Рентгенограмма, МРТ при синдроме обструктивной дефекации
а) Патофизиология запоров:
1. Общие сведения:
• Запор - это симптом, а не отдельное заболевание:
о Он имеет выраженную субъективную окраску и воспринимается пациентами по-разному
• Описание запоров пациентами отличается значительной вариабельностью:
о Одни пациенты учитывают при этом в основном частоту стула
о Другие придают большее значение усилиям, необходимым для дефекации, или ссылаются на изменение консистенции и объема каловых масс
• Правильнее в определение запоров включать как урежение стула, так и затруднение эвакуации содержимого кишечника:
о Урежение стула:
- Обычно о запоре говорят при урежении стула до менее чем 3 раза в неделю
- Наиболее вероятной причиной является замедление транзита кишечного содержимого
о Затруднение эвакуации кишечного содержимого:
- Натуживание при дефекации считается патологическим, если на него приходится более 25% времени, которое пациент проводит в туалете при дефекации
- Указывает на обструктивную дефекацию
• Хронический запор:
о Наблюдается очень часто
о По оценкам специалистов, у каждого пятого здорового взрослого человека среднего возраста имеются симптомы, указывающие на функциональный запор
Блок-схема, обобщающая причины запора с учетом характера и локализации первичного заболевания.
2. Два основных типа запоров:
• Запор от замедления транзита кишечного содержимого (урежение эвакуации):
о Продвижение каловых масс по толстой кишке замедлено о У большинства пациентов отсутствует явная органическая причина запора
о Классифицируют на основе функциональных расстройств:
- Диагностика проводится на основании исследования физиологии аноректального отдела кишечника и транзита кишечного содержимого, а также результатов эвакуаторной проктографии
о Замедление транзита содержимого толстой кишки часто сочетается с нарушением эвакуации содержимого прямой кишки:
- Замедление транзита кишечного содержимого может быть нормальной физиологической реакцией на затруднение эвакуации (обструктивную эвакуацию)
о Пациенты, у которых отмечается только замедление транзита по толстой кишке, вероятнее всего, страдают идиопатическим запором от замедления транзита кишечного содержимого:
- Наблюдается почти исключительно у молодых женщин
- Имеются симптомы системного заболевания, метеоризм и значительное урежение стула
- У многих пациенток отмечаются отклонения от нормы в результатах антродуоденальной манометрии, свидетельствующие о генерализованном нарушении желудочно-кишечной моторики
- Заболевание, лежащее в основе отмеченных изменений, установить не удается, и оно, по-видимому, связано с генерализованной сенсорной и автономной невропатией
• Запор от обструкции выходного отдела толстой кишки, или обструктивная дефекация:
о Затруднена эвакуация содержимого прямой кишки, и пациенткам приходится сильно и подолгу тужиться
о Пациентки жалуются на чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации
о Исследование эвакуаторной функции прямой кишки, по-видимому, является единственным и наиболее важным у пациенток с тяжелой формой запора
Упрощенная форма для описания результатов эвакуаторной проктографии, выполняемой при аноректальной дисфункции. Заполненная форма должна включать данные о нарушении конфигурации прямой кишки и тазового дна (ректоцеле, опущение тазового дна, пролапс и синдром солитарной язвы прямой кишки) и данные о функциональных нарушениях эвакуации содержимого прямой кишки (неполное и затрудненное опорожнение прямой кишки). Для быстрой оценки результатов исследования приводятся нормальные показатели. Измерения выполняют в состоянии покоя, при сжатии промежности, при натуживании и во время эвакуации содержимого прямой кишки. АРС - аноректальное соединение; АРУ - аноректальный угол; ДАК - длина анального канала.
Схематическое изображение заднего отдела женского таза. Показано переднее ректоцеле, образовавшееся вследствие дефекта в ректовагинальной фасции - частого причинного фактора синдрома обструктивной дефекации. При повреждении ректовагинальной фасции может произойти латеральное смещение (показано стрелками) кардинальных и маточно-крестцовых связок. Стенка прямой кишки выпячивается кпереди во влагалище, прямокишечно-маточное пространство облитерируется и выпячивается через заднюю стенку влагалища. Повреждение апикальной фасции может вызвать энтероцеле.
