а) Подходы к описанию функциональной анатомии таза и его дна:
1. Классический подход:
• Таз делят на три отдела:
о Передний: включает мочевой пузырь, уретру, поддерживающую систему уретры
о Средний: влагалище (переднюю и заднюю стенку) и поддерживающий аппарат тела и шейки матки
о Задний: прямую кишку и поддерживающие ее структуры
• У больных с дисфункцией анатомических образований одного отдела часто бывает нарушена также функция анатомических структур других отделов таза
Схематическое изображение лобкового симфиза с дугообразной связкой лобка. Связка тесно спаяна с межлобковым диском и латерально прикрепляется к нижним ветвям лобковых костей. Дугообразная связка лобка является важным анатомическим ориентиром при оценке поддерживающих связок уретры. Межлобковый диск спереди поддерживается несколькими пучками коллагеновых волокон, которые тянутся от кости к кости.
Трехмерная (3D) реконструкция таза (вид сзади) со схематическим изображением основных связок. Крестцово-остистая связка протянута между крестцовой и седалищной остью. Крестцово-бугорная связка начинается на латеральной поверхности крестца, копчика и задней нижней подвздошной ости и вплетается в седалищный бугор.
На трехмерной реконструкции показана медиальная поверхность боковой стенки таза. Запирательное отверстие затянуто мембраной за исключением запирательного канала. Большое седалищное отверстие расположено над крестцово-остистой связкой, а малое - под ней.
Таз вдоль передней стенки, образованной задней поверхностью тел и ветвей лобковых костей и лобковым симфизом, имеет наименьшую глубину. Задняя стенка большого таза сформирована подвздошными костями, крестцом и подвздошной и поясничными мышцами. Эти две мышцы, сливаясь в каудальном направлении, образуют подвздошно-поясничную мышцу, которая проходит кпереди от тазобедренного сустава и прикрепляется к малому вертелу на бедренной кости. Задняя стенка малого таза сформирована крестцом, копчиком и грушевидной и копчиковой мышцами. Паховая связка образована волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота и составляет непрерывное целое с широкой фасцией бедра.
При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости визуализируется грушевидная мышца, берущая начало от передней поверхности крестца. Грушевидная мышца (вместе с крестцом, копчиком и покрывающей мышцу фасцией) образует заднюю стенку таза. Она выходит из таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхнему краю большого вертела бедренной кости.
2. Подход с выделением в тазу активных и пассивных компонентов:
• Компоненты таза, выполняющие опорную функцию, делят на пассивные и активные:
о Пассивные компоненты:
- Тазовые кости
- Поддерживающие соединительнотканные структуры
о Активные компоненты:
- Мышцы тазового дна
• С помощью этой классификации невозможно точно объяснить патогенез различных типов дисфункции
3. Подход с выделением нескольких слоев в тазовом дне:
• При этом подходе пассивные и активные компоненты тазового дна рассматривают как интегрированную многослойную систему, которая определенным образом организована в краниально-каудальном направлении:
о 1-й слой: тазовая фасция
о 2-й слой: диафрагма таза
о 3-й слой: мочеполовая диафрагма
о 4-й слой: поверхностные мышцы мочеполовой области
4. Трехкомнонентный функциональный подход к поддерживающей системе тазового дна:
• Основывается на более функциональной классификации поддерживающей системы тазового дна
• Исходят из того, что каждый пассивный и активный структурный компонент тазового дна играет роль в:
о Удержании мочи и кала
о Поддержке тазовых органов и предупреждении их пролапса
• При данном подходе все структуры, выполняющие одну и ту же функцию, объединяются в одну систему:
о Поддерживающая система уретры:
- Включает анатомические структуры, участвующие в удержании мочи
о Поддерживающая система влагалища:
- Объединяет поддерживающие структуры, препятствующие пролапсу влагалища
о Поддерживающая система заднего прохода:
- Анатомические структуры, способствующие нормальной функции АС и участвующие в удержании кала
б) Костный таз:
1. Костные структуры:
• Две подвздошные кости образуют боковые и переднюю стенки таза
• Крестец и копчик образуют заднюю стенку
• Лобковый симфиз:
о Лобковые кости образуют по срединной линии волокнисто-хрящевое соединение
о Лобковые кости соединяются двумя связками и межлобковым диском:
- Верхняя лобковая связка: соединяет кости сверху, достигая лобковых бугорков
- Дугообразная связка лобка: толстые фиброзные волокна, соединяющие нижние ветви лобковых костей и образующие лобковую дугу
- Межлобковый диск: соединяет медиальные поверхности лобковых костей
- Каждая суставная поверхность покрыта тонким гиалиновым хрящом
• Таз делится пограничной линией на две части:
о Большой таз, располагающийся выше пограничной линии и являющийся частью брюшной полости
о Малый таз, расположенный ниже пограничной линии
2. Функциональное значение костного таза:
• Костный таз служит каркасом для тазового дна:
о Многочисленные бугристости, вырезки, ости и гребни - все эти образования служат местом прикрепления мышц, связок и тазовой фасции
• Дугообразная связка лобка служит анатомическим ориентиром при МР-исследовании связок, поддерживающих уретру
Малый таз имеет чашеобразную форму, поэтому обозначение его стенок достаточно условно. Боковая стенка малого таза образована частью подвздошной кости и седалищной костью ниже пограничной линии, внутренней запирательной мышцей и покрывающей ее мембраной, а также крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. Тазовое дно образовано диафрагмой таза (копчиковая мышца и мышца, поднимающая задний проход, и фасция, которая покрывает их). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех отдельных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и лобково-прямокишечной. Мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется спереди к лобковым костям, с боков к седалищным остям и сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (утолщение запирательной фасции), между местами ее прикрепления к костям. Диафрагма таза отделяет полость таза от промежности.
