1. Описание:
• Сфинктер охватывает анальный канал
• На изображении в сагиттальной плоскости наклонен кпереди так, что его краниальный конец направлен вперед
• Состоит из нескольких цилиндрических слоев:
о Гладкомышечный слой внутреннего анального сфинктера (ВАС)
о Межсфинктерное пространство, содержащее слой продольных гладкомышечных волокон
о Слой поперечнополосатой мышечной ткани, представляющий собой НАС
2. ВАС:
• Состоит из гладкомышечных волокон:
о Является продолжением циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки, который утолщается под АРС, образуя внутренний сфинктер
• Заканчивается на 1 см выше нижнего края АС:
о Нижняя часть АС представлена только наружным сфинктером
• При эндолюминальном исследовании толщина его равна 2-3 мм:
о С возрастом толщина сфинктера постепенно увеличивается
• В покое находится в состоянии тонического сокращения (создает до 85% максимального давления в анальном канале в состоянии покоя)
3. Межсфинктерное пространство и слой продольно ориентированных гладкомышечных волокон:
• Межсфинктерное пространство представляет собой узкий промежуток, содержащий жировую ткань различной толщины:
о Локализуется между ВАС и наружными поперечнополосатыми мышечными волокнами, представленными НАС и лобково-прямокишечными мышцами
о У одних индивидуумов трудноразличим, у других отчетливо выражен
• В межсфинктерном пространстве имеется слой продольных гладкомышечных волокон, являющийся продолжением продольного слоя мышечной оболочки прямой кишки:
о Его дополняют пучки поперечнополосатых волокон лобково-прямокишечной мышцы и фиброзно-эластические элементы тазовой фасции
о Верхний отдел пространства содержит в основном мышечную ткань, в то время как нижний - в основном фиброзную и эластическую
о Толщина составляет примерно 2,5 мм и с возрастом постепенно уменьшается
4. НАС:
• Цилиндрический слой поперечнополосатой мышечной ткани, находящийся под произвольным контролем
• Состоит преимущественно из медленных волокон, которые могут длительное время находиться в сокращенном состоянии
• Образует наружную и нижнюю часть АС
• Имеет высоту, равную примерно 2,7 см (у женщин высота передней части сфинктера меньше и составляет примерно 1,5 см)
• Часть волокон, расположенных спереди, расщепляются, вплетаясь в поверхностную поперечную мышцу промежности и в сухожильный центр промежности
• Иннервация:
о Нижняя прямокишечная ветвь (S2, S3) и промежностная ветвь (S4) полового нерва
• Функция:
о Обеспечивает тонус АС в состоянии покоя на 15-20%
о Произвольный контроль АС:
- Играет основную роль в функции удержания кала, в частности при повышении внутрибрюшного давления, или в произвольной задержке акта дефекации
5. Лобково-прямокишечная мышца:
• Постоянное тоническое сокращение вызывает смещение анального канала кпереди, что, в свою очередь, приводит к уменьшению аноректального угла, который становится острым
• Образование острого угла препятствует отхождению каловых масс и играет существенную роль в функции удержания кала
• В физиологических условиях аноректальный угол подвержен изменениям в определенном диапазоне, что способствует повышению эффективности удержания кала или, наоборот, облегчает дефекацию:
о Для облегчения дефекации необходимо, чтобы лобково-прямокишечная мышца расслабилась и в результате кратковременного натуживания тазовое дно опустилось
о Для задержки дефекации лобково-прямокишечная мышца сокращается, приводя прямую кишку в положение близкое к перпендикулярному к анальному каналу, тазовое дно поднимается и анальный канал становится длиннее
Схематическое изображение анатомических отделов прямой кишки. Интраперитонеальный отдел прямой кишки спереди граничит с верхней частью влагалища и с маткой. Экстраперитонеальный отдел прямой кишки примыкает спереди к задней стенке влагалища и ректовагинальной перегородке. Нижняя часть прямой кишки не имеет брыжейки, но окружена жировой клетчаткой и отграничена мезоректальной фасцией (мезоректум). АС окружает анальный канал и состоит из нескольких цилиндрических слоев.
Схема иннервации АС. НАС получает чувствительные и двигательные волокна из нижнего прямокишечного нерва - первой ветви полового нерва. Нижний прямокишечный нерв может отходить непосредственно от 3-го и 4-го крестцовых нервов, иметь связи с промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра и заднего нерва половой губы. Эти нервы участвуют в проведении болевых импульсов при наружном геморрое. ВАС получает висцеральную сенсорную иннервацию, обеспечиваемую парасимпатическими нервами.
