Синдром олиго-анурии. Признаки олигоурии и анурии.
Синдром олиго-анурии, обусловленный изменениями со стороны мочевого пузыря.
Отсутствие диуреза может наблюдаться при острой задержке мочи (механическое препятствие - аденома простаты и др.; парез мочевого пузыря - отравления нейролептиками и др.) и разрыве мочевого пузыря. В первом случае боли внизу живота, увеличение мочевого пузыря, определяемое пальпацией и перкуссией, позволяет поставить правильный диагноз.
Внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря также сопровождаются олигурией (иногда сменяющиеся полиурией - прикрытие разрыва), которые при запоздалой диагностике могут симулировать картину острой почечной недостаточности. Всасывание мочи из брюшной полости ведет к развитию азотемии, которая при вялом течении мочевого перитонита затушевывает симптоматику острого живота, служит причиной диагностических и тактических ошибок. В сомнительных случаях цистография разрешает этот вопрос.
При исключении этих причин олигурии необходимо выяснить ее природу - внепочечного или почечного происхождения, т.е. является ли олигурия проявлением защитной реакции организма на то или иное повреждающее воздействие, прежде всего, связанное с потерей жидкости и/или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием острой почечной недостаточности.
Олигурию, вызванную повреждением почечной паренхимы, имеет смысл разделить на функциональную и органическую. И та, и другая форма острой почечной недостаточности по существу являются стадиями одного патологического процесса. В патогенезе острой почечной недостаточности функциональные нарушения стоят у истоков патологического процесса, которые впоследствии завершаются органическими изменениями в тканях. Выделение функциональной олигурии целесообразно в том отношении, что при своевременном выявлении и адекватной ее терапии происходит восстановление диуреза.
В этой стадии острой почечной недостаточности отмечается небольшая азотемия; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия еще незначительны, относительная плотность мочи больше 1012.
Одним из диагностических приемов разграничения функциональной и органической острой почечной недостаточности является ответ на форсирование диуреза. Увеличение мочеотделения в ответ на интенсивную стимуляцию диуреза (маннитол, лазикс внутривенно более 400 мг) свидетельствует о функциональной острой почечной недостаточности. Отсутствие же ответа позволяет высказаться за органическую природу опн.
При развившейся клинической картине органической острой почечной недостаточности диагностический поиск причин, приведших к ее развитию, заключается в тщательном анамнезе и применении лабораторно-инструментальных методов диагностики.
При сборе анамнеза и анализе имеющейся медицинской документации часто легко выявить (установить) причинный фактор, приведший к развитию острой почечной недостаточности. У пациентов с ОПН обычно в анамнезе есть легко распознаваемое ускоряющее событие, такое как гиповолемия, обструкция мочевыводящих путей или введение потенциально нефротоксичных препаратов.
В случаях, когда это не удается, особое внимание надо обратить на возможность:
• хотя бы кратковременного падения артериального давления;
• урологической патологии;
• индивидуально собрать гинекологический анамнез;
• акцентировать эпидемиологические вопросы этой патологии (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом);
• переливания крови;
• сдавления мышц и др.
Прежде всего, целесообразно исключить урологическую обструкцию и акушерско-гинекологическую патологию. Необходимый объем исследований в этих случаях - обзорный снимок почек, катетеризация мочеточника для исключения урологической обструкции; осмотр гинеколога (желательно повторный) для исключения гинекологической патологии - эндометрит, перфорация матки при подозрении на вмешательства.
При динамическом наблюдении за больными диагностике причин может помочь и темп накопления мочевины. Так, при хирургических, гинекологических и инфекционных причинах острой почечной недостаточности чаще наблюдается быстрое ее накопление, обусловленное не только острой почечной недостаточностью, но и высоким катаболизмом; в то время как при терапевтических и акушерских причинах отмечается более медленный темп прироста мочевины.
При отсутствии указаний на почечную патологию тщательно выяснить признаки латентно протекающей нефропатии (речь идет об обострении хронического нефрита с хронической почечной недостаточностью); оценить предшествующую патологию внутренних органов, могущих сопровождаться поражением почек (сепсис, ревматические заболевания, сосудистая обструкция и др.).
Пациенты с острой почечной недостаточностью обычно имеют более выраженные симптомы на любом данном уровне нарушения почечной функции по сравнению с пациентами с хронической почечной недостаточностью (ХПН). ХПН часто сопутствует анемия от средней до тяжелой, гипокальциемия и гиперфосфатемия, в то время как эти гематологические и биохимические отклонения при ОПН выражены меньше.
УЗИ почек: в то время как размеры почек могут быть нормальными как при острой (хотя при ней размеры почек чаще увеличены, они отечны), так и при хронической почечной недостаточности, наличие двухстороннего уменьшения размеров почек является диагностическим признаком необратимой почечной недостаточности.
За последние годы мы наблюдали несколько случаев острой почечной недостаточности, развившейся у больных подагрой. В литературе она известна под названиями - экскреторная олигоурия, острая мочекислая нефропатия, острая подагрическая почка. Нередко под влиянием эмоциональных, алиментарных и других воздействий внезапно происходит резкое увеличение выделения в организме мочевой кислоты, когда энзимные системы не могут обеспечить ее транспорт и инактивацию. В итоге происходит своеобразный «взрыв» пуринового обмена. Остро возникшая гиперурикемия приводит к гиперурикурии и выделению и выделению мочевой кислоты в нерастворимой форме. В результате ее кристаллизации в дистальных почечных канальцах, собирательных трубочках, лоханках почек внезапно развивается обструктивная нефропатия, особенностью которой является выраженная гиперурикозурия, не встречающаяся при острой почечной недостаточности другой этиологии.
Больные жалуются на отсутствие мочи, боли в поясничной области, иногда приступообразного характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли в суставах, мышцах, головную боль, общую слабость. В сыворотке крови отмечается высокое содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина, сахара.
Больной нуждается в экстренной терапии, так как существует угроза жизни больного вследствие тяжелых гуморальных сдвигов в организме. Лечение направлено на стимуляцию диуреза - водная нагрузка, салуретики; целесообразно назначение аллопуринола из расчета 8 мг/кг. При своевременной диагностике и адекватной терапии необходимость в проведении гемодиализа обычно не возникает.