При МРТ на Т1 -ВИ боковой стенки таза в сагиттальной плоскости визуализируются грушевидная и внутренняя запирательная мышцы.
в) Стенки таза:
1. Передняя стенка:
• Образована задней поверхностью тел лобковых костей, лобкового симфиза и ветвей лобковых костей
• Таз вдоль передней стенки имеет наименьшую глубину
2. Задняя стенка:
• Образована копчиком и крестцом, грушевидными мышцами и покрывающим их париетальным листком тазовой фасции
• Таз вдоль задней стенки имеет наибольшую глубину
3. Боковая стенка:
• Образована подвздошной и седалищной костями
• Внутренняя запирательная мышца и покрывающая ее фасция, запирательная мембрана:
о Запирательное отверстие затянуто мембраной, за исключением запирательного канала, который расположен в верхнелатеральной части отверстия:
- Через запирательный канал проходят одноименные сосуды и нерв
• Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки:
о Обе связки фиксируют нижнюю часть крестца и копчик, предотвращая их поворот кверху под действием веса тела
о Крестцово-бугорная связка:
- Начинается от боковой части крестцовой кости, копчика и задней нижней подвздошной ости и прикрепляется к седалищному бугру
- Образует заднюю границу малого седалищного отверстия
- Отличается большой прочностью
о Крестцово-остистая связка:
- Имеет треугольную форму
- Основанием прикрепляется к латеральной части крестца и копчика, а вершиной - к седалищной ости
г) Диафрагма таза. Определения:
• Часть тазового дна, образуемая копчиковыми мышцами и мышцами, поднимающими задний проход:
о Выполняет роль опоры, поддерживающей тазовые органы
д) Копчиковая мышца. Анатомия и функция:
• Мышечно-сухожильное образование, напоминающее полку
• Образует заднюю часть диафрагмы таза:
о Копчиковая мышца не является частью мышцы, поднимающей задний проход, отличаясь от нее по своей функции и месту прикрепления
о Соотношение мышечной и связочной части варьирует
о Начало мышцы:
- Отходит от верхушки седалищной ости вдоль заднего края внутренней запирательной мышцы
о Место прикрепления:
- Волокна мышцы от места начала веерообразно расходятся, прикрепляясь к латеральной стороне копчика и нижней части крестца
- Крестцово-остистая связка расположена вдоль заднего края копчиковой мышцы, с которой она сливается
Схематическое изображение полости таза (вид сверху): виден разрез мочевого пузыря, шейки матки и прямой кишки вместе с охватывающей их фасцией. Тазовая фасция представляет собой непрерывный адвентициальный слой, покрывающий диафрагму таза и тазовые органы, соединительнотканное образование со сложной сетчатой структурой из коллагена, фибробластов, эластина, гладкомышечных клеток и сосудисто-нервных пучков. Связки также состоят из соединительной ткани, которая, однако, лучше структурирована.
Схематическое изображение тазового дна с мочевым пузырем, расположенным в нормальной анатомической позиции. Видна сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, и сухожильная дуга тазовой фасции. Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, тянется от ветви лобковой кости, прикрепляясь к седалищной ости, и представляет собой уплотнение запирательной фасции. Она выполняет важную опорную функцию, так как к ней прикрепляется большая часть мышц тазового дна. Сухожильная дуга тазовой фасции расположена ниже и медиальнее, впереди прикрепляется вблизи лобкового симфиза. Она поддерживает уретру и служит латеральной точкой прикрепления передней стенки влагалища.
Тазовая фасция осуществляет поддерживающую функцию на трех уровнях. На I уровне она поддерживает верхние 2-3 см влагалища вместе с шейкой матки. На II уровне, соответствующем мочевому пузырю, обеспечивает поддержку среднего отдела влагалища. На III уровне -дистальные 2-3 см влагалища до входа в него. На этом уровне отсутствуют структуры паракольпия и передняя стенка влагалища спаяна с задним отделом нижней части уретры. На III уровне фасция также обеспечивает поддержку уретры и шейки мочевого пузыря.
Схематическое изображение поддержки влагалища на разных уровнях (матка удалена). На I уровне (подвешивание) влагалище подвешено структурами паракольпия к боковым стенкам таза. Соединительнотканные волокна и пучки на этом уровне идут в вертикальном направлении и тянутся кзади к крестцу. На II уровне (прикрепление) влагалище прикрепляется к сухожильной дуге тазовой фасции и верхнему листку фасции, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход. На III уровне (слияние) боковые стенки влагалища вблизи входа во влагалище спаяны с мышцей, поднимающей задний проход. (Внизу) НаТ2-ВИ с использованием последовательности турбоспинового эхо (TSE) в косой аксиальной плоскости по обе стороны от лобкового симфиза определяется сухожильная дуга тазовой фасции.
Трехмерная (3D) КТ-реконструкция: схематическое изображение нижней апертуры таза и крестцово-остистой связки. Нижняя апертура таза образуется ветвями седалищной и лобковой костей, седалищными остями, нижним краем лобкового симфиза, крестцово-остистыми связками и копчиком.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости на том же уровне определяется копчиковая мышца. Она начинается от верхушки седалищной ости, волокна ее веерообразно расходятся, прикрепляясь к боковой поверхности копчика. Крестцово-остистая связка располагается у заднего края копчиковой мышцы. Копчиковая мышца вместе с мышцами, поднимающими задний проход, образует диафрагму таза. Основная функция копчиковой мышцы состоит в поддержании тазовой стенки, но, в отличие от мышцы, поднимающей задний проход, она выполняет эту функцию опосредованно.