Прямая кишка является конечной частью толстой кишки. Она начинается на уровне 3-го сегмента крестца и заканчивается анальным отверстием. Анатомически в ней выделяют два отдела: собственно прямую кишку длиной 10-12 см и анальный канал, имеющий длину 3-4 см. Ампула прямой кишки расположена на диафрагме таза; на этом уровне она поворачивается назад на 90°. АС наклонен кпереди, что хорошо видно в сагиттальной плоскости. Краниальная часть НАС анатомически тесно связана с лобково-прямокишечной мышцей. Анальный канал сзади фиксирован к крестцу пресакральной фасцией (фасция Вальдейера). Ректовагинальная фасция поддерживает у женщин прямую кишку спереди.
При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости дифференцируются взаимоотношения анального канала с окружающими анатомическими образованиями. Спереди анальный канал прилежит к сухожильному центру промежности, нижнему отделу влагалища и ановагинальной перегородке. Прикрепление к сухожильному центру - важная часть поддерживающей системы анального канала. Задняя часть анального канала поддерживается заднепроходно-копчиковой связкой.
ВАС является продолжением циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки. Продольный слой мышечных волокон расположен в межсфинктерном жировом промежутке и является продолжением продольного слоя мышечной оболочки прямой кишки. НАС состоит из нескольких компонентов и является наружной и нижней частью анального сфинктерного комплекса. Наиболее низкорасположенная часть анального канала окружена поверхностной частью НАС. На более высоком уровне анальный канал окружен ВАС, слоем продольных мышечных волокон и НАС. Анальный канал в области его верхней границы окружен ВАС, продольным мышечным слоем и лобково-прямокишечной мышцей.
При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости виден анальный сфинктерный комплекс. НАС охватывает межсфинктерное пространство. ВАС тянется от аноректального соединения до уровня примерно на 1 см ниже зубчатой линии. Нижняя мышечная часть АС представлена только наружным сфинктером, мышцей, поднимающей задний проход, и поперечными мышцами промежности.
Схематическое изображение взаимоотношения между лобково-прямокишечной мышцей и НАС. НАС состоит из подкожной, поверхностной и глубокой частей. Для простоты при МРТ подкожную и поверхностную части рассматривают как одну мышцу, называемую поверхностным НАС. Лобково-прямокишечная мышца, сокращаясь, создает аноректальный угол.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости визуализируется поверхностный НАС, который является наиболее низкорасположенной частью НАС и имеет вид двух параллельных мышечных пучков, тянущихся в переднезаднем направлении.
б) Физиология аноректальной области:
1. Факторы, способствующие удержанию кала:
• Нормальный акт дефекации и удержание кала представляют сложный процесс, для которого необходимы:
о Наполнение прямой кишки
о Ощущение полноты прямой кишки
о Способность контролировать сокращение и расслабление мышц тазового дна — координировать опорожнение прямой кишки
• В норме АС создает постоянное фоновое давление в анальном канале, периодически сокращаясь сильнее, обеспечивая сомкнутое состояние слизистой оболочки, несмотря на колебания давления в прямой кишке:
о Напряжение АС - главный фактор механизма удержания кала:
- Максимальное давление в анальном канале в состоянии покоя равно примерно 40-80 мм рт.ст.
