Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при неопределенном поле
а) Терминология:
1. Синонимы:
• НПР раньше называли женским или мужским псевдогермафродитизмом, истинным гермафродитизмом и интерсексуальными состояниями:
о Включают в себя врожденную гиперплазию коры надпочечников, врожденную резистентность к андрогенам, или тестикулярную феминизацию
2. Определения:
• Редкая патология, при которой по наружным половым органам младенца невозможно установить, к какому полу он принадлежит
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Несоответствие между наружными и внутренними половыми органами
о Главная задача при выполнении лучевого исследования состоит не в определении пола пациента, а в уточнении особенностей анатомии мочеполового тракта
о Исследование надпочечников является обязательным для исключения врожденной гиперплазии их коры или опухоли надпочечника, которые могут быть причиной неопределенного пола
• Локализация:
о Таз: промежность, паховый канал
о Живот: почки и надпочечники
• Размер:
о Яичники, матка и яички могут отсутствовать или быть в зачаточном состоянии либо нормально развиты для данного возраста
о Врожденная гиперплазия коры надпочечников: увеличение надпочечников, длина ножки надпочечника у новорожденного >20 мм, ширина >4 мм
• Морфология:
о Внутренние органы включают в себя яичники, яички или овотестис, части производных мюллеровых (матку, маточные трубы и верхнюю треть влагалища) или вольфовых (семявыносящий проток, придаток яичка и семенные пузырьки) протоков в различных сочетаниях
о Может сочетаться с аномалиями развития мочевых путей
о НПР при кариотипе 46,XX (прежнее название: женский псевдогермафродитизм):
- Имеются яичники, матка и маточные трубы, яички отсутствуют
- Вирилизация наружных половых органов
о НПР при кариотипе 46,XY (прежнее название: мужской псевдогермафродитизм):
- Имеются яички (неопустившиеся или в мошонке)
- Внутренние женские половые органы отсутствуют или находятся в зачаточном состоянии (яички вырабатывают фактор регресса мюллеровых протоков)
- При тестикулярной феминизации наружные половые органы развиты полностью по женскому типу, при других формах НПР имеется та или иная степень вирилизации
о Овотестикулярная форма НПР (прежнее название: истинный гермафродитизм):
- При гистологическом исследовании гонад в них обнаруживают как овариальные фолликулы, так и тестикулярные тубулярные элементы
- На одной стороне может быть яичко, на другой - яичник
- Различное сочетание наружных половых признаков, а также структур внутренних половых органов в зависимости от количества вырабатываемых андрогенов
- В типичных случаях производные мюллерова протока располагаются на стороне половой железы, не содержащей тестикулярной ткани
- Производные вольфова протока обычно располагаются на стороне половой железы, содержащей функционирующую тестикулярную ткань
(Слева) При УЗИ в поперечной плоскости у ребенка с неопределенным полом отмечается отсутствие матки между мочевым пузырем и прямой кишкой.
(Справа) У этого ребенка с неопределенным полом матка между мочевым пузырем и прямой кишкой В отсутствует и на эхограммах в продольной плоскости.