б) Нарушения эвакуаторной функции прямой кишки:
1. Ректоцеле:
• Переднее ректоцеле представляет собой патологическое выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище
• Распространенное заболевание у женщин; небольшое ректоцеле у них можно рассматривать как вариант нормы:
о Выявляется у 96% женщин без клинических признаков нарушения функции кишечника
• У пациенток с большим ректоцеле часто затруднена эвакуация содержимого прямой кишки
• Этиология:
о Родовая травма, вызывающая разрыв ректовагинальной фасции
о Хроническое натуживание во время дефекации, которое чаще всего бывает связано с функциональным нарушением эвакуации содержимого прямой кишки
• В большинстве случаев ректоцеле можно выявить при физикальном исследовании:
о Тем не менее физикальное исследование не позволяет точно определить размеры ректоцеле и возможность опорожнения прямой кишки во время дефекации
2. Синдром опущения промежности (опушение тазового дна):
• О патологии тазового дна заднего отдела таза говорят в тех случаях, когда аноректальное соединение опускается ниже ЛКЛ более чем на 3 см:
о Обычно это генерализованный патологический процесс, при котором имеется сочетанное опущение тазового дна среднего и переднего отделов таза
о Часто наблюдаются выпячивание промежности, ректоцеле, инвагинация и нарушение эвакуаторной функции кишечника
• Причинами могут быть:
о Поражение полового нерва (вследствие родовой травмы или невропатии)
о Хроническое натуживание, вызывающее растяжение полового нерва
• Вначале проявляется запором и болью в промежности, в дальнейшем в клинической картине начинают превалировать недержание кала и мочи:
о Синдром обусловлен денервацией сфинктера и последующим появлением недержания
Инвагинация представляет собой внедрение стенки прямой кишки, которая при натуживании приобретает воронкообразную или кольцевидную конфигурацию. Инвагинация обычно происходит на расстоянии 6-8 см над анальным каналом на уровне поперечных складок прямой кишки. 2) Если инвагинат располагается в ампуле прямой кишки, то инвагинация называется интраректальной. 3) При опущении инвагината в анальный канал инвагинацию называют интраанальной. 4) При выпячивании всех слоев стенки прямой кишки через анальный канал наружу диагностируют пролапс прямой кишки. Поскольку инвагинация представляет собой циркулярное внедрение стенки прямой кишки в ее просвет, то в тех случаях, когда инвагинация ограничивается передней стенкой прямой кишки, правильнее говорить о «пролапсе слизистой оболочки передней стенки прямой кишки». На рисунке (1) показана прямая кишка в норме.
3. Инвагинация кишечника и пролапс прямой кишки:
• Под пролапсом прямой кишки понимают выпячивание всех слоев стенки прямой кишки через задний проход:
о Инвагинация (внутренний пролапс прямой кишки) представляет собой пролабирование всех слоев стенки прямой кишки без выпячивания ее через задний проход:
- Интраректальная инвагинация ограничивается ампулой прямой кишки (слабо выраженная инвагинация может наблюдаться и в норме)
- При интраанальной инвагинации внедрившаяся кишка достигает анального канала
• Часто сочетается с ректоцеле и/или энтероцеле
• Обычно внедрение происходит на 6-8 см выше анального канала на уровне продольных складок
• Инвагинироваться могут все слои стенки прямой кишки или только слизистая оболочка вместе с подлежащими слоями или без них:
о Поскольку при инвагинации впячивание стенки прямой кишки происходит циркулярно, изолированное внедрение передней стенки правильнее называть «пролапсом слизистой оболочки передней стенки прямой кишки»
• Инвагинация происходит только при спадении прямой кишки во время эвакуации
• Механизм инвагинации и пролапса прямой кишки недостаточно ясен:
о У пациенток с этими двумя заболеваниями выявляют ряд схожих анатомических признаков:
- Необычно глубокое прямокишечно-маточное углубление
- Гипермобильный ректосигмоидный отдел толстой кишки
- Дряблые и атоничные мышцы тазового дна, включая анальный сфинктер
- Недостаточно надежная фиксация прямой кишки к крестцу в норме