Схематическое изображение тазового дна. Мышца, поднимающая задний проход, образована тремя мышцами: лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой. Внутренняя запирательная мышца покрыта фасцией, утолщение которой образует сухожильную дугу. Сухожильная дуга имеет большое значение, являясь местом прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Мышца, поднимающая задний проход, вместе с копчиковыми мышцами образует диафрагму (дно) таза. Грушевидная мышца участвует в формировании задней стенки малого таза.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости определяются тазовое дно и часть мышцы, поднимающей задний проход. Лобково-копчиковая мышца располагается кзади от нее, имеет костную точку прикрепления, в отличие от лобково-прямокишечной мышцы. Последняя образует петлю вокруг аноректального соединения (АРС) и не имеет костных точек фиксации.
Схематическое изображение тазового дна в корональной плоскости. Показана мочеполовая диафрагма. Непосредственно под диафрагмой таза находится фиброзно-мышечный слой (мышцы, поднимающие задний проход). Мочеполовая диафрагма имеет треугольную форму и включает три слоя. Средний слой представлен глубокой поперечной мышцей промежности, сверху и снизу покрытой фасциальным листком. Данная часть промежности располагается ниже мышц, поднимающих задний проход, и включает наружные половые органы.
Схематическое изображение мочеполовой диафрагмы (вид снизу). Последняя имеет треугольную форму и по бокам прикрепляется к лобковым костям. В самой отдаленной части переднего (вентрального) отдела промежностной мембраны (фасция, покрывающая мышцу) основание дугообразной связки лобка отделено от переднего края мочеполовой диафрагмы отверстием для глубокой дорсальной вены клитора. Как уретра, так и влагалище проходят через мочеполовую диафрагму.
При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости на уровне мочеполовой диафрагмы видно, что она располагается под диафрагмой таза. Мочеполовая диафрагма является частью промежности.
Промежность ограничена лобковым симфизом, седалищными буграми и копчиком, что придает ей ромбовидную форму. Условной линией, проведенной несколько кпереди от седалищных бугров вдоль поверхностной поперечной мышцы промежности, промежность можно разделить на два треугольника: мочеполовой, расположенный кпереди от линии, и аноректальный, расположенный кзади от нее.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости промежность имеет ромбовидную форму. Мочеполовой треугольник включает уретру, влагалище, промежностную мембрану, мышцы наружных половых органов. Аноректальный треугольник включает задний проход и седалищно-прямокишечную ямку.
Мышцы наружных половых органов расположены впереди в мочеполовом треугольнике, в то время как АС и сухожильный центр промежности располагаются в аноректальном треугольнике. Сухожильный центр промежности представляет собой утолщенную и уплотненную соединительнотканную структуру, локализация которой соответствует средней части линии, соединяющей седалищные бугры. В сухожильном центре промежности сходятся, соединяясь, несколько мышц: НАС, парная луковично-губчатая мышца, парная поверхностная поперечная мышца промежности и волокна мышцы, поднимающей задний проход.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости на уровне поверхностных мышц наружных половых органов визуализируется брюшко луковично-губчатой мышцы.
Схематическое изображение мужской промежности (для демонстрации ее отличия от женской). У мужчин промежностную мембрану прободает уретра и ветви полового сосудисто-нервного пучка. Глубокая поперечная промежностная мышца и мембрана образуют мочеполовую диафрагму и являются местом прикрепления мышц наружных половых органов. Подобная мембрана кзади от поперечных мышц промежности (в аноректальном треугольнике) отсутствует. У мужчин сухожильный центр промежности располагается между уретрой и задним проходом.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости на уровне мочеполовой диафрагмы и мышц наружных половых органов видно, что луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы у мужчин развиты значительно сильнее.
е) Мышца, поднимающая задний проход:
1. Компоненты:
• Мышцу, поднимающую задний проход, делят на три части (в соответствии с местом отхождения и направлением волокон):
о Лобково-прямокишечная мышца:
- Отходит от верхней и нижней ветвей лобковой кости
- Соединяется позади прямой кишки с лобково-прямо-кишечной мышцей противоположной стороны, образуя петлю
- Не прикрепляется ни к каким костным структурам
о Лобково-копчиковая мышца:
- Отходит от задней поверхности лобковой кости и передней части запирательной фасции
- Прикрепляется к латеральной поверхности копчика
о Подвздошно-копчиковая мышца:
- Начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу
- Прикрепляется к латеральной поверхности копчика, зигзагообразно переплетаясь с волокнами лобково-копчиковой мышцы
2. Иннервация:
• Нерв мышцы, поднимающей задний проход:
о Отходит от корешков S3, S4 и/или S5
о Иннервирует как копчиковую мышцу, так и мышцу, поднимающую задний проход
о Иногда лобково-прямокишечная мышца иннервируется отдельным нервом, который отходит непосредственно от корешка S5
о Путь:
- После выхода из крестцового отверстия проходит на 2-3 см медиальнее седалищной ости и сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, через копчиковую, подвздошно-копчиковую, лобково-копчиковую и лобково-прямокишечную мышцы
о Поражение нерва мышцы, поднимающей задний проход:
- Особенности расположения этого нерва делают его уязвимым при родах и хирургических вмешательствах на органах малого таза
- Анатомические точки, используемые для фиксации купола влагалища к крестцово-остистой связке или для подвешивания свода влагалища за подвздошно-копчиковую связку, находятся в тесной близости от нерва мышцы, поднимающей задний проход
3. Функция мышцы, поднимающей задний проход:
• Мышца, поднимающая задний проход, как в состоянии физического покоя, так и при нагрузке противодействует внутрибрюшному давлению:
о Она может уменьшить внутрибрюшное давление на содержимое малого таза за счет:
- Изменения направления внутрибрюшного давления
- Усиления противодействия давлению в результате уменьшения маточно-влагалищного угла
- Закрытия выхода из таза в результате сжатия вагинального канала
• Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух типов поперечнополосатых волокон:
о I тип волокон:
- Медленные (тонические) волокна
- Составляют большую часть мышечных волокон и находятся в постоянном тоническом сокращении
о II тип волокон:
- Быстрые (фазические) волокна
- Этих волокон больше в перианальном и периуретраль-ном отделе мышцы, поднимающей задний проход
- Участвуют в быстрой реакции на внезапные изменения внутрибрюшного давления (например, повышение при кашле или чихании)
Два схематических изображения двух различных концептуальных подходов: с выделением пассивных и активных компонентов. К пассивным компонентам тазового дна относятся костный таз и поддерживающие соединительнотканные структуры. Поддерживающие соединительнотканные структуры включают диффузный нечетко оформленный слой - тазовую фасцию и более отчетливо выраженные специализированные соединительнотканные образования - связки. Поддерживающая функция тазовой фасции осуществляется на трех уровнях: I уровень - соединение верхней части влагалища с шейкой матки, II уровень - поддержка среднего отдела влагалища и III уровень - фиксация нижнего отдела влагалища (от входа во влагалище до уровня на 2-3 см выше гименального кольца).