2. МРТ при неопределенном поле:
• Яички и яичники лучше визуализируются на Т2-ВИ; обычно на Т2-ВИ они дают сигнал высокой интенсивности, а на Т1-ВИ - сигнал промежуточной интенсивности
• На Т2-ВИ гонады могут иметь ободок сигнала промежуточной интенсивности, который отличает их от лимфатических узлов
• Незрелые яичники не содержат фолликулов и напоминают маленькие яички или овотестис
• Дисгенетичные гонады напоминают тяжи, которые на Т2-ВИ имеют вид полосок сигнала низкой интенсивности
• С помощью МРТ в корональной плоскости можно уточнить расположение неопустившихся яичек (от уровня живота до промежности)
• По Т2-ВИ можно отличить половой член от гипертрофированного клитора
3. УЗИ при неопределенном поле:
• Главная цель УЗИ состоит в том, чтобы выяснить, имеются ли яички, яичники и матка
• Оптимальным для исследования является период новорожденности, так как матка и яичники все еще сохраняют большие размеры, обусловленные действием материнских гормонов
• С целью исключения наличия эктопированной ткани яичка или овотестиса необходимо также исследовать паховую область и промежность
• У здоровых младенцев примерно в 40% случаев выявляют только один яичник, а в 16% случаев яичники оказываются не видны, таким образом, при невозможности визуализации яичников при УЗИ нельзя достоверно констатировать их отсутствие
• Трехмерное (3D) УЗИ облегчает внутриутробную диагностику неопределенного пола
4. Рекомендации по лучевым исследованиям при неопределенном поле:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ играет ключевую роль в выявлении гонад, в том числе неопустившихся яичек
о МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации яичников и матки, а также полезно в оценке состояния неопустившихся яичек
о УЗИ и МРТ обеспечивают точную диагностику ассоциированных аномалий развития мочевых путей и патологии надпочечников
• Оптимизация протокола исследования:
о При выполнении УЗИ необходимо исследовать живот и таз для выявления возможного интраабдоминального расположения неопустившихся яичек или овотестиса, таз - для идентификации незрелой матки, а также паховые каналы и промежность — для исключения крипторхизма
о При выполнении МРТ для визуализации гонад, дающих сигнал высокой интенсивности, необходимо получить Т2-ВИ живота и таза в аксиальной и корональной плоскости
о В протокол УЗИ и МРТ должно входить также исследование почек, мочевых путей и надпочечников
5. Данные других методов исследования:
• Генитография (везикоцистоуретрография; вагинография):
о Выполняют для диагностики сочетанных аномалий развития, например общего мочеполового синуса
(Слева) При УЗИ половых губ справа в поперечной плоскости у новорожденного ребенка с кариотипом 46,XX и неопределенным полом половая губа увеличена и содержит округлое эхогенное образование, соответствующее правому неопустившемуся яичку.
(Справа) При УЗИ левой половой губы в поперечной плоскости у новорожденного ребенка с кариотипом 46,XX и неопределенным полом выявляется округлое эхогенное образование, соответствующее левому неопустившемуся яичку.
1. Агенезия матки:
• Наиболее частой формой является синдром Рокитанского-Кюстера—Майера-Хаузера, который представляет собой сочетанную агенезию матки, ее шейки и верхней части влагалища
• Яичники обычно нормальные, поэтому половое созревание больных не нарушено и они имеют женский фенотип, но менструации отсутствуют
2. Крипторхизм:
• Яички в мошонке отсутствуют; больные имеют нормальный мужской фенотип, наружные и внутренние половые органы развиты по мужскому типу
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о НПР при кариотипе 46,XX:
- Более чем в 80% случаев отмечается врожденная гиперплазия коры надпочечников, из-за недостаточности 21-гидроксилазы нарушено образование кортизола, повышение уровня адренокортикотропного гормона в крови приводит к повышенной продукции 17-гидрок-сипрогестерона, прогестагенов и предшественников андрогенов
- Другие редкие причины: прием матерью препаратов (синтетических прогестагенов) в I триместре беременности и очень редко андрогенпродуцирующие опухоли надпочечника или яичника
о НПР при кариотипе 46,XY:
- Яички не отвечают на стимуляцию гонадотропином
- Врожденное нарушение биосинтеза тестостерона или нарушение превращения тестостерона в дигидротестостерон
- Резистентность органов-мишеней к андрогенам - патология, известная и как синдром резистентности к андрогенам, или тестикулярная феминизация
о Овотестикулярная форма НПР:
- Дисгенезия гонад
• Генетика:
о НПР 46,XX: кариотип 46,XX
о НПР 46,XY: кариотип 46,XY
о Овотестикулярная форма НПР: у 80% больных кариотип 46,XX, у 10% - 46, XY и у 10% - мозаичный
о Овотестикулярная форма НПР - вторая по частоте причина (после врожденной гиперплазии надпочечников) наличия наружных половых органов промежуточного типа у ребенка
• Ассоциированные заболевания:
о Врожденные аномалии развития почек и мочевых путей
(Слева) На генитограмме в сагиттальной плоскости у 5-месячного ребенка с кариотипом 46,XY, неопределенным полом и увеличенными половыми губами влагалище заполнено контрастным средством и сообщается с уретрой, развитой по женскому типу, через общий мочеполовой синус.
