Малярия — острая циклическая инвазия, протекающая со сменой определенных фаз и периодов. Развитие инвазионного процесса различается в зависимости от способа заражения.
В случаях спорозоитной инвазии (заражение при кровососании комара) инокуляция спорозоитов и тканевая шизогония не вызывают заметных патологических реакций, не сопровождаются клиническими признаками болезни и соответствуют инкубационному периоду. При шизонтной инвазии (вертикальное, трансфузионное или парентеральное заражение) тканевая шизогония отсутствует, инвазионный процесс начинается с эритроцитарной шизогонии.
Основные патофизиологические сдвиги и соответствующие им клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией и возникают при определенном уровне паразитемии (так называемый «пирогенный порог») (Ross R., 1902), значение и сроки достижения которого определяются как видом плазмодиев, так и иммунобиологическим статусом организма человека.
Так, у неиммунных к малярии лиц (т. е. не болевших ранее малярией) «пирогенный порог», как правило, невысокий (от нескольких десятков до сотен паразитов в 1 мкл крови), тогда как у частично иммунных лиц (перенесших ранее малярию) клинические проявления болезни могут отсутствовать даже при большой интенсивности паразитемии (так называемое «холодное паразитоносительство»). В начальные сроки эритроцитарной шизогонии число паразитов может быть небольшим, меньше порога обнаружения (т. е. менее 5 паразитов в 1 мкл крови) — так называемая «субпатентная паразитемия».
В процессе циклически протекающей эритроцитарной шизогонии происходит разрушение эритроцитов, накопление количества паразитов, их антигенов, метаболитов, активация эндогенных пирогенов организма человека, что индуцирует каскад патофизиологических сдвигов, изменение иммунного статуса, функции и структуры ряда систем макроорганизма (фаза первичной атаки, первичной малярии).
При завершении каждого цикла эритроцитарной шизогонии поступление в кровь большого количества пирогенов эндо- и экзогенного происхождения вызывает раздражение терморегуляторного центра и развитие характерной интермиттирующей лихорадки со сменой ф а з «озноба», «жара» и«пота». В развитии температурного пароксизма большую роль играет аллергический эффект повторно поступающих в кровь паразитарных и эритроцитарньгх белков, который сопровождается активацией гистамина, серотонина, катехоламинов, кининов, синхронным с шизогонией выбросом фактора некроза опухолей-alfa (TNF-a—tumor necrosing factor-alfa) и других биологически активных веществ, которые вызывают гемодинамические и вегетативные расстройства, в частности спазм периферических сосудов. Это приводит к появлению у больных озноба, а затем к расширению сосудов, в результате чего появляется ощущение жара, сменяющееся повышенным потоотделением.
В ранние сроки болезни, особенно при P. vivax-, P. ovale- и Р. falciparum-малярия температурная реакция может иметь неправильный тип. Развитие гуморального иммунного ответа, нейтрализация и фагоцитоз паразитов и их метаболитов обеспечивают образование «ведущей генерации» плазмодиев, синхронность развития которой в эритроцитах приводит к возникновению регулярной интермиттирующей лихорадки («закон Golgi»).
Наряду с лихорадкой у больных развиваются и другие проявления общетоксического синдрома в виде неврологических и гемодинамических симптомов. Степень выраженности токсемии и других патологических процессов зависит от вида плазмодиев и в значительной мере определяется интенсивностью паразитемии.
Наиболее тяжелые патофизиологические процессы с полиорганными поражениями развиваются при Р. falciparum-малярии, особенно у неиммунных лиц. Это связано как с высокой репродуктивной способностью этого вида плазмодиев, обеспечивающей быстрое возникновение массивной паразитемии, так и с изменениями свойств пораженных эритроцитов. Цитоадгезия инвазированных P. falciparum эритроцитов и эндотелиальных клеток микрососудистого русла (капилляров и посткапиллярных венул), феномен розеткообразования и изменение физико-химических свойств эритроцитов с утратой ими эластичности вызывают стаз эритроцитов в капиллярах внутренних органов с формированием так называемых «паразитарных тромбов».
Усугублению гемодинамических сдвигов в случаях тяжелого течения Р. falciparиm-малярии способствуют нарушения гемостаза с развитием ДВС, повышение уровня цитокинов (TNF-a, TNF-p, интерлейкина-1), оказывающих повреждающее дейсвие на эндотелиоциты и ткань мозга. Возникает нарушение органной микроциркуляции с развитием гипоксии, степень которой усиливает нарастающая анемия из-за разрушения эритроцитов с созревшими шизонтами.