• По мере прогрессирования инвагинации поддерживающие структуры прямой кишки и половые нервы растягиваются → невропатия тазового дна → прогрессирующий парез мышцы, поднимающей задний проход, и анального сфинктера → усугубление пролапса прямой кишки
• У взрослых пролапс прямой кишки имеет гендерные различия: значительно чаще наблюдается у женщин
• К клиническим проявлениям относятся кровотечение, выделение слизи, обструктивная дефекация, боль в прямой кишке:
о Может возникать необходимость пальцевого надавливания на стенку влагалища, промежность или выступившую прямую кишку, чтобы облегчить дефекацию
о У большинства пациенток наружный пролапс прямой кишки сочетается с недержанием кала
• Клиническая диагностика инвагинации основывается на результатах проктоскопии с натуживанием
• При полном пролапсе прямой кишки необходимо хирургическое лечение
4. Дискинезия лобково-прямокишечной мышцы:
• Непроизвольное сокращение и неэффективное расслабление лобково-прямокишечной мышцы нарушают нормальную эвакуацию содержимого прямой кишки:
о Известна также как синдром спастического тазового дна и анизм
• Нередко бывает причиной обструктивной дефекации и часто остается незамеченной при лучевом обследовании
• Вполне вероятно, что во многих случаях неудачные результаты хирургического лечения ректоцеле бывают связаны с нераспознанным анизмом
Традиционная дефекограмма, полученная при натуживании, у пациентки с синдромом обструктивной дефекации. Признаки ректоцеле отсутствуют.
При традиционной дефекографии, выполненной у той же пациентки, при эвакуации содержимого прямой кишки выявляется переднее энтероцеле умеренных размеров. Небольшое бессимптомное ректоцеле - частая находка, однако при наличии жалоб его следует считать патологией независимо от размеров.
При динамической МРТ в срединной сагиттальной плоскости в состоянии покоя у пациентки с синдромом обструктивной дефекации отмечается расположение аноректального соединения и шейки мочевого пузыря выше уровня ЛКЛ.
При динамической МР-дефекографии у той же пациентки в срединной сагиттальной плоскости во время натуживания выявляется опущение АРС ниже ЛКЛ и небольшое выпячивание передней стенки прямой кишки. Шейка мочевого пузыря остается над ЛКЛ. Леваторная пластинка слегка отклонена в каудальном направлении, образует небольшой угол с ЛКЛ по сравнению с положением в состоянии покоя.
При динамической МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается постепенное опущение АРС ниже уровня ЛКЛ и увеличение размеров переднего ректоцеле. Шейка мочевого пузыря остается над ЛКЛ.
5. Синдром солитарной язвы прямой кишки:
• Хорошо известная патология, сочетающая в себе пролапс прямой кишки и нарушение функции тазового дна
• Характеризуется многократными тщетными натуживаниями пациентов при дефекации, часто сопровождающимися появлением крови и слизи
• Патогенез:
о Недостаточно ясен
о Может появиться вследствие пролапса прямой кишки и дискинезии лобково-прямокишечной мышцы:
- Пролабирующая слизистая оболочка проталкивается вниз давлением, создаваемым при дефекации, и сдавливается силой, которая возникает в результате парадоксального сокращения лобково-прямокишечной мышцы. Это вызывает ишемию слизистой оболочки прямой кишки и ее изъязвление
• При проктоскопии обычно выявляют воспаление и изъязвление стенки прямой кишки, которые сочетаются со специфическими гистологическими изменениями в пролабирующей слизистой оболочке
• Этиология точно не установлена, хотя широко распространено мнение, что изъязвление слизистой оболочки прямой кишки является следствием ее ишемии, возникающей при многократном натуживании
6. Врожденная патология:
• Обычно наблюдается у пациентов, которые на протяжении всей жизни страдают тяжелыми запорами и у которых обычная терапия запоров безуспешна
• К врожденным заболеваниям, вызывающим запоры, относятся:
о Болезнь Гиршпрунга
о Идиопатический мегаректум
о Идиопатический мегаколон
В ранней фазе динамической МР-дефекографии в сагиттальной плоскости у пациентки с клиническим диагнозом «пролапс прямой кишки» определяются переднее ректоцеле, размер которого колеблется от небольшого до умеренного, и широко открытый анальный канал.
