Механизмы развития лихорадки Денге. Геморрагическая форма Денге
Инфицирование происходит путем проникновения вируса через кожу при укусе зараженным комаром. В месте укуса вирус размножается в клетках ретикулогистиоцитарной системы и вызывает воспаление. Проникший в кровь вирус циркулирует с последних дней инкубации до 3-5-го дня лихорадочного периода. Во время вирусемии фиксируется в клетках печени, почках, мышц, головного мозга и других органов, содержащих соединительно-тканные образования. При геморрагических вариантах Денге наблюдается глубокое поражение мелких кровеносных сосудов.
Вызывая цитолиз, вирус повторно циркулирует в крови. В развитии геморрагического варианта Денге придают значение иммунопатологическим реакциям. После образования комплекса вирус-антитело он вновь внедряется с помощью Fc-рецепторов в мононуклеарные моноциты. Активная репликация вируса в этих клетках приводит к серии вторичных иммунологических реакций (активация комплемента, кининовой системы и др.) и развитию тромбогеморрагического синдрома. При первичном внедрении вируса возникает классическая форма лихорадки Денге.
При повторном заражении на фоне предшествующей сенсибилизации вирусом Денге (от 3 мес до 5 лет) развивается геморрагическая форма. Геморрагическая форма Денге встречается у аборигенов. Впервые прибывшие в эндемический очаг заболевают только классической Денге (без выраженного геморрагического синдрома). Геморрагические проявления возникают не только в коже, слизистых оболочках, но и во внутренних органах: эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка, кишечника, головном мозге. Вирус Денге, обладая токсическим действием, вызывает дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде.
После перенесенной Денге иммунитет непродолжительный (около 2 лет), благодаря чему возможны повторные заболевания. К тому же иммунитет типоспецифичен, поэтому повторные заболевания Денге возможны через более короткие промежутки времени при новых заражениях.
Независимо от варианта течения Денге инкубационный период длится 3-15 дней (чаще 5-8). Заболевание начинается остро, иногда внезапно. Только у некоторых больных перед ознобом и резким повышением температуры до 39-41 °С в течение нескольких часов (6-10) отмечаются продромальные явления в виде головной боли и разбитости. В большинстве случаев в начале болезни выражен «альги-ческий» синдром: сильная ретроорбитальная головная боль, боль в спине, позвоночнике, крестце, суставах, особенно коленных (больной ходит, не сгибая ног, - походка «щеголя», «денди»).
Возможны тошнота и рвота, припухание и покраснение мелких суставов. Выражены гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, гиперемия глотки, общая эритема («красная лихорадка») и гиперестезия кожи. Увеличиваются периферические ЛУ. Тахикардия сменяется на 2-3-й день болезни брадикардией (до 40 уд в мин). В крови -лейкопения, тромбоцитопения. На 3-4-й день температура тела снижается с проливным потом, состояние улучшается, но сохраняются прежние жалобы и характерная лихорадка, резкая слабость. Через 1-4 дня апирексии температура вновь повышается, усиливается болевой синдром; эта «вторая фаза» болезни длится короче (2-3 дня).
У многих больных в этот период появляется полиморфная зудящая обильная сыпь, которая может быть кореподобной-макулопапулезной («летучая корь»), скарлатиноподоб-ной, уртикарной, петехиальной; распространяется на всей поверхности кожи, начиная с туловища, переходит на конечности и держится 3-7 дней, оставляя шелушение. Геморрагические проявления редки. Общая продолжительность острого периода болезни 6-8 дней; реконвалесценция затягивается до 3-8 недель (сохраняются боль в суставах и мышцах, астенизация).
Геморрагическая форма Денге протекает гораздо тяжелее, с выраженной интоксикацией и, начиная со 2-го дня болезни, проявляется кровоточивостью десен, кровотечениями: носовыми, легочными, желудочно-кишечными и др. У 1/3 больных развивается ИТШ. При этом резко возрастает летальность (с 0,1-0,5% при классической форме до 5%, а у детей до 15-20%). В связи с возникновением угрожающих состояний и необходимостью проведения адекватного лечения больных ВОЗ предложено детализировать клинические проявления и оценивать тяжесть болезни по четырем степеням (I-IV), из них две последних степени (III и IV) характеризуются как шоковый синдром Денге.