2. Классификация:
• К трофобластической болезни относятся:
о Пузырный занос:
- Полный пузырный занос
- Частичный пузырный занос
о Инвазивный пузырный занос, или деструирующая хориоаденома
о Хориокарцинома
о Трофобластическая опухоль плацентарной площадки
о Эпителиоидная трофобластическая опухоль
• Трофобластические неоплазии, включающие:
о Персистирующий пузырный занос
о Инвазивный пузырный занос
о Хориокарциному
о Трофобластическую опухоль плацентарной площадки
б) Патологоанатомические особенности:
1. Пути распространения:
• Полный и частичный пузырный занос:
о По определению это доброкачественные локализованные опухоли со злокачественным потенциалом
о Ограничиваются маткой, не прорастая в миометрий
• Инвазивный пузырный занос:
о Полный и частичный пузырный занос, прорастающие в миометрий
о Может метастазировать гематогенным путем в легкие и головной мозг
о Возможно также метастазирование во влагалище путем ретроградного заноса опухолевых клеток через вены параметрия
• Хориокарцинома:
о Богато васкуляризированная опухоль, которая может метастазировать гематогенным путем в легкие, головной мозг и печень
о Метастазирование во влагалище происходит чаще, чем при инвазивном пузырном заносе
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
о Склонна к местному распространению в матке
о Может метастазировать в лимфатические узлы, поражение которых при других трофобластических неоплазиях не характерно
2. Общие сведения:
• Комментарии:
о Трофобластическая болезнь охватывает неоднородную группу заболеваний и состояний:
- Опухоль исходит из различных субпопуляций трофобластов
- Характеризуется вариабельным злокачественным потенциалом
• Генетика:
о Полный и инвазивный пузырный занос имеют диплоидный кариотип; у большинства пациенток набор хромосом является полностью отцовским (46, XX):
- Оплодотворение яйцеклетки, в которой отсутствуют материнские гены, одним сперматозоидом с гаплоидным набором хромосом, который затем подвергается дупликации
- Оплодотворение яйцеклетки, лишенной генетического материала, двумя сперматозоидами
о Частичный пузырный занос характеризуется триплоид-ным набором хромосом:
- Оплодотворение нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами
о Хориокарцинома имеет много патологических кариотипов и может развиться после нормальной беременности
• Этиология:
о Наиболее значимым фактором риска трофобластической болезни является пузырный занос во время предыдущей беременности:
- Риск трофобластической болезни у пациенток с предыдущей беременностью, осложненной пузырным заносом, повышается в 10 раз
о Хориокарцинома может развиться после любого типа беременности:
- В 70% случаев она развивается после полного пузырного заноса
- В 20% случаев - после аборта или трубной беременности
- В 10% случаев — после доношенной беременности
• Эпидемиология и частота рака:
о Трофобластическая болезнь встречаются редко (1 случай на 1000 беременностей):
- Частота зависит от географических факторов:
В Европе и США она составляет ~1 случай на 2000 беременностей
В Японии, Сингапуре и Малайзии — ~1 случай на 500 беременностей
- На частоту трофобластической болезни влияет также возраст женщины:
Кривая зависимости частоты от возраста имеет два пика: <20 лет и >40 лет
У женщин старше 40 лет риск трофобластической болезни повышается в 5 раз
о Хориокарцинома встречается редко (1 случай на 20 000 беременностей)
• Сопутствующие заболевания и пороки:
о Текалютеиновые кисты:
- Образуются в результате гиперстимуляции яичников, обусловленной высоким уровнем β-ХГЧ в крови
- Часто подвергаются обратному развитию через 2-4 мес. после удаления пузырного заноса, однако регрессия обычно длится дольше, чем нормализация уровня β-ХГЧ
- При инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме образуются чаще, чем при полном пузырном заносе:
При полном пузырном заносе - в 13,8% случаев
При инвазивном пузырном заносе - в 57,9% случаев
При хориокарциноме - в 33,3% случаев
о Мальформации сосудов матки:
- Для трофобластической болезни характерна высокая васкуляризация и сочетание с мальформациями сосудов матки
- Мальформации сосудов в 10-15% случаев сохраняются, даже после полного рассасывания опухоли в результате химиотерапии
- В большинстве случаев сосуды берут начало от маточных артерий
- В 1-2% случаев наличие мальформации сосудов матки приводит к кровотечению из половых путей или внутри-брюшному кровотечению
На схеме коронального среза матки показано ее поражение при трофобластической болезни, которое ограничивается эндометрием или распространяется на миометрий. При поражении, соответствующем категории Т1, опухоль не выходит за пределы матки.