о Если в мышечном кольце сфинктера имеется дефект, то функция его нарушается
• Удержание кала обеспечивается координированным взаимодействием нескольких факторов:
о Анатомических факторов, включающих АС, мышцы тазового дна, острый аноректальный угол
о Факторов, играющих роль пассивных барьеров: поперечные складки прямой кишки, латеральный изгиб сигмовидной кишки, образующий угол, заслонка Хаустона и пещеристые тела анального канала
2. Ректоанальный ингибиторный рефлекс:
• Растяжение прямой кишки калом и газами вызывает рефлекторное расслабление ВАС, этот процесс носит название «ректоанальный ингибиторный рефлекс»:
о Амплитуда и длительность подобного расслабления увеличиваются по мере возрастания степени растяжения прямой кишки
в) Клиническая оценка аноректальной дисфункции:
1. Недержание кала:
• Выделяют несколько форм недержания кала:
о Пассивное: непроизвольное отхождение кала (в основном при повреждении ВАС)
о Императивное: отхождение кала, несмотря на усилия пациента подавить дефекацию (в основном при повреждении НАС)
о Ночное: вызвано неврологическими нарушениями
• Недержание кала может быть:
о Незначительным — в виде небольшого пачканья нижнего и постельного белья
о Серьезным, сильно затрудняющим жизнь пациента
• Система оценки механизма удержания кала, предложенная Парксом:
о I степень: недержания нет
о II степень: недержание газов
о III степень: недержание жидкого кала
о IV степень: недержание твердого кала
• Опросник Векснера - широко применяемая система оценки:
о Учитывает частоту эпизодов недержания, необходимость использования прокладок, общую оценку качества жизни
2. Запор и обструктивная дефекация:
• Медленный пассаж по толстой кишке:
о Нечастая дефекация и твердый стул маленькими порциями свидетельствуют о медленном пассаже по толстой кишке
• Пролонгированная или неполная дефекация:
о Чрезмерное натуживание, необходимость в применении поддерживающих приспособлений или оказания ручного пособия (введение пальца в прямую кишку с целью удаления кала) говорят о дисфункции тазового дна
3. Клиническое обследование для оценки функции АС и тазового дна:
• Исследование живота:
о У пациенток с тяжелыми запорами отмечается вздутие живота и переполнение толстой кишки каловыми массами
• Промежностное исследование и оценка функции АС:
о У женщин с разрывом НАС могут быть значительные изменения в области сухожильного центра промежности
о Тонус АС оценивают с помощью ректовагинального исследования при сжатии пациенткой мышц тазового дна
о При выполнении ректовагинального исследования определяют толщину ректовагинальной перегородки
о Опущение промежности наступает в результате хронического натуживания при дефекации:
- При натуживании промежность опускается ниже границ костного таза
• Оценка тонуса мышцы, поднимающей задний проход:
о Врач пальпирует мышцу двумя пальцами руки с надетой на нее перчаткой через заднюю стенку влагалища на 2-4 см выше гименального кольца
о Пациентку просят медленно сжать мышцы промежности
о Обращают внимание на способность пациентки вызывать сокращение мышц, оценивают силу и длительность сокращения
• Исследование заднего отдела таза:
о Разрыв задней спайки влагалища при родах - наиболее распространенный дефект
о Пролапс прямой кишки определяют как выпячивание слизистой и мышечной оболочки прямой кишки из анального канала
г) Исследование аноректальной функции при поражении аноректальной области:
1. Аноректальная манометрия:
• Функцию АС оценивают, измеряя:
о Давление сфинктера в покое, которое отражает преимущественно состояние ВАС
о Давление сфинктера при его произвольном сокращении -дает представление
о НАС
о Функциональную длину анального канала
2. Электромиография:
• Позволяет определить нарушение релаксации лобково-прямокишечной мышцы
3. Определение латентного периода двигательных волокон полового нерва:
• Позволяет оценить нервную регуляцию НАС
4. Исследование вызванных двигательных потенциалов:
• Позволяет оценить целостность спиноаноректальных проводящих путей
5. Исследование транзита рентгеноконтрастных меток:
• Задержка продвижения по кишечнику рентгеноконтрастных меток свидетельствует о хроническом запоре
• Пациентам дают проглотить желатиновые капсулы, содержащие 24 рентгеноконтрастных маркера (каждый размером 4,5x1 мм)
• На 5-й день делают рентгенографию живота
• Результаты интерпретируют в зависимости от того, сколько маркеров осталось в толстой кишке и как они распределены:
о У пациенток с нормальной функцией толстой кишки удаляется более 80% маркеров
о Если в кишечнике остается 5 и более маркеров, результат исследования считается положительным
• Если оставшиеся маркеры распределены по толстой кишке равномерно, это указывает на атонические запоры
• Скопление маркеров в ректосигмоидном отделе толстой кишки говорит о функциональной обструкции выходного отдела толстой кишки
Анальный сфинктерный комплекс состоит из 4 слоев, отличающихся по интенсивности сигнала. Слизистая оболочка представляет собой тонкий складчатый внутренний слой, дающий сигнал высокой интенсивности. Подслизистая основа отличается низкой интенсивностью сигнала, имеет складчатый внутренний контур и гладкий наружный. ВАС имеет вид гомогенного гладкого циркулярного пучка, окружающего анальный канал, и характеризуется изо- или гиперинтенсивным сигналом относительно поперечнополосатых мышц. Продольный гладкомышечный слой и жировой компонент межсфинктерного пространства более выражены в дистальном отделе глубокой части НАС.