При МРТ у той же пациентки в сагиттальной плоскости в более поздней фазе эвакуации определяются опорожняющееся переднее ректоцеле и интраректальная инвагинация. Дистальный (ведущий) край инвагината (пролабирующая прямая кишка) внедряется в более дистальный отдел прямой кишки.
При МРТ у этой же пациентки в сагиттальной плоскости в более поздней фазе эвакуации визуализируется большое опорожняющееся переднее ректоцеле. Ведущий край инвагината располагается на уровне анального канала. У пациентки также имеются цистоцеле и пролапс матки.
В ранней фазе динамической МР-дефекографии в сагиттальной плоскости у пациентки с синдромом обструктивной дефекации выявляются переднее ректоцеле умеренных размеров, большое цистоцеле и опущение матки II степени (3-6 см).
При динамической МР-дефекографии у этой же пациентки в сагиттальной плоскости в более поздней фазе эвакуации визуализируется инвагинация передней и задней стенок прямой кишки в анальный канал. Чтобы судить о том, прогрессирует ли пролапс прямой кишки, необходимо повторить эвакуаторную дефекографию. Без опорожнения прямой кишки исключить ее инвагинацию невозможно. Отмечается значительное нарушение нормальных анатомических взаимоотношений прямой кишки с леваторной пластинкой, в частности распрямление угла леваторной пластинки.
При динамической МР-дефекографии в корональной плоскости у другой пациентки отмечается инвагинация стенки прямой кишки на уровне утолщенной складки слизистой оболочки. В некоторых случаях, при невозможности выявления инвагинации прямой кишки с помощью МРТ в сагиттальной плоскости, возможна ее диагностика при МРТ в корональной плоскости.
в) Лучевая диагностика:
1. Ректоцеле:
• Переднее ректоцеле представляет собой патологическое выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище через заднюю его стенку
• Размеры переднего ректоцеле оценивают по глубине протрузии относительно контура, который должна была бы иметь передняя стенка аноректального отдела на сагиттальном изображении, полученном при традиционной эвакуаторной проктографии и МР-дефекографии:
о Небольшое: <2 см
о Средних размеров: 2-Л см
о Большое: >4 см
• Дефекография позволяет определить размеры ректоцеле, судить о динамике опорожнения кишечника, задержке в нем контрастного вещества и сопутствующей патологии:
о Позволяет также различить два основных типа ректоцеле в зависимости от этиологии:
- Травматическое: характеризуется резким изгибом контура, особенно в сочетании с задержкой бариевой взвеси
- Связанное с хроническим повышением внутрибрюшного давления: проявляется картиной спастического тазового дна при дефекографии или значительным опущением тазового дна вследствие тазовой невропатии
На рентгенограмме, сделанной при традиционной эвакуаторной проктографии в состоянии покоя, видно незначительное расширение прямой кишки.
Рентгенограмма, полученная у той же пациентки в эвакуаторную фазу. Отмечается выпячивание передней стенки прямой кишки в ее просвет. Поскольку при инвагинации выпячивание стенки прямой кишки происходит циркулярно, изолированное внедрение ее передней стенки правильнее называть пролапсом слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.