(Справа) На генитограмме в переднезадней проекции у ребенка с кариотипом 46,XX, неопределенным полом и врожденной гиперплазией надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы), которому ранее удалили из паховых каналов неопустившиеся гонады, отмечается контрастирование влагалища и маточных труб.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Внешний вид ребенка может соответствовать всему спектру признаков между двумя крайними генетически определенными типами XX и XY
о Отклонения в строении половых органов могут быть выявлены в период новорожденности или в более позднем периоде жизни в связи с задержкой менархе или бесплодием
• Другие симптомы:
о Потеря соли у новорожденного может быть связана с врожденной гиперплазией надпочечников и НПР при кариотипе 46,XX
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Чаще всего диагностируют у новорожденных
• Пол:
о Часто неопределенный
3. Естественное течение и прогноз:
• Состояния, проявляющиеся неопределенным полом, обычно не угрожают жизни, но они могут вызвать социальную дезадаптацию и быть причиной бесплодия
• Определить истинный пол ребенка с помощью генетического исследования не всегда удается
• Пол ребенка выбирают исходя из особенностей развития наружных половых органов или из того, какие внутренние половые органы превалируют
• Минералокортикоидная недостаточность, ассоциированная с врожденной гиперплазией надпочечников, может вызвать солевое истощение - угрожающее жизни состояние у новорожденных, которое требует неотложной коррекции
• При обнаружении неопустившихся яичек рекомендуется удалить их из-за высокого риска злокачественной трансформации
4. Лечение неопределенного пола:
• Лечение включает в себя выполнение косметических операций и гормональную коррекцию, направленные на достижение приемлемого фенотипа
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Следует проверить, имеются ли в мошонке яички. При их наличии пациенты практически в 100% случаев имеют кариотип XY
• Если у пациента с женским кариотипом имеются признаки маскулинизации, следует исключить гиперплазию надпочечников
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Задача при выполнении лучевого исследования состоит не в определении пола больного, а в уточнении особенностей анатомии мочеполового тракта
• УЗИ и МРТ принадлежит важная роль в идентификации гонад и внутренних половых органов
• Всегда важно установить наличие или отсутствие у пациента яичников, яичек, матки и влагалища
• Яички и овотестис могут быть расположены в животе на любом уровне до промежности
• Для выявления яичек и овотестиса рекомендуется получить Т2-ВИ тонких срезов живота до самой промежности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскости
ж) Список использованной литературы:
1. Nakhal RS et al: Evaluation of retained testes in adolescent girls and women with complete androgen insensitivity syndrome. Radiology. 268(1): 153-60, 2013
2. Nezzo M et al: Role of imaging in the diagnosis and management of complete androgen insensitivity syndrome in adults. Case Rep Radiol. 2013:158484, 2013
3. Mansour SM et al: Does MRI add to ultrasound in the assessment of disorders of sex development? Eur J Radiol. 81(9):2403-10, 2012
4. Moshiri M et al: Evaluation and management of disorders of sex development: multidisciplinary approach to a complex diagnosis. Radiographics. 32(6): 1599—618, 2012
5. Chavhan GB et al: Imaging of ambiguous genitalia: classification and diagnostic approach. Radiographics. 28(7): 1891—904, 2008
6. Hughes IA et al: Consequences of the ESPE/LWPES guidelines for diagnosis and treatment of disorders of sex development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 21(3):351—65, 2007
7. Nabhan ZM et al: Disorders of sex development. Curr Opin Obstet Gynecol. 19(5):440-5, 2007
8. Hughes IA et al: Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child. 91(7):554—63, 2006