При МРТ анального сфинктерного комплекса с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости дифференцируется глубокая часть НАС. Ее средняя треть образует наиболее выделяющуюся часть сфинктера, имеет каплевидную форму и окружает ВАС.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости виден анальный сфинктерный комплекс на уровне верхней трети глубокой части НАС. Внутренние волокна НАС циркулярны. Глубокая часть НАС толстая и охватывает анальный канал.
д) Динамическая и статическая МРТ с фазированными катушками:
1. Методика:
• Подготовка пациентки, укладка ее на столе МР-томографа и протокол исследования такие же, как при МРТ других отделов таза
• Для уточнения особенностей аноректальной дисфункции динамическую МТР обязательно надо выполнить с включением эвакуаторной фазы:
о Позволяет судить о функции мышц тазового дна
о При исследовании у пациенток с синдромом обструктивной дефекации рекомендуется количество акустического геля, вводимого в прямую кишку, увеличить до 180— 200 мл (при обычном исследовании вводят 120 мл геля)
• Статическая МРТ позволяет получить подробную информацию о состоянии АС
2. Плоскости срезов и поле обзора:
• Изображение в аксиальной и корональной плоскости получают, ориентируя срезы соответственно перпендикулярно и параллельно плоскости анального канала
• На изображении в косой аксиальной плоскости полностью видны НАС и его связи с сухожильным центром промежности:
о Также визуализируются волокна поверхностной поперечной мышцы промежности у места прикрепления к сухожильному центру промежности и седалищно-анальная ямка
• При МРТ в косой корональной плоскости видно взаимоотношение между мышцей, поднимающей задний проход, и прямой кишкой
• Изображение в сагиттальной плоскости дает представление о передней и задней части анального канала
• Для оценки состояния всего АС необходимо получить изображение:
о Всего НАС с его поверхностными и глубокими мышечными волокнами
о Лобково-прямокишечной мышцы
о Промежностной мышцы, сухожильного центра промежности и подвздошно-копчиковой мышцы
3. МРТ: анатомия АС:
• АС имеет вид цилиндрического образования, которое тянется от места прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, к прямой кишке до наружного края анального канала
• На Т2-ВИ можно выделить 4 отдельных слоя:
о Слизистая оболочка:
- Тонкая, образует складки и дает сигнал высокой интенсивности
- По гистологическому строению соответствует слизистой оболочке, а также слизистому секрету в просвете анального канала
- Всегда присутствует на томограммах, располагаясь выше зубчатой линии, но не ниже этого уровня (это связано с отсутствием секретирующего слизь эпителия ниже зубчатой линии)
о Подслизистая основа:
- Представляет собой слой, дающий сигнал низкой интенсивности
- Имеет гладкий наружный контур и складчатый внутренний
- Низкая интенсивность сигнала объясняется присутствием плотных коллагеновых и эластических волокон и подслизистой гладкомышечной ткани, называемой подслизистой мышцей заднего прохода (musculus submucosa ani)
о ВАС:
- Гомогенный циркулярный пучок с гладкими контурами, окружающий анальный канал и дающий изо- или гиперинтенсивный сигнал относительно поперечнополосатых мышц
- Дистальная граница ВАС проходит выше дистальной части наружного
о НАС и продольный мышечный слой:
- Дает сигнал низкой интенсивности
- Структура слегка неоднородная из-за присутствия жира
- Между продольно ориентированными мышечными волокнами и НАС имеется жировая прослойка, которая более выражена у дистальной части продольных волокон
• МРТ с контрастным усилением:
о Пещеристые тела анального канала:
- В анальный канал выдаются анатомические образования, характеризующиеся выраженным усилением сигнала при введении контрастного вещества и соответствующие геморроидальной сосудистой ткани. Эти образования, называемые также пещеристыми телами анального канала, способствуют герметизации анального канала
- Патология пещеристых тел анального канала может повлиять на тактику лечения пациенток с недержанием кала
- Пещеристые тела анального канала при эндолюминальных методах визуализации увидеть невозможно
о На Т1-ВИ после введения контрастного вещества происходит значительное усиление сигнала от ВАС
4. МРТ: топографическая анатомия:
• Аксиальная плоскость:
о Наиболее низкорасположенной частью НАС является поверхностный НАС:
- Имеет вид двух параллельных пучков (по одному с каждой стороны ВАС), ориентированных в переднезаднем направлении
- На более краниальном уровне оба мышечных пучка постепенно сливаются, образуя вокруг анального канала циркулярный пучок
о Средняя треть НАС (глубокие волокна НАС):
- Сфинктер утолщается, образуя наиболее выступающую часть
- Имеет характерную каплевидную форму