2. Синдром опущения промежности (опущение тазового дна):
• Дефекография дает возможность более точной оценки положения тазового дна и его опущения:
о Определяют по высоте перпендикуляра, опущенного от задней точки АРС на ЛКЛ
• Патологическое опущение тазового дна может быть заметно и в состоянии покоя, но обычно происходит при натуживании и связано со снижением тонуса мышц тазового дна:
о Наиболее важным фактором является степень опущения во время эвакуации кишечного содержимого
о Уровень АРС в покое является индикатором мышечного тонуса и эластичности тазового дна:
- Низкий уровень АРС свидетельствует о слабости мышц тазового дна и растяжении тазовой фасции
• К другим характерным диагностическим признакам относятся:
о Увеличение длины Н-линии, свидетельствующее об удлинении мышцы, поднимающей задний проход
о Расположение леваторной пластинки под углом к ЛКЛ
о Отсутствие подтягивания АРС выше ЛКЛ при сжимании промежности
3. Инвагинация и пролапс прямой кишки:
• Головка инвагината прямой кишки может находиться в прямой кишке (интраректальная инвагинация), проникать в анальный канал (интраанальная инвагинация) или выдаваться из анального канала (пролапс прямой кишки):
о Одно из достоинств МР-дефекографии состоит в том, что она позволяет достоверно отличить инвагинацию слизистой оболочки (необструктивная инвагинация) от инвагинации всех слоев стенки прямой кишки:
- Втяжение только передней стенки прямой кишки во время эвакуации свидетельствует об инвагинации слизистой оболочки
- Обычно наблюдается при ректоцеле и, вероятнее всего, представляет собой спадение ректоцеле при его опорожнении
• Для выявления инвагинации необходимо, чтобы прямая кишка опорожнилась:
о Инвагинация и пролапс прямой кишки возникают в конце эвакуации
• Если клиническая картина вызывает подозрение на инвагинацию, необходимо при традиционной дефекографии сделать снимки прямой кишки во фронтальной плоскости, а при МР-дефекографии получить ее изображение в коро-нальной плоскости:
о На снимках в боковой проекции, сделанных при традиционной дефекографии, и на изображениях в сагиттальной плоскости, получаемых при МР-дефекографии, выявить инвагинацию невозможно
При динамической МР-дефекографии в сагиттальной плоскости у пациентки с синдромом обструктивной дефекации АРС располагается непосредственно под ЛКЛ.
В ранней эвакуаторной фазе динамической МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается опущение АРС на 4 см по сравнению с его положением в состоянии покоя. Имеется также небольшое переднее ректоцеле.
В поздней фазе эвакуации динамической МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у той же пациентки происходит дальнейшее опущение АРС относительно его положения в состоянии покоя. Отмечаются также увеличение ректоцеле и появление небольшого цистоцеле. Патологическое опущение тазового дна возможно и в состоянии покоя, но оно обычно возникает при натуживании и обусловлено сниженным тонусом мышц тазового дна.
4. Дискинезия лобково-прямокишечной мышцы:
• Тазовое дно во время дефекации не опускается
• Вдавление лобково-прямокишечной мышцы на заднем контуре АРС сохраняется или усиливается
• Аноректальный угол не увеличивается, что проявляется увеличением длительности эвакуации и неполным опорожнением прямой кишки:
о Аноректальный угол отражает активность лобково-прямокишечной мышцы
о Наиболее существенным диагностическим признаком анизма является длительная и неполная эвакуация
о Длительность эвакуации более 30 с при введении в прямую кишку 120 мл контрастного вещества является достоверным признаком функционального нарушения дефекации
• Увеличен интервал между открытием анального канала и началом дефекации
5. Спастическое сокращение анального сфинктера (АС):
• Это состояние известно также как ахалазия АС:
о В норме растяжение стенки прямой кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки вызывает рефлекторное расслабление ВАС (рефлекс расслабления АС)
• Пациенты обычно обращаются к врачу с жалобами на безболевой запор и «сухой стул»
• При манометрии давление в прямой кишке оказывается значительно повышенным
• Дефекография:
о Анальный канал не открывается при расширении прямой кишки
о Прямая кишка в покое расширена
о Опорожнение от бариевой взвеси неполное
• МРТ:
о При статической МРТ мышца анального сфинктерного комплекса имеет нормальный вид, что позволяет исключить гипертрофию ВАС
о Для определения скорости эвакуации необходимо выполнить также динамическую МРТ
При МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у пациентки с синдромом обструктивной дефекации во время сжатия ею промежности выявляется небольшое переднее ректоцеле. Отмечаются также отчетливое вдавление от лобково-прямокишечной мышцы на заднем контуре прямой кишки и отсутствие опущения тазового дна.
При динамической МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у той же пациентки в момент максимального натуживания отмечаются отсутствие смещения тазового дна вниз, резко выраженное вдавление от лобково-прямокишечной мышцы на задней стенке прямой кишки и отсутствие распрямления аноректального угла. Видна уретра, принявшая воронкообразную форму. Пациентка смогла опорожнить кишечник от акустического геля в течение 2 мин. Описанные изменения характерны для дискинезии лобково-прямокишечной мышцы (анизма).