На схеме аксиального среза матки показано поражение при трофобластической болезни, которое ограничивается эндометрием или распространяется на миометрий. При поражении) соответствующем категории Т1, опухоль не выходит за пределы матки.
На схеме коронального среза матки показано распространение опухоли на широкую связку матки и влагалище при трофобластической болезни. В обоих случаях опухоль относят к категории Т2, так как она распространяется на соседние с маткой анатомические образования, но не выходит за пределы полового тракта.
На схеме аксиального среза матки показано распространение опухоли на широкую связку матки и влагалище при трофобластической болезни. Опухоль относят к категории Т2, так как она распространяется на соседние с маткой анатомические образования, но не выходит за пределы полового тракта.
На схеме коронального среза матки показано распространение опухоли на маточную трубу и яичник при трофобластической болезни. Опухоль относят к категории Т2, так как она распространяется на соседние с маткой анатомические образования, но не выходит за пределы полового тракта.
На схеме аксиального среза матки показано распространение опухоли на маточную трубу и широкую связку матки при трофобластической болезни. Опухоль относят к категории T2, так как она распространяется на соседние с маткой анатомические образования, но не выходит за пределы полового тракта.
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Полный пузырный занос:
о Высота стояния дна матки больше ожидаемой при данном сроке беременности
о Массивное образование, которое иногда содержит >500 мл кровянистой жидкости
о Классическая картина, напоминающая гроздь винограда:
- Крупные ворсины образуют прозрачные пузырьки различных размеров (1-30 мм)
о Невозможно увидеть нормальную ткань плаценты
о Эмбрион или плод отсутствуют
• Частичный пузырный занос:
о Объем ткани часто бывает <300 мл
о Только часть ворсин содержит пузырьки
о Имеются ткани эмбриона или плода:
- В большинстве случаев к 20-й неделе беременности происходит аборт
• Инвазивный пузырный занос:
о Патологоанатомический диагноз инвазивного пузырного заноса ставится редко, так как в большинстве случаев проводится медикаментозное лечение без выполнения гистерэктомии
о Во всех случаях инвазивный пузырный занос развивается из пузырного заноса
о Ворсины хориона при инвазивном пузырном заносе врастают в миометрий или его кровеносные сосуды
о Может распространяться на широкую связку матки и другие органы таза
о Метастазирует редко:
- Метастазирование происходит в легкие и головной мозг
• Хориокарцинома:
о Может развиться как после нормальной (1 случай на 25 000 беременностей), так и после патологической беременности
о Представляет собой массу с ворсистой поверхностью, имеющую красный цвет из-за обширных кровоизлияний
о Обычно ограничивается миометрием, но может прорастать и в соседние анатомические образования
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
о Редко встречающаяся опухоль, возникающая из хориального эпителия в области имплантации плодного яйца
о Может развиться после нормальной беременности, аборта, полного или частичного пузырного заноса
о Отличается медленным ростом
о Размеры варьируют, однако возможно диффузное нодулярное утолщение миометрия
о Иногда опухоль имеет полипозный вид и выдается в полость матки
Гистологическая картина при полном пузырном заносе характеризуется двумя основными признаками: трофобластической пролиферацией и отеком ворсин хориона. На рисунке показана увеличенная ворсина, в которой видны центральная цистерна (бесклеточное пространство), отечная строма и круговая пролиферация трофобласта на поверхности ворсины (окраска гематоксилином и эозином).
Для гистологической картины частичного пузырного заноса характерно наличие как увеличенных, отечных ворсин с цистернами, так и мелких, нормального размера ворсин, имеющих фиброзную строму Увеличенные ворсины имеют зазубренную поверхность с инвагинациями трофобласта, образующими трофобластические включения. Пролиферация трофобласта происходит беспорядочно и носит очаговый характер (окраска гематоксилином и эозином).
При большом увеличении гистологического препарата, окрашенного гематоксилином и эозином, выявлена выраженная ати-пия клеток цитотрофобласта с неравномерной гиперхромией ядер вперемешку с синцитиотрофобластом.