- При МРТ в аксиальной плоскости на этом уровне хорошо видны взаимоотношения между сухожильным центром промежности и НАС
о Верхняя треть НАС (глубокие волокна НАС):
- Внутренние волокна НАС имеют вид полного мышечного кольца, окружающего внутренний сфинктер
- Наружные волокна вплетаются в окружающие мышцы и перегородки седалищно-анальной ямки
- Лобково-прямокишечные мышцы имеют вид U-образной петли, подвешивающей верхнюю часть анального канала
• Идентификация компонентов анального сфинктерного комплекса на последовательных аксиальных изображениях:
о Поверхностная часть НАС:
- Ниже уровня поверхностной поперечной мышцы промежности
о Глубокая часть НАС:
- Толстый циркулярный мышечный пучок, окружающий анальный канал
о Лобково-прямокишечная мышца:
- Располагается непосредственно над (т.е. краниальнее) двумя частями сфинктера
о Периректальная фасция:
- Расположена выше уровня мышцы, поднимающей задний проход
- Имеет вид тонкой полости, дающей сигнал низкой интенсивности как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ
• Корональная плоскость:
о НАС:
- Наиболее наружно расположенный слой мышечных волокон, окружающий нижнюю часть анального канала и характеризующийся гипоинтенсивным сигналом
- Каудальные концы НАС заворачиваются внутрь и вверх, образуя двойной слой
- Длина внутреннего слоя НАС у женщин составляет 5-11 мм
- Отделен от ВАС межсфинктерным пространством
- В соответствии с имеющимися описаниями НАС может состоять из одной, двух или трех частей
- Для простоты подкожный и поверхностный компоненты рассматривают как одну мышцу - поверхностный НАС
о Мышца, поднимающая задний проход:
- Лобково-прямокишечная мышца перекрывается с НАС на расстоянии 2-5 мм в средней корональной плоскости
- Мышца, поднимающая задний проход, фиксирует сфинктерный комплекс к внутренней поверхности таза и образует крышу седалищно-прямокишечной ямки
о На изображениях в корональной плоскости в направлении спереди назад располагаются:
- Впереди книзу и латеральнее подвздошно-копчиковой мышцы - лобково-прямокишечная мышца
- Далее кзади лобково-прямокишечная мышца имеет треугольную форму и прикрепляется к мочеполовой диафрагме
- На уровне анального канала лобково-прямокишечная мышца имеет удлиненную форму, и между НАС и лобково-прямокишечной мышцей образуется щель
- Позади этого уровня НАС состоит из одного мышечного слоя, и мышца, поднимающая задний проход, постепенно принимает горизонтальное положение
• Сагиттальная плоскость (срединный сагиттальный срез):
о Дорсальная часть анального канала содержит две характерные мышечные массы, образующие двойной выступ:
- Каудальная мышечная масса представляет собой сочетание поверхностной и глубокой частей НАС
- Дорсальная и краниальная мышечные массы соответствуют гамачку лобково-прямокишечной мышцы
о Взаимоотношения между передним и задним отделами таза:
- Каудально расположенные волокна наружного слоя НАС направляются вперед и сливаются с луковичнопещеристой мышцей
- НАС сзади фиксируется к копчику посредством заднепроходно-копчиковой связки
5. Размеры анального сфинктерного комплекса:
• Измерение анального сфинктерного комплекса:
о Размеры анального сфинктерного комплекса, определяемые с помощью различных методов визуализации, неодинаковы:
- Для составления представления о том, нормальна ли толщина исследуемой мышцы, необходимо соотносить полученные значения с нормой, определенной для каждого из методов
- Кроме того, для сведения к минимуму зависимости измерений от технических параметров методику исследования необходимо стандартизировать
• Влияние возраста и количества родов в анамнезе: о С возрастом ВАС постепенно утолщается:
- По данным эндоанальной МРТ, каждые 10 лет толщина АС увеличивается на 0,13 мм
- Вероятнее всего, это является результатом инфильтрации соединительной тканью, а не истинной мышечной гипертрофии
о Влияние родов на размеры АС невелико
• Половые различия в анальном сфинктерном комплексе и перианальных структурах:
о У мужчин ВАС и продольные мышечные пучки тоньше, чем у женщин
о НАС у мужчин толще, чем у женщин
о У женщин передняя часть НАС короче и толще, чем у мужчин:
- Длина: ~11 мм у женщин и ~14 мм у мужчин
- Толщина (измеряют в срединной сагиттальной плоскости): 3,5 мм у женщин и 3 мм у мужчин
о Лобково-прямокишечная мышца у женщин имеет изогнутую форму, у мужчин ее форма приближается к прямой
Краниальнее поверхностной части НАС (который можно дифференцировать по характерной конфигурации при МРТ) расположена его глубокая часть. Последнюю делят на нижнюю, среднюю и верхнюю треть; нижней трети соответствуют первые 3 или 4 среза ниже уровня поверхностной поперечной мышцы промежности; краниальнее поверхностного НАС расположены средняя и верхняя трети глубокой части.
