а) Терминология:

1. Синонимы:
• НПР

2. Определения:
• Характерно замещение гонад (яичек и яичников) фиброзной тканью и отсутствие в них зародышевых клеток
• В основе лежат аномалии развития гонад и внутренних половых органов при различных кариотипах:
о Синдром Шерешевского-Тернера, 45,Х0: наиболее часто встречающийся кариотип у больных с дисгенезией гонад (50%)
о Чистая форма дисгенезии гонад, 46,XX
о Полная форма дисгенезии гонад, 46,XY, включающая:
- Синдром эмбриональной тестикулярной регрессии, 46,XY
- Синдром исчезнувших яичек, 46,XY
о Мозаичная (смешанная) форма дисгенезии гонад, 45,X0/46,XY
• В литературе часто возникает путаница при определении чистой и полной форм дисгенезии гонад, в связи с чем рекомендуется вместо этих определений указывать кариотип

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Тяжевидные гонады на одной или с обеих сторон, имеющие длину 2-3 см и ширину до 0,5 см
о В типичных случаях имеются производные мюллеровых протоков, но обычно они гипопластичны
• Гонады:
о Тяжевидные гонады с обеих сторон:
- Синдром Шерешевского-Тернера (45,ХО), чистая (46,XX) и полная (46,XY) формы дисгенезии гонад
о Асимметричные формы дисгенезии гонад: комбинации тяжевидных и дисгенетичных гонад:
- Присущи только мозаичному кариотипу 45,X0/46,XY
о Отсутствие гонад (нет ни яичек, ни яичников):
- Наблюдается только при кариотипе 46,XY: синдроме эмбриональной тестикулярной регрессии и синдроме исчезнувших яичек
• Производные мюллеровых протоков:
о Имеются, но гипопластичны:
- Синдром Шерешевского-Тернера (45,Х0), чистая форма дисгенезии гонад (46,XX)
- Отношение длины тела матки к длине шейки матки 1:1
- Тонкий атрофичный эндометрий
- Атрофичное влагалище
о Производные мюллеровых протоков хорошо развиты:
- Полная форма дисгенезии гонад и синдром исчезнувших яичек
о Асимметрия внутренних половых органов:
- Характерна для мозаичной формы дисгенезии гонад (45,X0/46,XY)
- На одной стороне производные мюллеровых протоков (однорогая матка), на другой производные вольфовых протоков
о Отсутствие внутренних половых органов:
- Наблюдается при синдроме эмбриональной тестикулярной регрессии (46,XY)

2. КТ при дисгенезии гонад:
• КТ с контрастным усилением:
о Недостаточно информативный метод для исследования производных мюллеровых протоков или для идентификации гонад

3. МРТ при дисгенезии гонад:
• Т1-ВИ:
о Тяжевидные гонады слегка гипоинтенсивны или изоинтенсивны относительно мышц о Яички дают сигнал, который варьирует от слегка гипоин-тенсивного до слегка гиперинтенсивного относительно сигнала мышц
• Т2-ВИ:
о Тяжевидные гонады имеют длину 2—3 см и ширину до 0,5 см:
- Гипоинтенсивный сигнал по сравнению с нормальными гонадами
- Изоинтенсивный или слегка гиперинтенсивный сигнал относительно мышц
- Характерно расположение в широкой связке матки
- Достоверно идентифицируются в 40-65% случаев
о Яички:
- В типичных случаях не опускаются в мошонку
- По сравнению с нормальными гонадами дают гипоинтенсивный сигнал
- Дают гиперинтенсивный сигнал относительно мышц и гипоинтенсивный сигнал относительно жировой ткани
- Ободок сигнала низкой интенсивности на Т2-ВИ помогает отличить яичко от лимфатического узла
- Правильно идентифицировать яичко удается в 55-80% случаев
о Гипопластичная матка:
- ПЗ удается лучше визуализировать у новорожденных и у пациенток после экзогенной гормональной стимуляции
- Истонченный эндометрий, дающий сигнал высокой интенсивности
- Гипоинтенсивный сигнал от миометрия
- Правильно идентифицировать матку удается в 93% случаев
о Герминогенные опухоли:
- Сигнал от опухоли зависит от ее гистологического типа и от фонового сигнала от яичка
- Объемное образование, дающее сигнал высокой интенсивности, или наличие увеличенных дисгенетичных гонад должны вызвать подозрение на вторичную опухоль

