МРТ при дисфункции тазового дна, слабости мышц тазового дна
а) Поражение нескольких отделов таза. Дисфункция тазового дна (ДТД):
• Тазовые органы, входящие в основные системы таза — мочевыделительную, половую и пищеварительную, - пересекают тазовое дно на уровне леваторного отверстия и открываются наружу собственным отверстием:
о Эти системы находятся в сложной анатомической и функциональной связи друг с другом
• У 95% женщин с ДТД имеется патология всех трех отделов таза:
о Однако они могут предъявлять жалобы, обусловленные поражением только одного отдела
• При клиническом обследовании необходимо целенаправленно оценить состояние каждого из отделов таза, включая поддерживающий аппарат тазовых органов и функциональную анатомию тазового дна
• Наиболее частыми формами ДТД являются недержание мочи, ПТО и недержание кала:
о ДТД у женщин наблюдается в 3-7 раз чаще, чем у мужчин о По оценкам специалистов в США та или иная степень ДТД имеется у 23,7% женщин
о По данным литературы, частота повторных операций по устранению недержания и ПТО составляет 29%, что подчеркивает необходимость совершенствования как диагностики, так и лечения указанной патологии
• Врачи, занимающиеся лечением женщин с ДТД, должны подходить к этой патологии комплексно, уделяя внимание всем трем отделам таза:
о Лечением ДТД занимаются не только урологи, гинекологи и проктологи, но и перинеологи, обладающие глубокими знаниями в области дефектов поддерживающей системы тазовых органов:
- Для сбора анамнеза и выполнения надлежащего обследования промежности и тазовых органов необходимы опыт и узкая специализация
о Радиологи должны хорошо разбираться в клинических аспектах ДТД и обладать знаниями деталей нормальной анатомии и семиотики дисфункции
о Необходимо проводить мультидисциплинарные конференции, на которых обсуждаются клинические особенности и данные лучевых методов исследования пациентов с ДТД
• Представления о диагностике и лечении ДТД претерпевают изменения:
о В настоящее время лечение ДТД подразумевает не только устранение пролапса того или иного органа, но и комплексное воздействие на всю поддерживающую систему тазовых органов
• Арсенал хирургических вмешательств широк, и некоторые из них пока не имеют весомого научного обоснования:
о Оценивая поражение всех механизмов поддерживающей системы и всех отделов таза, можно разработать более эффективный и конкретный план лечения
о Оптимальный подход к лечению должен основываться как на индивидуальных особенностях клинической картины, так и на специфике анатомических и функциональных нарушений
Упрощенный стилизованный рисунок тазового дна для отражения результатов исследования. Каждая анатомическая структура и каждое патологическое образование оценивается, и результат оценки, включая и степень выраженности ПТО, наносится на рисунок.
Трехосевой подход к исследованию промежности является основополагающим в схематическом представлении функционального состояния тазового дна. На каждой из трех осей отражен спектр соответствующих заболеваний промежности. Гинекологическая ось нанесена на рисунок красным цветом и включает диспареунию и ПТО. На урологической оси (желтая) представлены дизурия и недержание мочи. Копрологическая ось (розовая) отражает дисхезию и недержание кала. Поражение, указанное на каждой из осей, оценивается по трехуровневой системе: 0 = отсутствует, 1 = легкое, 2 = тяжелое.
Оценка поражения у пациентки в соответствии с трехосевым исследованием: легкая диспареуния, тяжелое недержание кала и легкое недержание мочи. Знакомство врача-радиолога с данными физикального исследования и жалобами пациентки помогают ему правильно спланировать исследование с учетом клинической картины.