Среднюю треть глубокой части НАС можно идентифицировать по характерной каплевидной форме. Лобково-прямокишечная мышца расположена краниальнее внутреннего и наружного АС и не охватывает вентральную часть прямой кишки. Левая и правая лобково-прямокишечные мышцы окаймляют прямую кишку сзади на уровне аноректального соединения, образуя поддерживающий «гамак».
На серии Т2-ВИ в корональной плоскости у женщины-добровольца, расположенных последовательно спереди назад, визуализируются детали строения анального сфинктерного комплекса. Первые два среза проходят кпереди от анального канала. Лобково-прямокишечная мышца находится ниже и латеральнее подвздошно-копчиковой мышцы. Обе мышцы расположены перпендикулярно к мочеполовой диафрагме. Видна передняя часть седалищно-анального пространства. Кзади от него визуализируется в виде отдельной мышцы глубокая часть НАС. Подвздошно-копчиковая мышца имеет форму воронки, под которой находится седалищно-анальное пространство.
Анальный сфинктерный комплекс на серии Т2-ВИ в корональной плоскости у женщины-добровольца. Верхние два среза проходят через анальный канал. Нижняя часть анального канала окружена внутренним и наружным АС, а верхняя часть - ВАС и лобково-прямокишечной мышцей. На нижних двух срезах, которые проходят кзади от первых двух, видна щель между НАС и лобково-прямокишечной мышцей. Направление волокон в этих двух мышцах различно. Подвздошно-копчиковая мышца имеет более горизонтальное расположение.
е) Эндоанальная МРТ:
1. Показания:
• Высокое контрастное разрешение обеспечивает четкое изображение компонентов анального сфинктерного комплекса
2. Методика:
• Подготовка пациентки:
о Подготовки кишечника не требуется; для снижения вероятности появления артефактов, связанных с перистальтикой, пациентке в течение 4 часов, предшествующих запланированному исследованию, необходимо не есть и не принимать жидкостей
о Перед исследованием пациентке нужно помочиться, так как двигательное беспокойство, связанное с переполненным мочевым пузырем, может стать причиной артефактов
о Важно предупредить пациентку, чтобы она не напрягала мышцы тазового дна во время исследования
о Для подавления перистальтики и предупреждения связанных с ней артефактов движения пациентка принимает гладкомышечный релаксант бутилскополамин (Бускопан) в дозе 20 мг/мл
• Катушки:
о Специальные эндоанальные катушки предпочтительнее ректальных:
- Конструкция ректальных катушек делает их менее подходящими для эндоанальной визуализации
- Некоторые ректальные катушки для визуализации предстательной железы чувствительны только в одной плоскости
- Диаметр катушек составляет 17-19 мм
о На катушку надевают специальный коммерческий чехлик или презерватив, который смазывают лубрикантом:
- Количество лубриканта должно быть минимальным, чтобы не вызвать значительного повышения интенсивности сигнала, связанного с эффектом ближнего поля
о Эндоанальную катушку вводят в положении пациентки на левом боку
о Пациентка поворачивается на спину, и катушку фиксируют
• Импульсные последовательности и протокол исследования:
о Наиболее часто получают Т2-ВИ
о Пример протокола исследования на МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Т: Т2-ВИ TSE с параметрами:
- TR/TE: 2800, 90 мс
- Поле обзора (FOV): 120x90 мм
- Матрица сбора данных: 512x256
- Толщина среза: 2-3 мм
- Количество усреднений сигнала: 8
о Контрастное разрешение оценивают по разнице между интенсивностью сигнала, вызываемого НАС (гиперинтенсивный) и ВАС (относительно гипоинтенсивный)
• Плоскости изображений:
о Аксиальная плоскость перпендикулярна оси анального канала
о Данные дополняют получением одного изображения в продольной плоскости, причем корональная плоскость предпочтительнее сагиттальной:
- Изображение в корональной плоскости уменьшает эффект частичного объема и дает дополнительную информацию о границах поражения
о Направление фазокодирующего градиента подбирают так, чтобы избежать артефактов в передней части АС
3. АС в норме:
• Аксиальная плоскость:
о АС распознают по его четырем слоям, которые отличаются по интенсивности сигнала на фазированных томограммах
• Корональная плоскость:
о Часто видна тонкая жировая прослойка между расположенной дистально глубокой частью НАС и находящейся проксимальнее ее лобково-прямокишечной мышцей
о НАС имеет характерную J-образную форму
Традиционная дефекограмма в состоянии покоя: анальный канал и отчетливое вдавление на задней стенке прямой кишки, обусловленное лобково-прямокишечной мышцей. АРС расположено непосредственно над уровнем седалищного бугра. Аноректальный угол равен примерно 115° (при норме 60-120°), мягкотканные образования в крестцово-анальном пространстве отсутствуют.