Гистологическая картина включает пласты промежуточного трофобласта, для которого характерны крупные полигональные клетки с ядрами неправильной формы и эозинофильной цитоплазмой. В отличие от трофобластической опухоли плацентарной площадки, хориокарцинома имеет смешанное строение и состоит из цитотрофобласта, синцитиотрофобласта и промежуточного трофобласта.
4. Микроскопические изменения:
• Гистологическое исследование с окраской препаратов гематоксилином и эозином:
о Полный пузырный занос:
- Отсутствие тканей эмбриона или плода
- Отек ворсин хориона с образованием кист
- Диффузная гиперплазия трофобласта
- Разрушение и исчезновение сосудов в центральной части ворсин
- Диффузная и выраженная атипия трофобласта в области имплантации плодного яйца
- Считается предраковым состоянием:
В 16% случаев полный пузырный занос подвергается злокачественной трансформации (злокачественная трофобластическая болезнь)
о Частичный пузырный занос:
- Имеются ткани эмбриона или плода
- Очаговая гиперплазия трофобласта
- Отек ворсин хориона, выраженный в той или иной степени, но обычно не столь интенсивный, как при полном пузырном заносе
- Очаговая и менее выраженная атипия трофобласта в области имплантации плодного яйца
- Считается предраковым состоянием:
В 0,5% случаев подвергается злокачественной трансформации
о Инвазивный пузырный занос:
- Пузырный занос, при котором ворсины хориона с гиперплазированными клетками трофобласта проникают в миометрий и его сосуды
- Измененные отечные ворсины обнаруживаются в мио-метрии или за пределами матки
о Хориокарцинома:
- Злокачественная опухоль из эпителия трофобласта
- Скопления и пласты клеток трофобласта без ворсин, проникающие в окружающие ткани и сосуды
- Распространяется на отдаленные органы и ткани
- Большинство хориокарцином проявляются в течение года после беременности:
Однако описаны наблюдения, когда хориокарцинома развивалась после некоторого латентного периода, длительность которого могла достигать 25 лет
о Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
- Опухолевая пролиферация промежуточных трофобластов, прорастающих в миометрий в области имплантации плодного яйца
- Васкуляризация относительно скудная
- Из-за отсутствия синцитиотрофобласта повышение уровня β-ХГЧ бывает умеренным
г) Лучевая диагностика трофобластической болезни:
1. Диагностика:
(Слева) При УЗИ матки в поперечной плоскости у пациентки в I триместре беременности, обратившейся по поводу неукротимой рвоты, выявлена эхогенная опухоль эндометрия, растущая в полость матки. Характерные для пузырного заноса кистозные изменения в I триместре беременности отсутствуют.
(Справа) При дуплексном УЗИ в продольной плоскости у той же пациентки отмечается богатая васкуляризация опухоли, высокая скорость артериального кровотока при низком сосудистом сопротивлении.
(Слева) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости у пациентки с очень высоким уровнем β-ХГЧ во II триместре беременности выявляется эхогенная опухоль, содержащая многочисленные мелкие кисты. Повышенная эхогенность опухоли обусловлена наличием в ней огромного количества мелких кист, находящихся вне разрешающей способности ультразвукового аппарата.
(Справа) При УЗИ матки в продольной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль с множественными мелкими кистозно-измененными участками, представляющими собой отечные ворсины хориона. Части плода не определяются.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у пациентки, у которой через 3 нед. после аборта отмечено прогрессирующее повышение уровня β-ХГЧ, выявляется гиперинтенсивная опухоль матки без признаков прорастания в миометрий. Подобная картина неспецифична и может наблюдаться также при задержке продуктов зачатия, однако при патологоанатомическом исследовании после выскабливания полости матки диагноз был подтвержден.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ у той же пациентки визуализируется опухоль с мелкими очагами отсутствия сигнала, представляющими собой кровеносные сосуды.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна также опухоль в области дна матки, усиливающая сигнал, без признаков прорастания в миометрий.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видна опухоль в области дна матки, усиливающая сигнал. Степень контрастного усиления коррелирует с объемом трофобластической ткани и уровнем β-ХГЧ. Также отмечается повышенная васкуляризация параметрия.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на уровне матки отмечается расширение полости матки мягкотканным образованием неоднородной структуры, представляющим собой пузырный занос. Опухоль не выходит за пределы матки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение матки и участки повышенной васкуляризации на периферии опухоли. Оба яичника увеличены и содержат множественные текалютеиновые кисты.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки отмечается значительное увеличение матки. Полость матки содержит вещество с преимущественно низкой рентгеновской плотностью, представляющее собой патологические отечные ворсины с перегородками, накапливающими контрастное вещество и придающими содержимому матки сетчатый вид.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости в проекции максимальной интенсивности у той же пациентки видна значительно увеличенная матка с дном, находящимся выше уровня пупка. Пузырный занос растягивает шейку матки и заполняет влагалище.
