Интервенционная ультрасонография может быть использована при проведении лапароскопических исследований. Наиболее часто ее применяют для проведения биопсии очаговых образований печени при подозрении на метастазы. К сожалению, в настоящее время устройств, направляющих иглу, для лапароскопических ультразвуковых датчиков не выпускается. Поэтому такие биопсии должны проводиться методом «свободной руки», а их успех зависит от индивидуальных способностей, даже в тех случаях, когда ультразвуковой датчик и игла находятся в зоне прямой видимости. Когда ультразвуковой датчик и игла могут быть визуализированы на телевизионном мониторе, их пространственное взаимоотношение в некоторых случаях может представляться более сложным. Перед проведением лапароскопических биопсий для улучшения пространственной ориентировки врачам рекомендуется упражнение на специальном тренажере или животных.
После визуализации подозрительного в отношении опухоли образования через переднюю брюшную стенку как можно параллельнее к плоскости ультразвукового сканирования проводится игла. Игла визуализируется почти так же хорошо, как в открытой хирургии, и ее местоположение обычно легко определяется (вследствие наличия маленьких пузырьков, которые остаются после срабатывания биопсийного пистолета).
Врачи могут проводить биопсию любого паренхиматозного органа: печени, селезенки, почек или поджелудочной железы, однако глубина проникновения ультразвуковой волны, генерированной лапароскопическим датчиком, обычно не превышает 4 см. Поскольку продвижение рабочей части большинства биопсийных пистолетов осуществляется на глубину до 2 см, перед выполнением биопсии хирург должен очень точно оценить направление движения иглы. Кровотечение обычно минимально и легко останавливается электрокоагуляцией.
За исключением случаев, когда планируется расширенное вмешательство, большинство биопсий под лапароскопическим контролем выполняется при использовании всего двух троакаров: один используется для камеры, другой — для ультразвукового датчика. Иглу обычно лучше проводить непосредственно через брюшную стенку, чем через дополнительный троакар, поскольку для выполнения биопсии различных очагов может потребоваться несколько точек вкола иглы.
Радиочастотная термальная аблация
Возможность контроля положения иглы при лапароскопическом УЗИ позволяет врачам проводить не только диагностические, но и лечебные процедуры. Радиочастотная термальная аблация является относительно новой методикой. При ее проведении используется высокочастотная электрическая энергия, такая же, как используется для электрохирургии — местный нагрев тканей приводит к их разрушению. Несмотря на то, что такие процедуры проводятся чрескожно, мы адаптировали эту методику для использования при лапараскопической интервенционной ультрасонографии, что позволило применять ее при опухолях различного вида.
После идентификации очагового образования в печени и его гистологической верификации по материалу, полученному путем трепанобиопсии, в центр образования, для термальной аблации проводится катетер диаметром 15 G (рис 5.8). Из центра катетера развертываются 4 ветви, которые обеспечивают распространение электрической энергии в сфере диаметром 3,5-4 см. Электрический ток мощностью 50 Ватт вызывает нагрев тканей до 60-70 °С; тканевая температура измеряется небольшими датчиками, помещенными на каждом из 4 ответвлений. При нагревании тканей выделяется азот с образованием микропузырьков, диаметр которых меньше размера клеток. Они дают яркое свечение на ультразвуковом изображении, что подтверждает разогревание тканей, а также показывает границы зоны аблации. Продолжительность аблации составляет приблизительно 10 мин.
Для идентификации сосудов, содержащихся в крупных образованиях, можно использовать цветовую допплерографию. Обильно васкуляризированный квадрант опухоли может быть подвергнут аблации в первую очередь. Это позволяет последующие циклы аблации сделать более короткими, поскольку кровоток способствует охлаждению тканей, что видно при выполнении аблации. Используя такую установку, мы выполнили аблацию более 125 образований с различной тканевой структурой; предварительные результаты подтверждают, что у отобранных больных подобная процедура при местном лечении опухолей является эффективной.
Интервенционная ультрасонография позволяет быстро и с высокой точностью позиционировать иглу. При различных показаниях может быть использовано чрескожное интраоперационное или лапароскопическое введение иглы. Уверенное владение этими методиками позволяет хирургу быстро получить необходимую информацию, которая является основной при выборе общей лечебной или интраоперационной тактики, а также при проведении лечебных хирургических процедур.