4. УЗИ при дисгенезии гонад:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Наиболее предпочтительный метод визуализации у новорожденных, так как в период новорожденности матка и яичники все еще сохраняют большие размеры, обусловленные действием материнских гормонов
о Исследование проводят главным образом для идентификации производных мюллеровых протоков:
- Гипопластичная незрелая матка
- Визуализировать эндометрий часто не удается
о Тяжевидные гонады трудно визуализировать
о Неопустившиеся яички чаще всего удается визуализировать, когда они находятся в паховом канале
- При выявлении эхогенных масс в эктопированных гонадах необходимо исключить гонадобластому (часто содержит очаги обызвествления)

5. Рекомендации по лучевым исследованиям:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ:
- Выполняют в качестве скрининга, когда необходимо выяснить, имеются ли производные мюллеровых протоков, неопустившиеся яички в паховых каналах, аномалии развития почек
о МРТ:
- Позволяет уточнить локализацию тяжевидных гонад и неопустившихся яичек
- Позволяет документально подтвердить наличие производных мюллеровых протоков
о Генитография (везикоцистоуретрография; вагинография):
- Позволяет диагностировать общий мочеполовой синус
- Сообщение между уретрой и просветом влагалища
• Оптимизация протокола исследования:
о МРТ: желательно использовать фазированную катушку для туловища
о Для большей информативности исследования необходимо получить Т1-ВИ и Т2-ВИ FSE с высоким разрешением:
- Необходимы изображения в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости

в) Дифференциальная диагностика дисгенезии гонад:

1. Синдром резистентности к андрогенам:
• Больные имеют кариотип 46,XY и женский фенотип
• Неопущение обоих яичек
• Агенезия влагалища

2. Другие заболевания, связанные с нарушением формирования пола:
• Для проведения дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими единицами необходимо определить хромосомный и биохимический профиль больного

3. Гипогонадотропный гипогонадизм:
• Гипогонадизм является одним из проявлений синдрома Каллмана (наряду с аносмией)
• Нормальные гонады/внутренние половые органы в препубертатном периоде

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Генетика:
о Чаще всего (50%) встречается синдром Шерешевского-Тернера:
- Наиболее частые кариотипы при синдроме Шерешевского-Тернера: 45,Х0 (50%) и 46,XX (15-20%)
• Ассоциированные заболевания:
о Недостаточное подавление развития мюллеровых протоков, связанное с недостаточной выработкой фактора регресса мюллеровых протоков дисгенетичными яичками
• Отсутствие нормальных эндометрия и миометрия из-за недостаточной выработки эстрогена тяжевидными яичниками
• Заболевания, ассоциированные с синдромом Шерешевского-Тернера:
о Коарктация аорты, аномалии развития почек