• УЗИ при трофобластической болезни:
о Полный пузырный занос:
- На ранних сроках беременности:
Увеличение матки и наличие в ней солидной гиперэхогенной ткани
В I триместре беременности кисты обнаруживают только в 56% случаев
Вокруг эхогенной массы могут быть видны плодные оболочки
Отличить полный пузырный занос от задержки остатков плодного яйца после аборта трудно
- На поздних сроках беременности:
Отечные ворсины хориона проявляются в виде множественных анэхогенных пространств диаметром от 1 до 30 мм
Во II триместре беременности количество кист увеличивается, и они становятся лучше видны
- Ускоренный артериальный кровоток и низкое сосудистое сопротивление при допплеровском исследовании (индекс резистентности ~0,55)
- Следующие пять признаков при трофобластической болезни наблюдаются чаще, чем при задержке остатков плодного яйца:
Расположение эпицентра опухоли в миометрии
Инвазия в миометрий более чем на 1/3 его толщины
Венозные озерца в плаценте
Размер опухоли в наибольшем измерении >3,45 см
Максимальная ТЭ <12 мм
- Наличие текалютеиновых кист: увеличенные яичники с множественными анэхогенными кистами
о Частичный пузырный занос:
- Размер плаценты зависит от генетического профиля:
При дополнительном отцовском наборе хромосом в кариотипе (69,XXY) плацента бывает большой с многочисленными кистами
При дополнительном материнском наборе хромосом (69,XXX) плацента бывает маленькой
- Форма плаценты в целом сохранена
- Имеются плодные оболочки
- Отношение поперечного диаметра плодного мешка к переднезаднему размеру >1,5
- Задержка развития плода и наличие у него множественных пороков развития
о Инвазивный пузырный занос:
- Полный пузырный занос, прорастающий в миометрий
о Хориокарцинома:
- У пациенток с метастазами опухоли поражение матки может отсутствовать
- Наличие в миометрии эхогенных очагов неправильной формы, имеющих неоднородную структуру
- Анэхогенные ободки вокруг эхогенных очагов соответствуют кровоизлияниям в миометрий
- Высокая васкуляризация при допплеровском исследовании
о Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
- Гиперэхогенный участок кистозных изменений неоднородной структуры в миометрии
- Допплеровское УЗИ: описаны как гипер-, так и гипова-скулярные формы
• КТ при трофобластической болезни:
о Роль в диагностике трофобластической болезни ограниченна
о Полный и частичный пузырный занос:
- Опухолевое образование в эндометрии, неравномерно накапливающее контрастное вещество
- Сетчатый рисунок контрастного усиления между гипо-денсивными пузырьками
о Инвазивный пузырный занос:
- Картина аналогична пузырному заносу с признаками прорастания в миометрий
о Хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
- Опухоль в миометрии, которая может иметь эндометриальный компонент
- Неравномерное накопление контрастного вещества; особенно выраженное усиление сигнала от сосудов при введении контрастного вещества
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки на ранних сроках беременности визуализирован желточный мешок, примыкающий к эхогенной трофобластической ткани.