б) Клиническое обследование при поражении нескольких отделов таза:
1. Физикальное исследование:
• Стандартное физикальное исследование имеет известные ограничения:
о Так, трудно отличить цистоцеле высокой степени от энтероцеле, пролапса сводов влагалища или высокого рек-тоцеле
о Энтероцеле трудно диагностировать, так как влагалище часто бывает «переполненным»
о У женщин с глубоким тазом жалобы могут не соответствовать объективным данным, так как в этом случае точно определить степень ПТО невозможно
• Точность диагностики недержания мочи недостаточна, несмотря на продолжающиеся усилия по повышению степени ее объективности и надежности:
о Уродинамическое исследование признано основополагающим в дифференциальной диагностике СНМ и императивного недержания мочи
о Корреляция между данными уродинамического исследования и симптомами недержания мочи обычно слабая, особенно у пациенток с симптомами смешанной формы недержания мочи
Корреляционный анализ со стандартизированной формой отчета превращает статическую и динамическую МРТ из двух отдельных типов изображения в интегрированную систему. Такая система имеет ряд преимуществ: 1) более точная идентификация анатомических дефектов, которые обусловливают клинические симптомы; 2) большая эффективность профессионального общения между врачом-радиологом и клиницистом при обсуждении сложной патологии; 3) обеспечение индивидуального подхода к лечению выявленного дефекта, что сводит к минимуму риск неудачного хирургического вмешательства, возникновения рецидива ДТД и необходимости выполнения повторной операции.
2. Трехосевое исследование промежности:
• В 2003 г. Весо и Mouchel с целью улучшения диагностики предложили трехосевое исследование промежности:
о Называется также перинеологическим исследованием
о Рекомендуется применять у женщин с ДТД, даже если основной симптом явно связан с поражением одного отдела таза
о Предусмотрено для оценки функционального состояния промежности
• Необходимо полное и тщательное клиническое исследование всех трех отделов таза независимо от симптоматики:
о Пациентка может жаловаться на нарушение функции одного отдела таза, но большинство больных обращаются с сопутствующей картиной поражения всех трех его отделов
о Неудачные результаты хирургической коррекции и необходимость выполнения повторных операций объясняют недостаточно полным предоперационным обследованием пациенток, неточно установленным диагнозом и неправильно определенной стадией ДТД
• Главная цель трехосевого исследования - обеспечить коррекцию анатомических дефектов для восстановления нормальной биомеханики и физиологии тазовых органов:
о Каждый дефект подлежит коррекции таким образом, чтобы не вызвать слабость другой поддерживающей структуры
о Перед операцией следует взвесить ожидаемую пользу от нее и возможный риск
• Применение трехосевого исследования:
о Перед операцией необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить необходимый объем клинического обследования
о Результаты обследования отображают с помощью трех осей; на концах каждой из осей отмечают наиболее распространенные заболевания промежности:
- На гинекологической оси отображают диспареунию и пролапс
- На урологической оси отмечают дизурию и недержание мочи
- На колопроктологической оси указывают дисхезию и недержание кала
• Каждое из указанных патологических состояний оценивают по трехуровневой клинической шкале:
- 0 = отсутствует
- 1 = легкая степень
- 2 = тяжелая степень
о Графически картина у пациентки с нормальными данными выглядит как шестиугольник
о График служит для визуального представления сложного поражения, затрагивающего несколько отделов таза:
- Результат лечения можно легко отразить на таком графике
Данный диагностический алгоритм помогает правильно планировать и выполнять исследование с учетом жалоб пациентки и результатов клинического обследования. Врач-радиолог должен помнить, что дефекты в поддерживающей системе тазовых органов у 90% пациенток с ДТД бывают множественными. Важно исследовать все три отдела таза как единую систему.
