а) Определения:
• Термин «недостаточность анального сфинктера (АС)» более подходит для обозначения непроизвольного отхождения газов, жидкого и твердого содержимого прямой кишки, однако такой синоним как «недержание кала» получил большее распространение в клинической практике:
о Распространенность той или иной степени недержания кала в популяции составляет примерно 2% (до 7% среди пожилого населения)
б) Этиология недержания кала:
Схематическое изображение нормальной анатомии и физиологии тазового дна в состоянии покоя. При неподходящей обстановке для дефекации желание опорожнить кишечник вызывает произвольное сокращение НАС. Когда прямая кишка расслабляется и желание дефекации исчезает, количество каловых масс в прямой кишке увеличивается.
1. Акушерская травма:
• Самая частая причина недержания кала у здоровых женщин
• Самая частая причина повреждения наружного анального сфинктера (НАС):
о Разрывы внутреннего анального сфинктера (ВАС) не наблюдаются без повреждения наружного
о Степень повреждения ВАС обычно коррелирует с тяжестью повреждения наружного
• Влагалищные роды могут вызвать повреждение механизма удержания кала вследствие:
о Прямой травмы сфинктера, приводящей к раннему появлению симптомов недержания:
- Недержание кала проявляется сразу после родов
- У 13% женщин после первых влагалищных родов появляются недержание кала или императивные позывы к дефекации
- Повреждение АС при первых родах может оказаться относительно легким и не вызвать недержания кала
о Нарушения двигательной иннервации тазового дна, приводящие к позднему проявлению недержания кала:
- Симптомы недержания появляются через несколько лет после родов
- Причиной бывает растяжение нервов, вызванное расширением преддверия влагалища прорезывающейся головкой плода
- При повреждении нервов клинические проявления недержания, по-видимому, носят кумулятивный характер
2. Повреждение анального сфинктера (АС) при хирургических вмешательствах:
• Латеральная внутренняя сфинктеротомия:
о Ранее распространенная операция при анальных трещинах, когда фармакологическое лечение их было еще недостаточно разработано:
- В настоящее время такую операцию выполняют только при хронических трещинах, рефрактерных к консервативному лечению
о Цель операции состоит в рассечении только нижней трети ВАС, вызывающем расхождение перерезанных волокон с образованием между их концами небольшого промежутка
о При рассечении всего ВАС развивается его слабость, которая может привести к недержанию кала
• Повреждение АС может произойти и при других операциях, таких как:
о Устранение ректовагинального свища, кольпоперинеорафия, геморроидэктомия, насильственное растяжение анального сфинктера (АС) с лечебной целью
Растяжение прямой кишки поступающими в нее каловыми массами вызывает рефлекторное расслабление ВАС и желание дефекации. Сенсорный механизм анального канала позволяет определить, является ли содержимое прямой кишки газом или калом. При подходящей обстановке АС и лобково-прямокишечная мышца расслабляются. Повышение внутрибрюшного давления и сокращения прямой кишки выталкивают ее содержимое наружу. Таким образом, сенсорное восприятие и физиологическая координация являются неотъемлемыми компонентами функции аноректального отдела кишечника.
3. Неврологические нарушения:
• Повреждение полового нерва (иннервирует АС и мышцы тазового дна):
о Роды, сахарный диабет, низкая передняя резекция прямой кишки - наиболее частые причины повреждения полового нерва
• Нарушение вегетативной иннервации прямой кишки:
о Сахарный диабет и низкая передняя резекция прямой кишки могут ассоциироваться с выраженным нарушением вегетативной иннервации, вызывающим дисфункцию колоректального отдела кишечника и ВАС
4. Идиопатическое недержание кала:
• Обычно ассоциируется с зияющим задним проходом и пассивным растяжением лобково-прямокишечной мышцы
5. Травматический разрыв:
• Травмы, при которых происходит перерастяжение и разрыв мышц промежности
6. Врожденные аноректальные аномалии:
• Аномалии развития толстой кишки с высоким уровнем поражения, требующие выполнения операции трансанального низведения, сопровождаются более высоким риском повреждения АС
• Низкое поражение часто включает в себя мембраны анального канала с сохранным сфинктерным механизмом
7. Другие заболевания ЖКТ:
• Пролапс прямой кишки:
о Недержание кала часто (в 50% случаев) наблюдается у пациенток с пролапсом прямой кишки
о В результате пролапса ВАС, как правило, повреждается
о Недержание кала при пролапсе прямой кишки появляется также вследствие невропатии тазового дна:
- Оно может быть и следствием потери тонуса НАС из-за постоянной дилатации выпадающей тканью
• Энтероцеле
• Синдром опущения промежности:
о Может развиться вследствие частого и длительного на-туживания, приводящего к растяжению половых нервов
• Ректовагинальные свищи:
о Воспалительные заболевания кишечника (особенно часто свищи образуются при болезни Крона)
о Злокачественные опухоли (прорастание опухоли в стенку влагалища или некроз стенки кишки, вызванный лучевой терапией)
Блок-схема, обобщающая разнообразие факторов, контролирующих механизм удержания кала, и этиологию недержания кала.