(Справа) При ТАУЗИ матки в поперечной плоскости видна большая плацента с кистозно-измененными очагами. Другие части плаценты не изменены. Визуализируются части плода. Отмечаются признаки задержки роста плода и многочисленные аномалии развития. Кистозное перерождение плаценты наблюдается при триплоидии, если дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ матки в аксиальной плоскости визуализируется опухоль, заполняющая полость матки и ограниченная эндометрием, дающая сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна матка в положении ретроверсии, в полости которой содержится опухоль, дающая патологический сигнал высокой интенсивности. Граница между опухолью и миометрием задней стенки матки резко очерчена, а между эндометрием и миометрием передней стенки размыта из-за прорастания опухоли в миометрий.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль эндометрия, изоинтенсивная нормальному миометрию. Видна также кровь в просвете сосудов, дающая сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается поражение эндометрия по всей окружности опухолью и определяется очаг прорастания опухоли в миометрий передней стенки матки. Эта картина существенно отличается от вида задней стенки матки с четко очерченной границей между эндометрием и миометрием.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, выполненной у пациентки 25 лет, обратившейся к врачу по поводу кровотечения из половых путей, появившегося через 3 мес. после срочных родов, визуализируется опухоль, исходящая преимущественно из эндометрия. Опухоль нечетко отграничена от миометрия и растягивает полость матки. Васкуляризация миометрия, расположенного под опухолью, повышена.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости визуализируется опухоль, накапливающая контрастное вещество, прорастающая в миометрий, но не выходящая за пределы матки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна опухоль, поражающая преимущественно миометрий и дающая в области дна матки сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется гиперинтенсивная опухоль миометрия, расположенная в области дна матки, вдающаяся в эндометрий. В миометрии видны округлые и трубчатые зоны отсутствия сигнала, представляющие собой сосуды с высокой скоростью кровотока.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна опухоль, расположенная в области дна матки, усиливающая сигнал. Усиление сигнала опухолью более выражено по сравнению с яркостью окружающего ее миометрия, что указывает на богатую васкуляризацию опухоли.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль, поражающая преимущественно миометрий, значительно усиливающая сигнал.
• МРТ при трофобластической болезни:
о Полный пузырный занос:
- Т1-ВИ: имеет сигнал, изоинтенсивный сигналу миоме-трия (за исключением очагов кровоизлияний, которые имеют сигнал высокой интенсивности)
- Т2-ВИ: опухолевое образование, дающее резко интенсивный сигнал и растягивающее полость матки
- Т1-ВИ с введением гадолиния: наличие многочисленных кист в опухолевом образовании
- Опухоль окружена нормальным миометрием
о Частичный пузырный занос:
- Картина идентична полному пузырному заносу
- Может быть выявлен плод с аномалиями развития
о Инвазивный пузырный занос:
- Опухоль в эндометрии; неровность границы между опухолью и миометрием
- Прерывистость ПЗ
- Т1-ВИ: опухоль, изоинтенсивная миометрию, множественные очаги в миометрии, дающие сигнал высокой интенсивности, обусловленный кровоизлияниями
- Т2-ВИ: опухоль с признаками инвазии в миометрий, дающая неоднородную интенсивность сигнала
- Т1-ВИ с введением гадолиния: мелкие пузырьки, дающие гипоинтенсивный сигнал на фоне усиления сигнала от зоны трофобластической пролиферации
о Хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
- Неспецифичная картина при МРТ
- На МРТ при всех импульсных последовательностях имеются многочисленные зоны отсутствия сигнала
- Опухоль миометрия ± эндометриальный компонент
- Т1-ВИ: опухоль, изо- или гиперинтенсивная относительно миометрия
- Т2-ВИ: опухоль имеет сигнал, слегка или значительно более интенсивный, чем сигнал от миометрия
- Во всех случаях отчетливо видны сосуды
- При динамическом контрастном усилении гадолинием в артериальную фазу отмечается значительное усиление сигнала от сосудов
2. Стадирование при трофобластической болезни:
• Стадирование по росту опухоли (Т):
о Лучевая диагностика показана пациенткам с трофобластическими неоплазиями:
- МРТ более предпочтительна при определении степени прорастания опухоли в миометрий, чем КТ и УЗИ
- Для оценки других (внематочных) поражений половых органов можно выполнить МРТ и КТ:
Проявляются в виде мягкотканной опухоли в параметрии, усиливающейся при контрастировании
• Стадирование по состоянию лимфатических узлов (N):
о При трофобластических неоплазиях поражение лимфатических узлов - редкость:
- Метастазирование в них происходит чаще при трофобластической опухоли плацентарной площадки
о Для исключения регионарной лимфаденопатии можно выполнить как КТ, так и МРТ
о При стадировании трофобластических неоплазий категорию N не выделяют:
- Метастазы в лимфатических узлах относят к отдаленным метастазам (категория М1)
• Метастазы:
о Вовлечение в процесс легких:
- Рентгенография органов грудной клетки - адекватный метод диагностики метастазов в легких, выполняется для подсчета количества метастатических очагов и определения степени риска:
В качестве альтернативы можно выполнить КТ органов грудной клетки