Схематическое изображение наиболее значимого активного поддерживающего элемента тазового дна - мышцы, поднимающей задний проход. Линия прикрепления этой мышцы с широким плоским брюшком тянется вдоль тел лобковых костей, сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, и седалищной ости. Мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех основных компонентов: лобково-прямокишечной мышцы, образующей петлю вокруг прямой кишки на уровне АРС, лобково-копчиковой мышцы, располагающейся позади нее и прикрепляющейся к заднепроходно-копчиковой связке, и подвздошно-копчиковой мышцы, волокна которой, сливаясь, формируют леваторную пластинку и вплетаются в копчик.
Схема тазового дна как целостной многослойной системы, включающей как пассивные, так и активные компоненты. Поддерживающая система (рассматривается в краниально-каудальном направлении) состоит из тазовой фасции, диафрагмы таза, промежности и мышц наружных половых органов. Мышцы (особенно мышца, поднимающая задний проход) осуществляют активную поддержку тазового дна, в то время как связки обеспечивают пассивное удержание тазовых органов в их анатомическом положении. При нормальной функции мышцы, поднимающей задний проход, тазовое дно закрыто и связки не испытывают напряжения. При поражении мышц закрытие леваторного отверстия оказывается невозможным, связки напрягаются и в конце концов развивается пролапс тазовых органов. UT - матка; В - мочевой пузырь; V - влагалище; R - прямая кишка.
ж) Анатомия лобково-прямокишечной мышцы на МРТ:
1. Топографическая анатомия на МРТ:
• Взаимоотношение между лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышцами:
о На МРТ в сагиттальной плоскости лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая мышцы, по существу, не прерываясь переходят одна в другую:
- Их можно различить по локализации и ориентации (лобково-копчиковая мышца располагается ниже и имеет более косое направление)
о На МРТ в аксиальной плоскости они сливаются с каудальной частью влагалища непосредственно над уровнем лобкового симфиза:
- На более краниальном уровне между лобково-прямокишечной мышцей и влагалищем имеется пространство
• Взаимоотношение между лобково-прямокишечной мышцей и тазовыми органами:
о Лобково-прямокишечная мышца играет роль петли, поддерживая уретру, влагалище и прямую кишку:
- Лобково-прямокишечная мышца не имеет точек прикрепления к шейке мочевого пузыря, но ее передняя часть располагается в непосредственной близости от среднего и нижнего отделов уретры
• Взаимоотношение между лобково-прямокишечной мышцей и наружным анальным сфинктером (НАС):
о На МРТ в сагиттальной плоскости лобково-прямокишечная мышца находится непосредственно над глубоким АС:
- Лобково-прямокишечная мышца не имеет точек прикрепления к костям, в то время как глубокая порция НАС фиксирована к копчику посредством волокон заднепроходно-копчиковой связки
2. Параметры, подлежащие измерению:
• При измерении на изображениях в аксиальной плоскости правая лобково-прямокишечная мышца справа чаще тоньше, чем слева:
о Средняя толщина левой лобково-прямокишечной мышцы составляет 6,5 мм (стандартное отклонение: 2,04)
о Средняя толщина правой лобково-прямокишечной мышцы равна 4,9 мм (стандартное отклонение: 2,3)
о Связана ли эта асимметрия только с химическим сдвигом, пока не ясно
3. Сокращения лобково-прямокишечной мышцы:
• Оценивают по изображению в сагиттальной плоскости при произвольном сокращении мышц промежности:
о При произвольном сокращении мышц промежности лобково-прямокишечная мышца смещается в дорсовентральном направлении, сужая леваторное отверстие
• Леваторное отверстие: отверстие в мышце, поднимающей задний проход, через которое проходят уретра, влагалище и прямая кишка (и через которое происходит пролапс указанных анатомических органов):
о Ограничено спереди лобковыми костями, латерально лобково-прямокишечными мышцами
4. Функция лобково-прямокишечной мышцы:
• Поддерживает тазовые органы:
о Служит непосредственной опорой для прямой кишки
о Опосредованно поддерживает влагалище, мочевой пузырь и уретру за счет подтягивания этих органов в вентральном направлении к лобковой кости
о Сокращение этой мышцы приводит к:
- Уменьшению аноректального угла (он становится более острым) и тем самым закрытию анального канала
- Увеличению кривизны влагалища, обращенной кзади, и приведению мышцы, поднимающей задний проход, в горизонтальное положение
• Создает давление в уретре:
о Лобково-прямокишечная мышца способствует поддержанию давления в уретре:
- Часть ее переднемедиальных волокон прикрепляется к влагалищу и способствует подтягиванию и поддержанию шейки мочевого пузыря, что оказывает влияние на давление в уретре и функцию удержания мочи
о Исходя из функции лобково-прямокишечной мышцы, полагают, что слабость этой мышцы вызывает недержание мочи
На рисунке показаны основные функциональные элементы трехкомпонентной поддерживающей системы тазового дна. При таком подходе поддерживающая система уретры включает поддерживающие связки, тазовую фасцию на III уровне и лобково-прямокишечную мышцу. Уретра расположена по средней линии, влагалище имеет нормальную форму, позадилобковое клетчаточное пространство не расширено и симметрично.
