak -менее 35 см Н2О, FiO2 менее 0,65, частота дыхания - 18 в минуту с тем, чтобы поддерживать РаС>2 на уровне не менее 80 мм рт. ст. и Sp02 не менее 90% Синхронизация больного с респиратором достигается внутривенным введением оксибутарата натрия в дозе 100-120 мг/кг.
Нормализацию кислородного потока в организме больного необходимо сочетать со снижением повреждающего Действия тканевой гипоксии. С этой целью используются антигипоксанты, которые либо снижают потребление кислорода, либо улучшают его утилизацию. Дозировки антигипоксантов представлены в таблице.
На адекватность респираторной поддержки у больных с септическим шоком указывает стабилизация пороговых значений кислородного потока в организме: SpO2 не менее 90%, доставка кислорода на уровне 570-600 мл/мин, потребление кислорода на уровне 170— 180 мл/мин при среднем артериальном давлении более 70-75 мм рт. ст., а также энергетическая стабилизация клеток организма, оцениваемая по снижению уровней лактата (до 2,0 ммоль/л), глюкозы (5,5-7,0 ммоль/л) и пирувата (до 30-40 Ед/л).