Традиционная дефекограмма, полученная при сжатии пациенткой промежности: анальный канал закрыт, на задней стенке прямой кишки отмечается отчетливое вдавление от лобково-прямокишечной мышцы. АРС подтянуто кверху относительно уровня седалищного бугра по сравнению с дефекограммой в состоянии покоя. Аноректальный угол уменьшился примерно до 90°.
Традиционная дефекограмма, полученная в эвакуаторную фазу: анальный канал широко открыт, переднезадний размер его составляет примерно 17 мм. АРС опустилось до уровня седалищного бугра. Аноректальный угол значительно увеличился вследствие опущения тазового дна и расслабления его мышц.
1. Показания:
• Недержание кала, синдром обструктивной дефекации и боль в области таза
2. Методика:
• Подготовка пациентки:
о Очистительная клизма накануне исследования
о За 1,5 ч до исследования пациентка принимает бариевую взвесь
о В прямую кишку с помощью инжектора пистолетного типа вводят бариевую взвесь, по консистенции приближающуюся к калу
о Во влагалище вводят контрастное вещество
• Протокол исследования:
о Следует убедиться в том, что пациентка понимает суть исследования и может выполнять инструкции
о Пациентку усаживают перед флюороскопом на стульчак, установленный на опору для ног приведенного в вертикальное положение рентгенологического стола:
- Выполняют рентгеноскопию таза в боковой проекции
- Иногда при необходимости исследование выполняют во фронтальной проекции
о Делают прицельные снимки:
- В состоянии покоя или в нейтральной позиции
- При сжимании промежности (сокращение АС и мышц тазового дна с максимальной силой)
- При натуживании, но без дефекации
- Во время дефекации (опорожнение кишечника от введенной в него бариевой взвеси)
о Видеозапись опорожнения прямой кишки при большом поле обзора:
- Для захвата анального канала в тех случаях, когда имеется значительное опущение АРС
о Длительность исследования составляет 10-15 мин
• Советы для получения адекватных рентгенограмм:
о Верхушка копчика должна быть в поле обзора
о Тень от мягких тканей ягодиц также должна быть в поле обзора, так как это облегчает визуализацию заднего прохода
3. Анализ рентгенограмм:
• Показатели, которые необходимо определить при дефеко-графии, включают:
о Опущение АРС:
- Опущение тазового дна при дефекации оценивают по тому, насколько опускается АРС относительно нижнего края седалищного бугра или ЛКЛ
о Аноректальный угол:
- Отражает активность лобково-прямокишечных мышц
- Измеряют от оси анального канала до контура задней стенки прямой кишки, либо до центральной ее оси
о Длина анального канала:
- Определяют как расстояние между наружным отверстием анального канала и АРС
о Прямокишечно-крестцовый промежуток:
- Определяют как расстояние между задней стенкой прямой кишки и крестцом на уровне S3 в состоянии покоя
- Обычно ширина этого промежутка <1 см
4. Нормальная картина:
• В состоянии покоя:
о Анальный канал закрыт, и на задней стенке прямой кишки отчетливо видно вдавление от лобково-прямокишечной мышцы
о АРС находится на уровне ЛКЛ или непосредственно над ней
о Аноректальный угол колеблется в пределах 60-120°:
- Среднее значение угла равно ~90°
о Длина анального канала равна 10-20 мм
о Прямокишечно-крестцовый промежуток: локальное расширение этого промежутка отсутствует
• При сжимании промежности:
о Анальный канал закрыт
о АРС находится примерно на 5 мм выше ЛКЛ
о Аноректальный угол обычно уменьшается до ~75°
о Длина анального канала увеличивается
о В результате сокращения лобково-прямокишечных мышц, образующих «гамачок» под прямой кишкой, и мышцы, поднимающей задний проход, задняя стенка прямой кишки приподнимается, анальный канал закрывается:
- Видеозапись, полученная при сжимании пациенткой промежности, является довольно информативным методом исследования функции тазового дна
• Исследование при натуживании:
о Анальный канал закрыт
о АРС опускается менее чем на 3,5 см относительно его уровня в состоянии покоя:
- Среднее опущение АРС: 2-3 см (не более 4,5 см)