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• 45,Х0 (синдром Шерешевского-Тернера):
о Наружные половые органы развиты по женскому типу
о Двусторонние тяжевидные гонады (фиброзные образования белого цвета)
о Гипопластичные матка и влагалище в препубертатном периоде
• 46,XX: чистая форма дисгенезии гонад:
о Во многом сходна с синдромом Шерешевского-Тернера
о Отсутствуют соматические стигмы, присущие синдрому Шерешевского-Тернера, поэтому данная форма дисгенезии гонад называется чистой
• 46,XY: полная форма дисгенезии гонад:
о Полное отсутствие тестикулярной дифференцировки и признаков маскулинизации
о Развитие наружных половых органов по женскому типу и двусторонние тяжевидные гонады о Хорошо развитые производные мюллеровых протоков
• 46,XY: синдром эмбриональной тестикулярной регрессии и синдром исчезнувших яичек:
о Представляет собой вариант полной формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,XY
о Фенотипические проявления включают весь спектр от полностью женского до полностью мужского фенотипа в зависимости от времени утраты яичек о Отсутствие гонад - частый признак при всех формах дисгенезии гонад
• 45,X0/46,XY: мозаичная (смешанная) форма дисгенезии гонад:
о Фенотипические проявления колеблются от женского фенотипа при синдроме Шерешевского-Тернера (25%) до преимущественно мужского с неопределенным полом (70%) и редко соответствуют нормальному мужскому фенотипу
о Аналогичные колебания отмечаются и в дифференцировке гонад: от двусторонних тяжевидных до асимметричных форм, представляющих сочетание тяжевидных гонад с дисгенетичными:
- Дисгенетичная/тяжевидная гонада, сочетающаяся с производными мюллеровых протоков (однорогая матка, маточная труба) на ипсилатеральной стороне
- Отчетливо дифференцированные яички с функционирующими клетками Сертоли и Лейдига, сочетающиеся с производными вольфовых протоков на ипсилатеральной стороне, но производные мюллеровых протоков отсутствуют

3. Микроскопические изменения:
• Тяжевидные яичники: переплетение плотных соединительнотканных волокон, образующих фиброзную строму:
о В отличие от нормальных яичников в них нет ооцитов
• Дисгенетичные яички состоят из незрелых гипопластичных семенных канальцев и стромы, напоминающей таковую при тяжевидных гонадах:
о В яичках отсутствуют зародышевые клетки, поэтому больные бесплодны
• Для синдрома эмбриональной тестикулярной регрессии и синдрома исчезнувших яичек характерны рудиментарные тяжи, в которых нет тестикулярной ткани

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Аменорея при нормально развитых наружных половых органах
• Синдром Шерешевского-Тернера (45,Х0):
о Четыре классических признака: женский фенотип, низкий рост, отсутствие вторичных половых признаков и соматические нарушения (отличаются разнообразием клинических проявлений)
о В пубертатном периоде сохраняются инфантильность наружных половых органов

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Синдром Шерешевского-Тернера: 1 случай на 2500 живых новорожденных

3. Естественное течение и прогноз:
• Отсутствие репродуктивного потенциала
• При наличии Y-хромосомы значительно повышается риск развития злокачественных опухолей в гонадах (до 30%):
о Обычно злокачественная трансформация наблюдается в первые два десятилетия жизни
о Чаще всего образуется гонадобластома (обычно она бывает двусторонней), реже наблюдаются дисгерминома и семинома

4. Лечение дисгенезии гонад:
• У больных дисгенезией гонад с кариотипом 46,XY удаление гонад обязательно
• Выбор пола ребенка осуществляют исходя из анатомических особенностей наружных половых органов

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• У больных с первичной аменореей следует исключить дисгенезию гонад

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При дисгенезии гонад повышение интенсивности сигнала говорит о возможном развитии опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Moriya К et al: Impact of laparoscopy for diagnosis and treatment in patients with disorders of sex development. J Pediatr Urol. Epub ahead of print, 2014
2. Kumar J et al: Managing disorder of sexual development surgically: A single center experience. Indian J Urol. 28(3):286-91, 2012
3. Moshiri M et al: Evaluation and management of disorders of sex development: multidisciplinary approach to a complex diagnosis. Radiographics. 32(6): 1599-618, 2012
4. Ocal G et al: The clinical and genetic heterogeneity of mixed gonadal dysgenesis: does «disorders of sexual development (DSD)» classification based on new Chicago consensus cover all sex chromosome DSD? Eur J Pediatr. 171(10): 1497-502, 2012
5. Steven M et al: Laparoscopy versus ultrasonography for the evaluation of Mullerian structures in children with complex disorders of sex development. Pediatr Surg Int. 28(12): 1161—4, 2012

- Также рекомендуем "Функциональная анатомия тазового дна женщины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.2.2022