в) Лучевая диагностика поражения нескольких отделов таза:
1. Общие сведения:
• Лучевая диагностика имеет две цели:
о Идентифицировать ПТО и оценить его степень
о Идентифицировать дефекты в поддерживающей системе пораженных органов
• МРТ принадлежит существенная роль в лучевой диагностике поражения нескольких отделов таза и в выборе хирургического вмешательства:
о Улучшенная детальная визуализация поддерживающих структур способствовала лучшему пониманию взаимоотношений между ними:
- Лечение пролабирующего органа без восстановления поддерживающих структур неэффективно
- В заключении следует указать на слабость или дефекты поддерживающих структур всех отделов таза, а не только тех, которые обусловливают жалобы пациентки
- Проигнорированные или недиагностированные дефекты в других отделах таза становятся причиной неполного излечения (например, цистоцеле высокой степени может маскировать проявления СНМ)
о МРТ - идеальный метод исследования, который позволяет визуализировать одновременно все три отдела таза:
- Более чем в 60% случаев МРТ дает существенно большую информацию, чем физикальное исследование
о Динамическая МРТ позволяет не только выявить анатомические дефекты, но и оценить особенности вызываемых ими нарушений функции
• Показания к проведению исследования после операции:
о Персистирование симптомов, которое может быть обусловлено неудачной операцией
о Рецидив симптомов после некоторого периода улучшения
о Появление новых симптомов, которых не было до операции
о Послеоперационные осложнения в виде затрудненного мочеиспускания или кровотечения
2. Комбинированная статическая и динамическая МРТ:
• Полная диагностика должна включать статическое и динамическое исследование
• Для выяснения того, являются ли выявленные анатомические дефекты причиной конкретных нарушений функции, выявленных при динамическом исследовании, необходимо сопоставление результатов статического и динамического исследования:
о Корреляционный анализ позволяет найти связь между симптомами пациентки и конкретными дефектами и тем самым дает углубленное понимание сути ДТД
о Такое сопоставление дает возможность точно установить анатомические дефекты, обусловливающие симптомы ДТД в каждом отдельном случае
• Передний отдел таза:
о CHM:
- Ассоциировано с анатомическими дефектами в поддерживающей системе уретры, а не с опущением шейки мочевого пузыря
• Средний отдел таза:
о Интегрированный аналитический подход к выполнению МРТ позволяет различить ПТО, вызванный дефектами в тазовой фасции, слабостью мышцы, поднимающей задний проход, или обоими этими факторами о Цистоцеле:
- Под этим термином часто понимают все типы опущения основания мочевого пузыря, что является неточным и недостаточно полным диагнозом; необходимо указывать также конкретное место поражения, которое подлежит коррекции
- Для уточнения анатомической локализации дефектов необходимо динамическое исследование, в том числе и в парасагиттальных плоскостях
- Коррекция цистоцеле без устранения дефектов в других отделах тазового дна предрасполагает к развитию после операции энтероцеле, ректоцеле или пролапса матки
• Задний отдел таза:
о У многих пациенток с недержанием мочи или пролапсом влагалища или матки имеется сопутствующая аноректальная дисфункция:
- Частота случаев недержания кала у пациенток с недержанием мочи и ПТО достигает 17%
- Чем больше степень ПТО, тем выше вероятность появления недержания кала
- У многих пациенток с недержанием мочи отмечаются сопутствующие симптомы обструктивной дефекации
• Важную роль в выборе лечения играют данные МРТ:
о При нормальной тазовой фасции и глобальной мышечной слабости показана физиотерапия
о Хирургическое лечение выполняют при локальном дефекте в тазовой фасции и/или при разрыве мышц тазового дна
При МРТ таза с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки с жалобами на СНМ. В состоянии покоя мочевой пузырь и шейка мочевого пузыря находятся в нормальном положении. Передняя брюшная стенка расслаблена, это свидетельствует о том, что пациентка в момент исследования не тужилась. Леваторная пластинка образует нормальный угол.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при легком натуживании отмечается опущение основания мочевого пузыря, опущения матки нет, имеется небольшое переднее ректоцеле. Выявление переднего ректоцеле является показанием к выполнению МР-дефекографии с целью уточнения, опорожняется ли ректоцеле при эвакуации.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании определяется отчетливое увеличение размера цистоцеле, опущение матки, которое до этого отсутствовало, и незначительное увеличение размера ректоцеле. Пациентка обратилась только с жалобами на СНМ, но при обследовании выявлен пролапс нескольких органов, связанный с поражением нескольких отделов таза. Данный диагноз требует существенного изменения плана лечения.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки с жалобами на боль в спине и выпячиванием стенки влагалища, выявленном при клиническом обследовании, угол леваторной пластинки нормальный, признаки ПТО отсутствуют. Прямой контур передней брюшной стенки свидетельствует о том, что томограмма получена в состоянии покоя, и по этому признаку можно судить о том, как пациентка выполняет инструкции врача во время исследования.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при умеренном натуживании отмечается пролапс нескольких тазовых органов. В таких случаях важно, чтобы врач-радиолог активно участвовал в процессе исследования и помогал пациентке инструкциями.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании отмечается усугубление ПТО во всех трех отделах таза без признаков замаскированной патологии. В приведенном случае важно отметить, что выявлено только умеренное увеличение угла леваторной пластинки. При статической МРТ признаки поражения тазовой фасции и связок отсутствовали, поэтому следует полагать, что от физиотерапии будет получен положительный эффект.