При МРТ наТ2-ВИ в аксиальной плоскости определяется нормальная поддерживающая система влагалища. Прикрепление тазовой фасции на I и II уровне оценивают соответственно на уровне шейки матки и основания мочевого пузыря. В норме, как в приведенном случае, задняя стенка мочевого пузыря более или менее прямая.
При МРТ с применением последовательности сбалансированного быстрого полевого эха (BFFE) в аксиальной плоскости виден АС, который вместе с мышцами тазового дна обеспечивает функцию удержания кала. Глубокие волокна НАС имеют характерный вид капли.
На этих трех последовательных Т2-ВИ определяется топографо-анатомическое взаимоотношение между лобково-прямокишечными и лобково-копчиковыми мышцами - двумя компонентами мышцы, поднимающей задний проход. Лобково-прямокишечную мышцу можно отличить от лобково-копчиковой мышцы по изображению в аксиальной плоскости: лобково-прямокишечная мышца образует петлю вокруг прямой кишки и не прикрепляется к каким-либо костным структурам.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости на несколько более высоком уровне определяется переход лобково-прямокишечной мышцы в лобково-копчиковую, на уровне перехода волокна мышцы начинают прикрепляться к кости. Четкой границы между двумя упомянутыми мышцами не существует.
При МРТ на Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости на более высоком уровне прослеживается прикрепление лобково-копчиковой мышцы к боковой поверхности копчика. Место прикрепления этой мышцы удается визуализировать только в косой аксиальной плоскости.
з) Анатомия подвздошно-копчиковой мышцы на МРТ:
1. Топографическая анатомия на МРТ:
• Исследование в сагиттальной плоскости:
о Подвздошно-копчиковая мышца лучше всего визуализируется в парамедианной сагиттальной плоскости:
- Подвздошно-копчиковая мышца берет начало от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу
• Исследование в аксиальной плоскости:
о Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (место, где начинается подвздошно-копчиковая мышца), лучше визуализируется в аксиальной плоскости
о Сама мышца лучше видна также в аксиальной плоскости, но на более краниальном уровне
• Исследование в корональной плоскости:
о В этой плоскости отчетливо видно начало подвздошнокопчиковой мышцы от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу:
- Фиброзно-жировая ткань разделяет мышечные пучки у места их начала
- Фиброзно-жировая ткань на коронарных срезах соответствует промежуткам между пучками мышц и прилежащими органами и может быть ошибочно принята за дефекты в мышце
о Для исследования взаимоотношений между мышцами тазового дна и промежностной мембраной необходимо получить изображения в корональной плоскости
2. Параметры, подлежащие измерению:
• Толщину подвздошно-копчиковой мышцы измеряют на корональных срезах, полученных на уровне седалищного бугра:
о Измеряют в покое и при напряжении мышцы на уровне середины образуемой ею петли
о Толщина мышцы при напряжении значительно увеличивается:
- Средняя толщина ее в покое равна 2,9 мм (стандартное отклонение: 0,82)
- Средняя толщина мышцы при напряжении составляет 3,9 мм (стандартное отклонение: 0,89)
• Подвздошно-копчиковый угол измеряют на изображении в корональной плоскости между петлей, образуемой подвздошно-копчиковой мышцей и поперечной плоскостью таза (в норме он равен 33,4° ± 8,3°):
о Чтобы получить поперечную плоскость таза, нужно провести линию между соответствующими костными ориентирами на боковых стенках таза:
- В переднем отделе линию проводят между верхними краями головок бедренных костей
- На уровне анального канала линию проводят, соединяя места прикрепления петли, образуемой подвздошно-копчиковой мышцей, к внутренней запирательной мышце
- В заднем отделе линию проводят между краями седалищных костей
• Наклон подвздошно-копчиковой мышцы:
о Мышца в медиальном отделе наклонена вниз, а в латеральном образует выпуклость, обращенную краниально
о Наклон измеряют по подвздошно-копчиковому углу:
- Подвздошно-копчиковый угол постепенно уменьшается по мере перемещения на корональных срезах в передне-заднем направлении
- Задняя часть подвздошно-копчиковой мышцы имеет более близкое к горизонтальному расположение; она тянется в заднемедиальном направлении и прикрепляется к срединному заднепроходно-копчиковому шву и копчику
3. Сокращение подвздошно-копчиковой мышцы:
• Оценивают при исследовании в корональной плоскости во время напряжения:
о При напряжении подвздошно-копчиковая мышца опускается и принимает положение, близкое к вертикальному:
- Задняя часть мышцы опускается в большей степени, чем передняя
о При напряжении толщина мышцы, возможно, увеличивается
4. Функция подвздошно-копчиковой мышцы:
• Мышца тянется в горизонтальной плоскости от ректального отверстия (rectal hiatus) до копчиковой мышцы, где на ней располагается верхняя треть влагалища и шейка матки:
о Эта горизонтальная часть участвует в принятии и сохранении влагалищем физиологической оси
о Мышца активна в покое и при напряжении прямой мышцы живота дополнительно сокращается для сохранения влагалищем нормальной оси
• Исходя из функции подвздошно-копчиковой мышцы, полагают, что ее слабость способствует пролапсу влагалища
и) Анатомия леваторной пластинки на МРТ:
1. Топографическая анатомия на МРТ:
• Основную часть мышцы, поднимающей задний проход, видимую на МРТ в сагиттальной плоскости, называют леваторной пластинкой:
о Образуется при слиянии правой и левой подвздошно-копчиковых мышц по срединной линии