При динамической МР-дефекографии в срединной сагиттальной плоскости у другой пациентки с синдромом обструктивной дефекации во время максимального натуживания выявляется выраженное сужение анального канала. В отличие от спазма лобково-прямокишечной мышцы, в данном случае сохраняется тупой аноректальный угол, отмечается достаточно выраженное смещение тазового дна вниз и отсутствие признаков спазма лобково-прямокишечной мышцы. Описанная картина соответствует спастическому анальному каналу.
6. Патология ВАС при синдроме обструктивной дефекации:
• Патологическое утолщение ВАС наблюдается в следующих случаях:
о Синдром солитарной язвы прямой кишки (имеется всегда)
о Низкая интраректальная или интраанальная инвагинация
о Пролапс прямой кишки:
- Утолщение АС является показанием к выполнению эвакуаторной проктографии для исключения пролапса прямой кишки, если он не был диагностирован при клиническом обследовании
- ВАС и подслизистая основа в верхней части анального канала могут иметь эллипсовидную форму
- Механизм пролапса не ясен; возможно, пролапс возникает вследствие механического раздражения при длительной инвагинации
- Растяжение стенки прямой кишки при значительном пролапсе также может вызвать повреждение ВАС
о Неосложненный запор (утолщение сфинктера имеется иногда)
о Наследственная миопатия ВАС:
- Очень редкая патология
- Больные жалуются на эпизодические боли в анальном канале и хронический запор
- Нередко имеется «летучая» прокталгия (proctalgia fugax)
- Отмечается выраженное утолщение ВАС
7. Врожденные заболевания:
• Выполнение ирригоскопии с водорастворимым контрастным веществом обычно позволяет сразу выявить или исключить врожденную патологию толстой кишки
• На снимке прямой кишки, заполненной контрастным веществом, в боковой проекции отмечается ее значительное расширение:
о Болезнь Гиршпрунга: на снимках можно увидеть различной длины суженный дистальный аганглионарный сегмент толстой кишки
о Врожденный мегаректум/мегаколон: прямая кишка дилатирована до самого тазового дна:
- При врожденном мегаректуме диаметр сигмовидной кишки бывает нормальным
- При врожденном мегаколоне расширена также сигмовидная кишка
г) Список использованной литературы:
1. Bartram С et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. 1st ed. New York: Springer. 159-164, 2003
2. Delancey JOL: Functional anatomy of the pelvic floor. In Bartram C et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. 1st ed. New York: Springer. 27-38, 2003
3. Fielding JR: Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics. 22(2):295-304, 2002
4. Beets-Tan RG et al: Measurement of anal sphincter muscles: en-doanal US, endoanal MR imaging, or phased-array MR imaging? A study with healthy volunteers. Radiology. 220(1 ):81—9, 2001
5. Beets-Tan RG et al: High-resolution magnetic resonance imaging of the anorectal region without an endocoil. Abdom Imaging. 24(6):576-81; discussion 582-4, 1999
6. Farag A: Use of the Flagen-Poiseuille law: a new mathematical approach for the integration and evaluation of anorectal physiological testing in patients with faecal incontinence and pelvic dyschezia and in normal controls. Eur Surg Res. 30(4):279—89, 1998
7. Altringer WE et al: Four-contrast defecography: pelvic «flooroscopy». Dis Colon Rectum. 38(7):695-9, 1995
8. deSouza NM et al: MRI of the anal sphincter. J Comput Assist Tomogr. 19(5):745—51, 1995
9. Delemarre JB et al: Anterior rectocele: assessment with radiographic defecography, dynamic magnetic resonance imaging, and physical examination. Dis Colon Rectum. 37(3):249-59, 1994
10. Bartram Cl: Evacuation proctography and anal endosonography. In: Flenry M et al: Coloproctology and the Pelvic Floor. 2nd ed. Oxford: Butterworth-FIeinemann Ltd. 146-72, 1992
11. Benson JT: Female Pelvic Floor Disorders. Investigation and Management. New York: Norton, 1992
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