При динамической МРТ у пациентки с жалобами на СНМ выпячивание передней брюшной стенки свидетельствует о том, что изображение было получено при натуживании. Эта серия изображений соответствует процессу эвакуации.
При продолжающейся эвакуации подтекание мочи, основной симптом пациентки, усиливается. Степень опущения матки существенно не изменилась. Наиболее важной (и неожиданной) находкой является выпячивание стенки прямой кишки (инвагинация прямой кишки).
В поздней фазе эвакуации анальный канал полностью открыт и контрастирован гелем, введенным в прямую кишку. По мере эвакуации содержимого прямой кишки передняя ректальная складка утолщается. Выявление этих изменений очень важно для адекватного лечения.
г) Корреляционный анализ:
1. Интеграция данных:
• Корреляционный анализ дает возможность подытожить данные статической и динамической МРТ
• Комбинация трехосевого и аналитического исследования промежности обеспечивает полноту как клинического, так и лучевого обследования пациентки:
о Она представляет собой универсальный язык, с помощью которого врач-радиолог может легко сообщить о результатах лучевого исследования
• Для проведения лучевого исследования в соответствии с клинической картиной врачу необходимо придерживаться диагностического алгоритма
• Нужно иметь также стандартизированную систему информирования о результатах исследования:
о Специальная форма с подробным перечнем вопросов, на которые следует обратить внимание при проведении исследования
о Формирование структурированного заключения улучшает контакт с врачом, направляющим пациентку на исследование
• Такой подход улучшает сотрудничество и взаимодействие между радиологом и клиницистом и оптимизирует лечение пациентки
2. Лечение:
• Цель качественного обследования заключается в уменьшении частоты осложнений и улучшении исходов лечения
• Детальное интегративное диагностическое исследование обеспечивает возможность специфичного для выявленного дефекта лечебного подхода и позволяет свести к минимуму риск неудачного хирургического вмешательства, возникновения рецидива и необходимости выполнения повторной операции:
о У двух разных пациенток могут быть схожие жалобы, но различные анатомические дефекты, требующие уникальной коррекции
МРТ с использованием последовательности BFFE в аксиальной (верхние изображения) и корональной (нижние изображения) плоскости у той же пациентки в состоянии покоя (изображения, расположенные слева) и при максимальном натуживании (изображения, расположенные справа). При МРТ в аксиальной плоскости при максимальном натуживании видно выраженное выпячивание лобково-прямокишечной мышцы, а при МРТ в корональной плоскости при максимальном натуживании - значительное провисание «гамака», образуемого обеими подвздошно-копчиковыми мышцами. Важно выполнить статическое исследование для выяснения причины ПТО.
При статической МРТ на Т2-ВИ у этой же пациентки не определяется каких-либо аномалий поддерживающей системы уретры при очень мелких паравагинальных дефектах тазовой фасции на I и II уровне. Сопоставление данных статической и динамической МРТ показало, что ПТО обусловлен слабостью мышц тазового дна, а не дефектами в тазовой фасции. Методом выбора в данном случае является не хирургическое восстановление целостности фасции, а физиотерапия.
Серия Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученная у пациентки с жалобами на СНМ. При МРТ в аксиальной плоскости, полученной при натуживании (верхний рисунок слева), отмечается расширение леваторного отверстия. На остальных статических изображениях видны дефекты тазовой фасции на всех трех уровнях с наиболее значительным дефектом на III уровне.