• У здоровых добровольцев леваторная пластинка образует горизонтальную «полку», которая поддерживает тазовые органы
2. Параметры, подлежащие измерению:
• Угол леваторной пластинки в сагиттальной плоскости:
о Угол между лобково-копчиковой линией и осью леваторной пластинки
о При напряжении положение леваторной пластинки приближается к вертикальному:
- Угол уменьшается примерно на 16-22° по сравнению с его значением в состоянии покоя
3. Сокращение мышцы, поднимающей задний проход:
• Оценивают по изображению в сагиттальной плоскости при произвольном сокращении мышц промежности:
о При сокращении мышца, поднимающая задний проход, сжимает леваторное отверстие и одновременно втягивается в полость таза:
- В этом многокомпонентном движении мышцы участвуют лобково-прямокишечная мышца, которая сжимает леваторное отверстие, и подвздошно-копчиковая мышца, подтягивающая тазовое дно вверх
к) Поддерживающая соединительная ткань:
1. Анатомия и функция:
• Сложная сеть соединительнотканных волокон:
о Состоит из коллагена, фибробластов, эластина, гладкомышечных клеток, сосудисто-нервных и фиброваскулярных пучков:
- Связки: образуют хорошо выраженный слой, состоящий из специализированных соединительнотканных структур
- Тазовая фасция: образует менее выраженный диффузный слой соединительной ткани
о Играет важную роль в пассивной поддержке тазовых органов и тазового дна
2. Тазовая фасция:
• Сплошной слой адвентициальной ткани, покрывающий диафрагму таза и тазовые органы
• Обширная оболочка, выстланная пристеночной брюшиной
• Строение фасции различно в разных частях таза:
о Например, в кардинальных связках более выражена волокнистая соединительная ткань, а в фасции вокруг прямокишечно-маточных связок сравнительно меньше сосудов
• Функция:
о Охватывает тазовые органы, в том числе параметрий и па-ракольпий, поддерживая соответственно матку и верхнюю часть влагалища
3. Связки:
• Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, и сухожильная дуга тазовой фасции:
о Плотное, косо ориентированное исключительно соединительнотканное образование вблизи боковой стенки таза:
- Волокнистая соединительная ткань из хорошо организованных коллагеновых волокон
- По гистологическому строению сходно с сухожилиями и связками опорно-двигательного аппарата
• Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход:
о Уплотнение запирательной фасции:
- Большая часть мышцы, поднимающей задний проход, начинается от запирательной мышцы
- Служит местом прикрепления активных поддерживающих элементов тазового дна (в частности, лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышц)
• Сухожильная дуга тазовой фасции:
о Задняя половина соединяется с сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход
о Является местом прикрепления связок передней стенки влагалища, которые проходят под уретрой и поддерживают ее
4. Уровни поддержки влагалища:
• Паракольпий, поддерживающий мягкие ткани и прикрепляющий стенку верхней части влагалища к стенкам таза, можно разделить на три уровня
• I уровень (подвешивание):
о Верхняя часть влагалища, примыкающая к шейке матки (краниальные 2-3 см влагалища)
о Подвешено относительно длинными соединительнотканными волокнами верхней части паракольпия о Функциональное значение:
- Поддерживает верхнюю часть влагалища
• II уровень(прикрепление):
о Средняя часть влагалища
о На этом уровне паракольпий становится короче
о Прикрепление к сухожильной дуге тазовой фасции более непосредственное
о Растягивает влагалище в поперечном направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой
о Лобково-шеечная фасция состоит из передней стенки влагалища и тазовой фасции в месте ее прикрепления к стенке таза:
- Поддерживает мочевой пузырь
о Аналогично задняя стенка влагалища и тазовая фасция (ректовагинальная фасция) поддерживают прямую кишку:
- Образует ограничительный слой, который препятствует протрузии прямой кишки вперед, не давая тем самым образоваться ректоцеле
• III уровень (слияние):
о Соответствует части влагалища, которая тянется от входа во влагалище до уровня, расположенного на 2-3 см выше гименального кольца:
- Боковые стенки влагалища вблизи входа спаяны с мышцей, поднимающей задний проход
- Задняя стенка влагалища на этом уровне прикрепляется с помощью фасции к сухожильному центру
- Эта же фасция обеспечивает прикрепление передней стенки влагалища к уретре
о На этом уровне, в отличие от I и II уровней, паракольпий, связывающий влагалище с соседними анатомическими образованиями, отсутствует
о Функциональное значение:
- Поддерживает уретру и играет особую роль в удержании мочи
- Тазовая фасция на этом уровне более развита, чем на I и II уровнях
- Поэтому на III уровне она обеспечивает более существенную поддержку, чем на более высоких уровнях
- Нарушение нормальной поддержки на уровне шейки мочевого пузыря может вызвать стрессовое недержание мочи (СНМ)
л) Взаимосвязь между мышцами тазового дна и тазовой фасцией:
1. В норме:
• Мышцы обеспечивают активную поддержку тазового дна, в то время как связки пассивно удерживают тазовые органы в их нормальном анатомическом положенияя
• При нормальной функции мышцы, поднимающей задний проход:
о Тазовое дно закрыто
о Связки и фасции не напряжены
о Фасции просто стабилизируют тазовые органы, которые занимают свое обычное положение над мышцей, поднимающей задний проход
2. При патологии:
• При дряблости или повреждении мышц тазового дна связки переходят в напряженное состояние:
о Тазовые органы оказываются между зоной повышенного внутрибрюшного давления и зоной более низкого атмосферного давления
о В таком случае тазовые органы должны удерживаться в нормальном анатомическом положении связками
о Связки могут выдержать такую нагрузку, если она длится недолго
о Если поврежденные мышцы тазового дна не могут обеспечить закрытое положение леваторного отверстия, соединительнотканные образования должны поддерживать тазовые органы в течение необычно длительного периода
о В конце концов соединительнотканные образования перестают справляться с функцией удержания влагалища и других тазовых органов в нормальном положении
л) Мочеполовая диафрагма (промежностная мембрана). Локализация и особенности:
• Диафрагма таза отделяет полость малого таза, расположенную выше нее, от промежности, располагающейся ниже нее
• Фиброзно-мышечный слой, который находится непосредственно под диафрагмой таза, называется также мочеполовой диафрагмой
• Она имеет треугольную форму
• Выполняет передний отдел нижней апертуры таза и прикрепляется к лобковым костям
• Анатомические образования, пересекаемые мочеполовой диафрагмой:
о У женщин: уретра, влагалище; диафрагма прикрепляется в медиальном отделе к боковым стенкам влагалища
о У мужчин: диафрагма образует сплошной слой
• Трехслойное строение:
о Согласно классическим представлениям мочеполовая диафрагма имеет трехслойное строение и включает в себя:
- Глубокую поперечную мышцу промежности
- Верхний и нижний листки фасции мочеполовой диафрагмы
- Мышцы промежности, располагающиеся между верхним и нижним листками фасции
• Сухожильный центр промежности:
о Уплотнение фасции кзади от влагалища
о Место прикрепления мышц промежности и НАС
При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости возможно отличить лобково-копчиковую мышцу от лобково-прямокишечной. Лобковокопчиковая мышца расположена на более низком уровне и имеет косое направление. Лобково-прямокишечная мышца расположена выше в почти горизонтальной плоскости.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости на уровне лобкового симфиза у той же пациентки прослеживается слияние лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц на уровне дистального отдела влагалища. Различить место перехода одной мышцы в другую на этом уровне трудно.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки на более высоком уровне визуализируется пространство между лобково-прямокишечной мышцей и влагалищем. На этом уровне располагается только лобково-прямокишечная мышца.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости визуализируется переход лобково-прямокишечной мышцы в подвздошно-копчиковую. На правой стороне видны части лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышц из-за минимального наклона пациентки. На левой стороне отчетливо различимо начало подвздошно-копчиковой мышцы от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется начало подвздошно-копчиковой мышцы от внутренней запирательной.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости подвздошно-копчиковая мышца визуализируется на более высоком уровне. Лобково-прямокишечная мышца толще подвздошно-копчиковой, этот признак позволяет отличить их друг от друга в аксиальной плоскости.
м) Промежность:
1. Локализация и особенности:
• Промежность представляет собой поверхностный слой тканей, который расположен под диафрагмой таза
• При рассмотрении снизу при отведенных бедрах промежность имеет форму ромба, вершинами которого являются:
о Спереди лобковый симфиз
о Сзади верхушка копчика
о С боков седалищные бугры
2. Деление:
• Условной линией, проведенной между седалищными буграми, промежность делят на:
о Мочеполовой треугольник, распложенный впереди
о Аноректальный треугольник, расположенный сзади
3. Мочеполовой треугольник:
• Спереди ограничен лобковой костью и лобковой дугой
• С боков ограничен седалищными буграми
• Содержит:
о Уретру
о Влагалище
о Промежностную мембрану
о Мышцы наружных половых органов
4. Аноректальный треугольник:
• Передняя граница соответствует условной линии, проведенной между двумя седалищными буграми
• Сзади ограничена верхушкой копчика
• Латеральными границами являются:
о Седалищные бугры и крестцово-бугорная связка
о Отчасти перекрывается краем большой ягодичной мышцы
• Содержит:
о Задний проход, располагающийся по срединной линии
о Седалищно-прямокишечные ямки по обе стороны
При МРТ на Т2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости определяется подвздошно-копчиковая мышца в покое. Срез проходит на уровне тазобедренных суставов. Подвздошно-копчиковая мышца имеет наклонное положение и начинается от внутренней запирательной мышцы. Напомним, что МР-последовательности, полученные в динамической части исследования в состоянии покоя и при максимальном напряжении, обычно характеризуются меньшим разрешением для максимального укорочения времени сбора данных.
При МРТ наТ2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости у той же пациентки во время максимального натуживания подвздошно-копчиковая мышца вытянута и по сравнению с состоянием покоя имеет более вертикальную ориентацию.
При МРТ на Т2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости у другой пациентки при максимальном натуживании петля, образуемая обеими подвздошно-копчиковыми мышцами, патологически вытянута, что указывает на легкую или умеренную слабость мышц тазового дна.