в) Изменения, выявляемые при исследовании лучевыми методами:
1. Данные дефекографии:
• Легкая и умеренно выраженная форма недержания кала:
о Просачивание кала в состоянии покоя говорит о слабости ВАС
о Сохраняющееся зияние заднего прохода при сжатии пациенткой промежности указывает на слабость НАС
о Отсутствие уменьшения аноректального угла при сжатии промежности - признак дефекта лобково-прямокишечной мышцы
• Тяжелая форма недержания кала:
о Анальный канал в состоянии покоя патологически расширен
о Прямая кишка часто имеет вертикальное положение
о Обычно отмечается значительное опущение тазового дна
Блок-схема наиболее распространенных этиологических факторов, приводящих к повреждению анального сфинктерного комплекса и появлению недержания кала.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала выявляется деформация левой половины поверхностной порции НАС, обусловленная фиброзом и образованием рубцов и характеризующаяся гипоин-тенсивным сигналом. Левая половина поверхностной порции НАС имеет неровные края и отличается более выраженной гипоинтенсивностью сигнала по сравнению с его правой половиной.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала определяется истончение задней части ВАС, дающее сигнал низкой интенсивности, характерный для фиброза и рубцового процесса.
2. Дефект анального сфинктера (АС) и рубцовая ткань:
• Дефекты могут локализоваться как в наружном, так и в ВАС
• Локализацию дефекта принято указывать относительно условного циферблата:
о При указании основываются на картине АС в положении пациентки как при литотомии:
- 12 часов соответствуют переднему отделу промежности
- 6 часов соответствуют ягодичной борозде
- 3 часа - левой боковой стенке анального канала
- 9 часов - правой боковой стенке анального канала
• Повреждения анального сфинктера (АС):
о Явные (разрывы):
- При дефекте НАС или ВАС мышечное кольцо прерывается и отмечается «размочаливание» его концов
- Разрыв бывает частичным и полным
- Указывают локализацию разрыва относительно условного циферблата и измеряют протяженность разрыва
- При эндоанальном УЗИ дефекты ВАС имеют вид гиперэхогенных промежутков в сфинктерном кольце, которое в норме является гипоэхогенным; дефекты НАС, который в норме имеет вид гиперэхогенного кольца, проявляются в виде относительно гипоэхогенных участков
о Функциональные дефекты, обусловленные рубцовой тканью:
- При МРТ рубцовая ткань представляет собой гипоинтенсивные деформированные участки в анальном сфинктерном комплексе
- При эндоанальном УЗИ рубцовая ткань имеет вид гипоэхогенного очага, нарушающего целостность нормального мышечного слоя
- Рубцовая ткань нарушает нормальную многослойную архитектонику сфинктера и часто, не прерываясь, переходит в рубцы, окружающие сфинктер
- Рубцы могут быть локальными и диффузными
- При МРТ гипоинтенсивный сигнал от рубцовой ткани более слабый, чем сигнал от поперечнополосатой мышечной ткани
• Дефекты АС следует отличать от рубцов, хотя клинически различия между ними отсутствуют
• Для подтверждения непрерывности НАС следует проверить, сливаются ли его передние сегменты по срединной линии,образуя полное кольцо:
о Если НАС эксцентричен, следует заподозрить его разрыв:
- Подтвердить разрыв можно, выполнив МРТ в корональной плоскости
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается также локальное истончение глубокой порции НАС справа в районе 7-9 часов условного циферблата.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала выявляется нарушение непрерывности волокон НАС. Дефект в сфинктере следует описать относительно условного циферблата; в данном случае он располагается в переднем отделе сфинктера в районе от 9 до 3 часов. Кроме того, отмечается патологически низкая интенсивность сигнала от глубокой порции НАС, свидетельствующая о наличии в мышце рубцового процесса.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, отмечается сложная деформация, затрагивающая как глубокую порцию НАС, так и ВАС. Определяется обширный рубец в правой половине анального сфинктерного комплекса в районе 6-10 часов.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, визуализируется обширный рубцовый процесс, затрагивающий ВАС, НАС и промежность, который локализуется в районе 11-1 часа условного циферблата.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, выявляется почти полное отсутствие мышечной ткани НАС при нормальной картине ВАС. Остатки НАС визуализируются в районе 12-3 часов.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, выявляются различные типы патологических изменений в АС, имеющих различную локализацию. Отмечается дефект в переднем отделе НАС в районе 9-3 часов. ВАС диффузно изменен и утратил присущую ему в норме гомогенную структуру, в его переднем отделе также имеется дефект, соответствующий 10-12 часов. Через дефект выпячивается слизистая оболочка, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности.
При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, визуализируются обширные рубцы во внутреннем и наружном АС в районе 11-5 часов и в области сухожильного центра промежности.