Выполнение КТ вместо рентгенографии органов грудной клетки для стадирования трофобластических неоплазий не влияет на исход заболевания
- Особенности поражения легких метастазами:
Отдельные округлые уплотнения
Картина на снимках, напоминающая «снежную бурю»
Плевральный выпот
Картина, напоминающая тромбоэмболию легочной артерии и обусловленная окклюзией ветвей легочной артерии
Возможно образование артериовенозных фистул (АВФ)
о Для диагностики метастазов в печени выполняют КТ или УЗИ:
- Наблюдаются в поздней стадии заболевания
- Характеризуются неблагоприятным прогнозом
- Возможно кровоизлияние в метастазы, которое вызывает их выраженное контрастное усиление
- Гиперваскулярная опухоль с аневризматически расширенными внутрипеченочными артериями, которые усиливаются в артериальную фазу, и сосудистые озера, которые можно увидеть в венозную фазу контрастного усиления
о Метастазы в головном мозге:
- Для диагностики метастазов в головном мозге более предпочтительна МРТ:
КТ можно выполнить в качестве альтернативного метода исследования
- Особенности:
Обычно бывают множественными
Локализуются на границе между белым и серым веществом
Особенно часто в теменной доле
Окружены зоной перитуморального отека и вторичных кровоизлияний
Интенсивно накапливают контрастное вещество
При нативной КТ метастазы в мозге во многих случаях имеют высокую рентгеновскую плотность
Для МРТ характерна вариабельность сигнала, зависящая от давности очагов кровоизлияний
- На КТ-, МР- и обычных ангиограммах мозга можно увидеть АВФ
- Для исключения трофобластических неоплазий у пациенток в репродуктивном периоде с метастазами или кровоизлиянием в головной мозг неясной этиологии следует определить уровень β-ХГЧ
о Метастазы в брюшной полости:
- Предпочтительна КТ брюшной полости
о Метастазы во влагалище:
- Имеются у 30% пациенток с трофобластическими неоплазиями
- Чаще локализуются субуретрально или в сводах
- Отличаются высокой васкуляризацией и после выполнения биопсии могут вызвать сильное кровотечение
• Совмещенная ПЭТ/КТ при трофобластической болезни:
о Позволяет выявить скрыто протекающий опухолевый процесс, который не удается диагностировать другими лучевыми методами исследования
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости, полученном через 3 мес. после нормальных родов у пациентки с повышенным уровнем β-ХГЧ, видна крупная опухоль, дающая сигнал высокой интенсивности и растягивающая полость матки; граница между эндометрием и миометрием смазана.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется опухоль, заполняющая полость матки, дающая гиперинтенсивный сигнал и имеющая неоднородную структуру. В опухоли видны перегородки, дающие сигнал низкой интенсивности.
(Слева) При MPT с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна опухоль в области дна матки, усиливающая сигнал, прорастающая в миометрий, достигающая серозной оболочки матки. Опухоль фактически локализуется в миометрии и смещает контрастирующийся эндометрий.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется опухоль, усиливающая сигнал, поражающая в основном миометрий и смещающая контрастирующийся эндометрий.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 34 лет, обратившейся по поводу повышения уровня β-ХГЧ через 3 мес. после спонтанного аборта, в области дна матки определяется опухоль, дающая преимущественно гиперинтенсивный сигнал и имеющая центральную гипоинтенсивную часть, по-видимому, обусловленную кровоизлиянием.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости в области дна матки видна опухоль, достигающая серозной оболочки, но не выходящая за пределы матки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у пациентки 31 года с предшествующим спонтанным абортом, произошедшим на 7-й неделе беременности, и персистирующим повышением уровня β-ХГЧ выявлена гипоинтенсивная относительно миометрия опухоль в области дна матки. В опухоли визуализируется небольшой очаг высокой интенсивности сигнала. Опухоль достигает серозной оболочки, не прорастая ее.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки опухоль дает сигнал такой же интенсивности, что и миометрий.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видна опухоль эндометрия, дающая сигнал низкой интенсивности относительно миометрия.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученном на более высоком уровне, у той же пациентки видна опухоль с низкой интенсивностью сигнала, прорастающая в миометрий, достигающая серозной оболочки матки, но не выходящая за пределы матки. По результатам гистерэктомии опухоль была ограничена маткой и не распространялась на другие тазовые органы, что соответствовало категории Т1.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль, замещающая миометрий и эндометрий и слабо усиливающая сигнал по сравнению с нормальным усилением сигнала неизмененным миометрием.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в коро-нальной плоскости у той же пациентки определяется гиповаскуляризирован-ная опухоль, исходящая из миометрия. На томограмме видны участки как слабого сигнала, так и сигнала высокой интенсивности, которые соответствуют гиповаскулярной и гиперваскулярной ткани, выявленной при патологоанатомическом исследовании.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Пузырный занос:
о I и II триместры беременности:
- Кровотечение из половых путей
- Быстрое увеличение матки
- Большие размеры матки, не соответствующие сроку беременности (более чем на 4 нед. больше, чем должно быть при данном гестационном возрасте)
- Неукротимая рвота беременных
- Преэклампсия в сроки до 24 нед.