Серия Т2-ВИ в аксиальной плоскости другой пациентки с жалобами на СНМ. На верхнем левом рисунке определяется расширение леваторного отверстия при натуживании. На остальных статических изображениях отмечается повреждение поддерживающих структур на всех трех уровнях. Субуретральная связка разорвана с обеих сторон, левый контур влагалища деформирован, слева имеются паравагинальные дефекты в тазовой фасции на I и II уровне. Обе пациентки обратились с жалобами на СНМ, однако вызвано оно разными дефектами, для устранения которых требовались различные виды хирургических вмешательств.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки с жалобами на CFIM отмечается отсутствие ПТО. В состоянии покоя мочевой пузырь и матка находятся над ЛКЛ. Угол леваторной пластинки нормальный.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при умеренном натуживании видно небольшое цистоцеле; опущения матки нет. Угол леваторной пластинки явно увеличился.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки во время фазы эвакуации появляется значительный ПТО, затрагивающий все три отдела таза. Отмечаются значительное опущение основания мочевого пузыря, небольшое опущение матки и большое сигмоидоцеле с выраженным провисанием леваторной пластинки. Для полноты обследования необходимо оценить состояние всех трех отделов таза, даже если симптомы пациентки указывают на поражение только одного его отдела.
Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся к врачу по поводу пролапса прямой кишки. При пролапсе прямой кишки необходимо включить в получаемое изображение АС. У данной пациентки имеется значительное истончение заднего отдела ВАС в районе 4-7 часов условного циферблата. Глубокая порция НАС атрофична, однако дефектов в ней нет.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки на несколько более высоком уровне, соответствующем верхней трети глубокой порции НАС, НАС атрофичен, ВАС не изменен.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается паравагинальный дефект в тазовой фасции на I уровне на правой стороне и выпячивание через него правой стенки мочевого пузыря. Бессимптомные дефекты часто обнаруживают и в других отделах таза, что существенно влияет на тактику лечения.
При динамической МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки, обратившейся к врачу по поводу ПТО и синдрома обструктивной дефекации, тазовые органы имеют нормальное расположение. Толщина и угол леваторной пластинки не изменены.
При динамической МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при умеренном натуживании появляются средних размеров цистоцеле, незначительное опущение матки и большое ректоцеле. Перегиб уретры может маскировать проявления СНМ.
При динамической МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании отмечается незначительное увеличение ректоцеле. Степень опущения матки и размеры цистоцеле не изменились, но они, по-видимому, увеличились, если бы этому не препятствовало большое ректоцеле. При феномене «тазовой конкуренции» значительный пролапс одних тазовых органов может уменьшить степень выраженности пролапса других тазовых органов и замаскировать их клинические проявления. При выполнении хирургической коррекции только ректоцеле высока вероятность появления после операции СНМ и пролапса матки.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с жалобами на СНМ выявляются отрыв тазовой фасции от правой стенки влагалища и выраженная атрофия правой подвздошно-копчиковой мышцы.
При предоперационной динамической МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании визуализируется не только небольшое цистоцеле, но также и пролапс матки и переднее ректоцеле. Была выполнена операция по устранению СНМ, однако без коррекции поражений других отделов таза и ректоцеле.
Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки через год после операции. У пациентки появились новые симптомы в виде обструктивной дефекации и недержания кала. При сравнении полученных при МРТ данных с дооперационными изображениями отмечается значительное увеличение размеров переднего ректоцеле. При планировании хирургического вмешательства следует учитывать всю диагностическую информацию, полученную при МРТ. Если не выполнить коррекцию поражений всех отделов таза, как в данном случае, лечение окажется неполным и потребуется повторная операция.
д) Список использованной литературы:
1. Bitti GT et al: Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 34(2):429-48, 2014
2. Garcia Del Salto L et al: MR Imaging-based assessment of the female pelvic floor. Radiographics. 34(5): 1417-39, 2014
3. El Sayed RF: The urogynecological side of pelvic floor MR1: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging. 38(5):912—29, 2013
4. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008
5. Petros PEP: Reconstructive pelvic floor surgery according to the integral theory. In: Petros PEP: The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction, and Management According to the Integral Theory. 2nd ed. Heidelberg: Springer. 83-167, 2007
6. Hubner M et al: A prospective comparison between clinical outcome and open-configuration magnetic resonance defecography findings before and after surgery for symptomatic rectocele. Colorectal Dis. 8(7):605—11,2006
7. El Sayed RF et al: Preoperative and postoperative magnetic resonance imaging of female pelvic floor dysfunction: correlation with clinical findings. J Women’s Imaging 7:163-180, 2005
8. Beco J et al: Perineology: a new area. Urogynaecol Int J. 17:79-86, 2003
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