При МРТ на Т2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости определяется подвздошно-копчиковая мышца на уровне анального канала. Мышечные пучки у места своего начала отделены фиброзно-жировой тканью. Эта ткань имеет вид промежутков на корональных срезах, и ее можно ошибочно принять за дефект в мышце.
При МРТ на Т2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости визуализируется подвздошно-копчиковая мышца на уровне крестцово-подвздошного сустава. Наклон мышцы уменьшается в переднезаднем направлении.
При МРТ на Т2-ВИ с применением последовательности градиентного FSE в корональной плоскости на том же уровне определяется подвздошно-копчиковая мышца во время напряжения. На срезах, соответствующих задним отделам таза, наклон мышцы и степень ее удлинения выражены меньше, чем на срезах на уровне анального канала.
н) Поверхностные мышцы наружных половых органов:
1. Локализация:
• Самый поверхностный слой тазового дна (нижней стенки таза) образуют мышцы наружных половых органов:
о Включают поверхностную поперечную мышцу промежности, луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы
2. Мышцы:
• Поверхностная поперечная мышца промежности:
о Локализация и прикрепление:
- Образует задний край мочеполовой диафрагмы
• Вплетается в сухожильный центр и НАС:
о Размеры вариабельны, и часто мышца у женщин недостаточно развита
• Луковично-губчатая мышца:
о Локализация и прикрепление:
- Берет начало от клитора
- Направляется в сторону преддверия влагалища и вплетается в сухожильный центр промежности
• Седалищно-пещеристая мышца:
о Локализация и прикрепление:
- Начинается на клиторе по обе его стороны
- Покрывает ножку клитора, направляется назад и латерально и прикрепляется к ветви седалищной и лобковой костей
3. Функция:
• Поверхностная поперечная мышца промежности:
о Поддерживает нижнюю стенку таза
• Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы:
о Играют роль при половом акте
о Обе мышцы пережимают вены клитора и его ножки, вызывая эрекцию
При МРТ с применением последовательности BFFE в сагиттальной плоскости визуализируется тазовое дно здоровой женщины. В этой плоскости лобково-прямокишечная мышца располагается непосредственно над уровнем глубоких волокон НАС.
На парамедианном срезе в основном визуализируются лобково-прямокишечная мышца и леваторная пластинка.
При МРТ с применением последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же женщины определяется отличие лобково-прямокишечной мышцы от НАС. Глубокие волокна НАС фиксированы к копчику через волокна заднепроходно-копчиковой связки.
Серия последовательных Т2-ВИ в аксиальной плоскости здоровой пациентки, добровольно согласившейся на исследование. Срезы проходят через элементы тазового дна перпендикулярно длинной оси таза.
При МРТ на серии последовательных Т2-ВИ в аксиальной плоскости на более низком уровне у той же пациентки определяются лобково-копчиковая мышца и НАС. На уровне промежности мышцы наружных половых органов визуализируются кпереди от анального канала. Лобково-копчиковая мышца определяется на уровне нижней ветви лобковых костей.
Серия изображений в корональной плоскости здоровой женщины, добровольно согласившейся на МРТ (срезы расположены в очередности от самого переднего к заднему). Представлена анатомия перианальных структур и передняя часть подвздошно-копчиковой мышцы. Видна уретра, проходящая через мочеполовую диафрагму и слои промежности.
На серии МР-томограмм в корональной плоскости у той же женщины (срезы выполнены на более заднем уровне) показана анатомия задней части подвздошно-копчиковой мышцы и АС.
На серии изображений, полученных в сагиттальной плоскости в латерально-медиальном направлении у здоровой женщины, добровольно согласившейся на МРТ, определяется латеральная часть подвздошно-копчиковой мышцы. Последняя имеет больший наклон и кривизну по сравнению с медиальным своим отделом вблизи места прикрепления к внутренней запирательной мышце.
На серии изображений в сагиттальной плоскости, полученных у той же женщины на более медиальном уровне, показана нормальная МР-анатомия АС и леваторной пластинки.
о) Список использованной литературы:
1. Farouk El Sayed R: The urogynecological side of pelvic floor MRI: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging. 38(5):912—29, 2013
2. Petros P et al: Reconstructive Pelvic Floor Surgery According to the Integral Theory. In Petros P et al: The Female Pelvic Floor: Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. 2nd ed. Berlin: Springer, 2007
3. Delancey J et al: Functional Anatomy of the Pelvic Floor. In Bar-tram C et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. 1st ed. Berlin: Springer, 2003
4. Fielding JR: Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics. 22(2):295-304, 2002
5. Singh К et al: Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol. 99(3):433-8, 2002
6. Во К et al: Dynamic MRI of the pelvic floor muscles in an upright sitting position. Neurourol Urodyn. 20(2): 167-74, 2001
7. Shafik A: Levator ani muscle: new physioanatomical aspects and role in the micturition mechanism. World J Urol. 17(5):266-73, 1999
8. Tunn R et al: Static magnetic resonance imaging of the pelvic floor muscle morphology in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse. Neurourol Urodyn. 17(6):579—89, 1998
9. Frohlich В et al: Tomographical anatomy of the pelvis, pelvic floor, and related structures. Clin Anat. 10(4):223-30, 1997
10. Strohbehn К et al: Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol. 87(2):277~85, 1996
11. Klutke CG et al: Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am. 22(3):487-98, 1995
12. Goodrich MA et al: Magnetic resonance imaging of pelvic floor relaxation: dynamic analysis and evaluation of patients before and after surgical repair. Obstet Gynecol. 82(6):883—91, 1993
Видео анатомия диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