- Отсутствие сердечных тонов плода при аускультации
- Более высокий уровень β-ХГЧ, чем можно ожидать при данном сроке беременности
- Отхождение пузырьков (у 80% пациенток)
• Трофобластические неоплазии:
о Следует исключить при персистирующем кровотечении после нормальной беременности, аборта или эктопической беременности
о После удаления пузырного заноса персистирование высокого уровня р-ХГЧ, постепенно повышающегося или стабилизировавшегося на определенном значении
о Критерии диагностики трофобластических неоплазий после пузырного заноса (FIGO, 2000 г.):
- Повышение уровня β-ХГЧ на >10% при трехкратном его определении в течение 2 нед. (1, 7 и 14-й дни)
- Достижение плато в уровне β-ХГЧ (±10%) при четырехкратном определении его в течение 3 нед. (1, 7, 14 и 21-й дни)
- Стойкое повышение уровня β-ХГЧ, которое удается обнаружить в крови даже через 6 мес. после удаления пузырного заноса
- Хориокарцинома, диагностированная на основании гистологического исследования
2. Естественное течение и прогноз:
• При полном и частичном пузырном заносе для полного излечения достаточно удалить пузырный занос
• При других формах пузырного заноса удаление его в сочетании с химиотерапией позволяет достичь излечения в 100% случаев
3. Лечение трофобластической болезни:
• Основные альтернативные методы лечения:
о Полный и частичный пузырный занос:
- Выскабливание с помощью аспирационной кюретки (вакуум-аборт)
- Пациенткам, не желающим сохранять фертильную функцию, выполняют гистерэктомию
- В качестве контроля определяют уровень β-ХГЧ в динамике 1 раз в неделю в течение 3 нед., затем ежемесячно в течение 6 мес.
о Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
- Гистерэктомия (опухоль относительно резистентна к химиотерапии)
о Трофобластические неоплазии:
- В зависимости от стадии заболевания и факторов риска проводят химиотерапию в сочетании с другими методами лечения или без них
- Гистерэктомия
о Мальформации сосудов матки:
- Лечение проводят путем ЭМА или гистерэктомии
• Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания:
о Химиотерапия при трофобластической болезни дает хороший эффект, даже в случае обширного метастазирования
о Традиционное стадирование опухоли, основанное на ее анатомической локализации, недостаточно для выбора лечения и оценки прогноза
о При выборе лечения принимают во внимание и другие прогностические факторы:
- При суммарном балле <6 риск расценивается как низкий, и ограничиваются химиотерапией одним препаратом
- При суммарном балле >7 риск считается высоким, требуется комбинированная химиотерапия
о Стадия I (трофобластические неоплазии с низким риском):
- Химиотерапия одним препаратом, например метотрексатом или актиномицином D
- Химиотерапия, включающая два последовательных курса метотрексата и актиномицина D, назначаемых по отдельности
- Если пациентка не желает сохранить фертильную функцию, проводится гистерэктомия + монохимиотерапия
- Комбинированная химиотерапия, назначаемая пациенткам, у которых монохимиотерапия оказалась недостаточно эффективной
- Гистерэктомия: рекомендуется пациенткам, резистентным к комбинированной химиотерапии
о Стадия I (трофобластические неоплазии с высоким риском), II и III:
- Комбинированная химиотерапия ЕМАСО: этопозид, метотрексат, актиномицин D, циклофосфамид и винкристин (Онковин)
о Стадия IV:
- Комбинированная химиотерапия
- Тотальное облучение головного мозга при поражении его метастазами
- Гистерэктомия (для остановки и предупреждения кровотечения или для профилактики сепсиса)
- Хирургическое удаление метастазов, резистентных к консервативной терапии
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с умеренным повышением уровня β-ХГЧ после нормально протекавшей беременности визуализируется гиперваскуляризированная опухоль, прорастающая в миометрий. Полость матки заполнена плотным веществом, которое оказалось в ней в результате кровотечения.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки определяется гиперваскуляризированная опухоль, исходящая из миометрия и распространяющаяся в левое околоматочное пространство. Опухоль соответствует категории Т2.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки определяется опухоль с высокой интенсивностью сигнала, локализующаяся в миометрии передней стенки ретровертированной матки. В опухоли видны многочисленные очаги отсутствия сигнала, обусловленные сосудами с высокой скоростью кровотока.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль, которая исходит преимущественно из миометрия и дает сигнал высокой интенсивности; в ткани опухоли видны многочисленные округлые и трубчатые очаги отсухствия сигнала, обусловленные повышенной васкуляризацией.