3. Атрофия анального сфинктера (АС):
• Атрофия наружного анального сфинктера (НАС):
о Характеризуется истончением мышечных волокон и/или замещением их жировой тканью (возможна атрофия без существенного истончения):
- У пациенток с недержанием кала наблюдается относительно часто
- При гистологическом исследовании отмечается уменьшение объема поперечнополосатых мышечных волокон в сочетании с замещением их жировой тканью
- АС лучше виден при эндоанальной МРТ, что объясняется высоким пространственным разрешением
о В норме толщина НАС равна 4 мм:
- Толщина менее 2 мм указывает на атрофию НАС
- С помощью эндоанальной МРТ удается измерить толщину НАС и точно определить количество жировой ткани
• Атрофия, или первичная дистрофия, ВАС:
о Генерализованное истончение ВАС до менее чем 2 мм у пациенток среднего и пожилого возраста:
- С возрастом толщина ВАС увеличивается
- В норме толщина ВАС равна 2,7 мм
- При эндоанальной МРТ удается точнее измерить толщину АС
• Атрофия выявляется во всех плоскостях, однако наиболее точно определить объем сфинктера и сравнить левую и правую части его удается при МРТ в корональной плоскости
• Распознать атрофию ВАС с помощью эндолюминального УЗИ трудно
4. Частые ошибки диагностики:
• При переходе от глубокой части НАС к лобково-прямокишечной мышце граница между волокнами этих мышц нечеткая:
о Мышечные волокна перемешиваются, часть их вплетается в сухожильный центр промежности, часть направляется вперед
о Между ними может быть промежуток, который легко принять за передний дефект
• В заднем отделе дистальной части наружного анального сфинтера может быть дефект:
о Он может оказаться вариантом нормы
о Мышечные волокна располагаются вдоль обеих сторон заднепроходно-копчиковой связки, вызывая картину, напоминающую дефект
о На изображениях, полученных на относительно высоком уровне, задние волокна НАС сливаются, восстанавливая сфинктерное кольцо
• Истинные дефекты асимметричны, имеют неправильную форму и соседствуют с рубцовой тканью, которая облегчает их распознавание
Рентгенограмма, полученная в состоянии покоя при традиционной дефекографии у пациентки, страдающей недержанием кала: анальный канал открыт и через него просачивается бариевая взвесь, что свидетельствует о слабости ВАС.
Рентгенограмма, полученная при традиционной дефекографии у той же пациентки при сжатии промежности: анальный канал по-прежнему открыт, что указывает также на нарушение функции НАС. Отсутствие уменьшения аноректального угла при сжатии промежности - признак нарушения запирательного механизма лобково-прямокишечной мышцы.
На рентгенограмме, сделанной при традиционной дефекографии в состоянии покоя у пациентки с тяжелой формой недержания кала, отмечается зияние анального канала. Положение прямой кишки приближается к вертикальному. Широкий аноректальный угол указывает на значительное опущение тазового дна. В целом значение эвакуаторной проктографии в диагностике недержания кала ограниченно, ее выполняют в основном при наличии симптомов обструкции. Этот метод исследования не добавляет какой-либо информации к данным, полученным с помощью аноректальной манометрии.
На представленной эндоанальной эхограмме в поперечной плоскости в районе 5-8 часов мышечного кольца ВАС (в норме гипоэхогенного) виден гиперэхогенный промежуток.
На эндоанальной эхограмме в поперечной плоскости у той же пациентки на уровне среднего отдела анального канала в НАС в районе 6 часов визуализируется гипоэхогенный дефект в виде перевернутой буквы «V». При эндоанальном УЗИ дефекты ВАС имеют вид гиперэхогенных промежутков в мышечном кольце (в норме гипоэхогенном), а дефекты НАС (в норме гиперэхогенного) имеют вид гипоэхогенной расщелины.
г) Выбор метода визуализация недержания кала:
1. Фазированная и эндоанальная МРТ:
• Преимущества фазированной МРТ:
о Исследование технически проще выполнить
о Имеется возможность во время одного исследования визуализировать всю поддерживающую систему тазового дна
• Преимущества эндоанальной МРТ:
о Позволяет исследовать тонкие детали сфинктера и точнее измерить толщину мышц
• Оба метода сравнимы по возможности диагностики дефектов АС и его атрофии:
о При условии, что накоплен достаточный опыт выполнения фазированной МРТ
2. Эндоанальная МРТ и эндоанальное УЗИ:
• Эндоанальная МРТ и эндоанальное УЗИ - два сравнимых по диагностическим возможностям метода выявления дефектов НАС:
о Оба метода эффективны при отборе пациенток для хирургического лечения
о Для эндоанальной визуализации важно, чтобы учреждение имело опыт таких исследований
• Для выявления разрыва ВАС лучше выполнить эндоанальное УЗИ
• МРТ более предпочтительна в диагностике атрофии НАС
д) Список использованной литературы:
1. Bitti GT et al: Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 34(2):429-48, 2014
2. Garcia Del Salto L et al: MR imaging-based assessment of the female pelvic floor. Radiographics. 34(5): 1417—39, 2014
3. Malouf AJ et al: Prospective assessment of accuracy of endoanal MR imaging and endosonography in patients with fecal incontinence. AJR Am J Roentgenol. 175(3):741—5, 2000
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