о Аноректальный угол увеличивается на 10—30° относительно его величины в состоянии покоя:
- В среднем он составляет 100-120°
о Длина анального канала уменьшается
• Исследование при нормальном опорожнении прямой кишки:
о Анальный канал широко открыт:
- Средний переднезадний размер: 1,5 см
о Опущение АРС <3 см относительно ЛКЛ
о Аноректальный угол увеличивается из-за опущения и расслабления мышц тазового дна:
- В результате дистальная часть прямой кишки и верхняя часть анального канала вместе приобретают воронкообразную форму
о Длина анального канала уменьшается
о Степень опорожнения прямой кишки крайне вариабельна:
- Полное опорожнение наблюдается только у половины здоровых исследуемых
о Ректоцеле:
- Наблюдается довольно часто (примерно у 80% женщин, не предъявляющих жалоб на дисфункцию кишечника)
- Обычно небольшое, глубиной менее 2 см
- Иногда в конце дефекации прямая кишка содержит остатки бариевой взвеси
5. Недостатки метода:
• Требует больших затрат времени и связан с получением пациентками высокой дозы облучения
• Не позволяет визуализировать компоненты АС
• Результаты дефекографии, получаемые при патологии, значительно перекрываются с нормальными показателями
Результаты первого из трех трансанальных УЗИ, выполненных у мужчины на трех уровнях: высоком, среднем и низком. ВАС имеет вид тонкого темного кольца, охватывающего подслизистую основу и являющегося продолжением мышечной оболочки прямой кишки. Аналогично наружный продольный мышечный слой является продолжением мышечной оболочки прямой кишки, волокна которой переплетаются с волокнами мышц, поднимающих задний проход.
НАС выражен менее отчетливо и имеет большую эхогенность; у мужчин он образует полное кольцо.
При УЗИ анального канала на низком уровне определяется подкожная часть НАС.
з) Трансректальное УЗИ:
1. Методика:
• Для обеспечения хорошего акустического контакта датчик и презерватив, в который его помещают, смазывают гелем
• Пациентку укладывают как при литотомии (более предпочтительно) или на живот
• При удалении датчика необходимо получить серию эхо-грамм, дающих представление о состоянии анального канала на всех уровнях, и при выявлении какой-либо патологии выполнить более детальное исследование
2. Нормальная ультразвуковая анатомия и диагностические критерии:
• Анальный сфинктерный комплекс имеет четырехслойное строение:
о Субэпителий: самый внутренний слой в виде тонких ги-поэхогенных полулуний мышечной оболочки подслизистой основы прямой кишки, видимый в верхнем отделе анального канала
о Сосуды:
- Могут визуализироваться в районе 6 и 12 часов условного циферблата в виде анэхогенных трубчатых структур, имеющих продольное расположение
- Пещеристые тела анального канала обычно сдавливаются датчиком и бывают видны только при геморрое
о ВАС:
- Представляет собой отчетливое кольцевидное образование толщиной примерно 2 мм, имеющее однородную структуру и низкую эхогенность
о НАС:
- Кольцевидное образование из поперечнополосатой мышечной ткани вокруг анального канала, имеющее неоднородную эхоструктуру
3. Недостатки метода:
• Слои тканей, из которых состоит анальный сфинктерный комплекс, тонкие, и разница в акустическом импедансе часто минимальная
• МРТ позволяет более точно измерить толщину мышечных компонентов сфинктера
и) Список использованной литературы:
1. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008
2. Bertram Cl: Fecal incontinence. In Bartram Cl et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. Berlin, New York: Springer, 2003
3. Beets-Tan RG et al: Measurement of anal sphincter muscles: en-doanal US, endoanal MR imaging, or phased-array MR imaging? A study with healthy volunteers. Radiology. 220( 1 ):81—9, 2001
4. Beets-Tan RG et al: High-resolution magnetic resonance imaging of the anorectal region without an endocoil. Abdom Imaging. 24(6):576-81; discussion 582-4, 1999
5. Benson JT: Female pelvic floor disorders: Investigation and management. New York: W. W. Norton, 1992
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