(Слева) При MPT с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется усиливающая сигнал гиперинтенсивная опухоль миометрия и кровь в полости матки. Эта картина соответствует трофобластической опухоли плацентарной площадки с высокой степенью васкуляризации.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видна опухоль с высокой степенью васкуляризации, дающая неоднородное усиление сигнала. Полость матки заполнена продуктами распада крови, дающими сигнал высокой интенсивности. Видно также прорастание опухоли в левое околоматочное пространство.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у пациентки с курсом монохимиотерапии по поводу инвазивного пузырного заноса в анамнезе, обратившейся к врачу с жалобой на кровотечение из половых путей, на месте опухоли определяется полость, содержащая жидкость, и многочисленные крупные сосуды на ее периферии.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна ретровертированная матка и большая полость, на периферии которой имеются крупные извилистые сосуды.
(Слева) При КТ грудной клетки с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с инвазивным пузырным заносом, диагностированным после лечения полного пузырного заноса, в верхней доле левого легкого определяется узел мягкотканной плотности.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости с использованием легочного окна у той же пациентки спустя 3 мес. после курса лечения метотрексатом отмечается почти полное рассасывание метастатического узла. Два других метастаза после лечения также полностью рассосались.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки со стойким повышением уровня β-ХГЧ визуализируется опухоль, интенсивно накапливающая контрастное вещество. У пациентки также были обнаружены метастазы в легких. Случаи трофобластических неоплазий с пальпируемыми опухолями в брюшной полости в отсутствие метастазов в легких регистрируются редко.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ в корональной плоскости видна опухоль, локализованная в левой теменной доле, усиливающая сигнал, и перитуморозный отек.
е) Информация, отмечаемая в заключении:
1. Стадирование по категории Т:
• Необходимо исключить поражение миометрия и распространение опухоли за пределы матки:
о МРТ предпочтительнее КТ и УЗИ
2. Стадирование по категории N:
• При стадировании трофобластических неоплазий зон регионарного распространения метастазов не выделяют
• Метастазирование в лимфатические узлы происходит редко, за исключением случаев трофобластической опухоли плацентарной площадки
• Опухоль может распространиться на тазовые и паховые лимфатические узлы
• Поражение лимфатических узлов рассматривается как отдаленное метастазирование (стадия М1)
3. Стадирование по категории М:
• Наиболее частые метастазы в легких:
о Рентгенография грудной клетки - адекватный метод для стадирования опухоли
• Метастазы в брюшной полости:
о Обычно локализуются в печени или селезенке и имеют вид образований с повышенной рентгеновской плотностью
о КТ является методом выбора
• Метастазы в головном мозге:
о Объемные образования с неоднородной структурой, интенсивно накапливающие контрастное вещество
о МРТ - метод выбора
ж) Список использованной литературы:
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 437—44, 2010
2. Berkowitz RS et al: Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecol Oncol. 112(3):654-62, 2009
3. Darby S et al: Does chest CT matter in the staging of GTN? Gynecol Oncol. 112(1):155—60, 2009
4. Allen SD et al: Radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clin Radiol. 61(4):301-13, 2006
5. Betel C et al: Sonographic diagnosis of gestational trophoblastic disease and comparison with retained products of conception. J Ultrasound Med. 25(8):985-93, 2006
6. Brandt KR et al: MR appearance of placental site trophoblastic tumor: a report of three cases. AJR Am J Roentgenol. 170(2):485-7, 1998
7. Green CL et al: Gestational trophoblastic disease: a spectrum of radiologic diagnosis. Radiographics. 16(6): 1371—84, 1996
8. Wagner BJ et al: From the archives of the AFIP. Gestational trophoblastic disease: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 16(1): 131—48, 1996
