а) Определение и классификация. Ректовагинальные свищи (РВС) представляют собой врожденные/приобретенные каналы, выстланные эпителием, между влагалищем и прямой кишкой. Они классифицируются в соответствии с их локализацией, размером и этиологией. Эти черты помогают подобрать надлежащую терапию и прогнозировать результат хирургического лечения.
Этиология свища является наиболее важным прогностическим фактором успешного исхода, т.к. учитывается устойчивость тканей и общее состояние здоровья пациента (табл. 7).
Большинство РВС связаны с родами и развиваются в дистальной трети влагалища чуть выше девственной плевы (рис. ниже) (Greenwald, 1978; Lowry, 1988; Tsang, 1998). Диаметр РВС варьирует от <1 мм до нескольких сантиметров, и большинство из них соединяются с прямой кишкой на уровне зубчатой (пектиновой) линии и выше.
А — палец в перчатке указывает на ректовагинальный свищ в дистальной части задней стенки влагалища; В — зеленую перчатку врача можно увидеть через этот небольшой дефект
Свищи с отверстием ниже зубчатой линии называются ановагинальными свищами. Хирургическое лечение этих «низких» РВС зависит от состояния внешнего сфинктера, но всегда проводится трансвагинальным/трансанальным доступом. РВС среднего уровня находятся в средней трети влагалища. РВС высокого уровня располагаются близко к шейке матки/влагалищной манжетке. «Высокие» свищи могут открываться в сигмовидную толстую кишку и плохо визуализируются при осмотре. Для их диагностики часто требуются контрастные/эндоскопические исследования.
Восстановительные операции обычно проводятся абдоминальным доступом. Свищ прямой кишки — это ход, который соединяет анальный канал с промежностью. Он обычно включает мышцы сфинктера и часто считается сложным свищом.
б) Диагностика. Пациенты с РВС обычно жалуются на прохождение газов/стула через влагалище. Они также могут сопровождаться рецидивирующей ИМП/вагинальной инфекцией, ректальным/вагинальным кровотечением и болью. Симптомы часто указывают на основную этиологию. Напр., у пациентов с акушерской травмой и большими дефектами передней части анальных сфинктеров м.б. выраженное фекальное недержание. У пациентов с инфекцион-ным/воспалительным процессом могут возникать диарея, спазмы в животе и лихорадка в дополнение к прохождению стула через влагалище.
Во время физикального осмотра большинство низких РВС м.б. визуализированы при осмотре промежности и дистальной части задней стенки влагалища. Ректовагинальное исследование оценивает толщину сухожильного центра промежности и ановагинальной стенки. В процессе исследования врач может пальпировать и увидеть дефект. Некоторые РВС, которые не видны при первоначальном обследовании, можно идентифицировать, отметив пузырьки воздуха в вагинальном отверстии фистулы после заполнения влагалища водой во время вагиноскопии.
Можно также закапать метиленовый синий в прямую кишку после размещения тампона во влагалище. Обнаружить фистулу и определить примерное ее расположение можно путем проверки уровня окрашивания синим тампона после удаления.
Если расположение фистулы этим методом не определяется, показано проведение контрастных исследований. К ним относятся клизма с барием/КТ с пероральным контрастированием.
Если РВС вызваны не предшествующим акушерским событием, проводится биопсия свищевого хода для диагностики возможных ЗНО/воспалительных состояний. Кроме того, при подозрении на ВЗК, ЗНО и желудочно-кишечную инфекцию часто требуется проведение ректороманоскопии/колоноскопии. Имеет значение оценка функции анального сфинктера, т.к. она играет неотъемлемую роль в выборе метода коррекции.
в) Лечение. Лечение РВС зависит от основной этиологии, а также от размера и локализации дефекта. За небольшими РВС, образовавшимися вследствие недавней акушерской травмы, можно консервативно наблюдать в ожидании спонтанного саморазрешения (Goldaber, 1993; Rahman, 2003). По некоторым данным, при небольших РВС без воспаления восстановление наступает в течение 72 ч после травмы (Malik, 2008). При необходимости хирургического восстановления операцию откладывают до разрешения отека, уплотнения и инфекции окружающих тканей (Wiskind, 1992).
В качестве вспомогательной и временной меры на свищевой ход накладывается шовная/сосудистая петля до окончательного восстановления с целью обеспечения созревания фистулы (Rogers, 2016; Vogel, 2016).
Более крупные дефекты на фоне акушерских травм и др. низкие РВС чаще всего корректируются хирургическим путем. Хирургические методы коррекции низких РВС включают фистулотомию (хирургическое вскрытие свищевого хода), а затем трансвагинальное восстановление кисетным швом. Распространенным методом лечения является фистулотомия в сочетании с послойным ушиванием, метод проиллюстрирован в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Наконец, эпизиопроктотомия трансперинеальным доступом приводит к полному разрыву промежности в месте дефекта, т.е. к разрыву 4-й степени, который затем воссоздается в процессе операции.
Такой подход следует рассматривать только при РВС у женщин с обширными дефектами анального сфинктера и сопутствующим фекальным недержанием. Перспективным подходом к коррекции простых и сложных анальных свищей является лигирование свищевого хода в межсфинктерном слое (Alasari, 2014). Оно включает иссечение свища со швом сфинктера в межсфинктерном пространстве. Процедура приводит к заживлению фистулы у 61-94% пациентов с небольшой частотой осложнений и редкими изменениями фекальной континенции (Vogel, 2016).
Перемещение эндоректального лоскута с/без сфинктеропластики — распространенная процедура, используемая колопроктологами (MacRae, 1995; Vogel, 2016). При перемещении лоскута проводится иссечение свищевого хода, для закрытия свища используется широкий лоскут со стенки прямой кишки, но важно избегать поражения мышц сфинктера.
У пациентов с РВС, осложненным фекальным недержанием, коррекция РВС и анальная сфинктеропластика в целом приводят к лучшим результатам по сравнению с перемещением эндоректального лоскута (Tsang, 1998). Таким образом, у пациентов с низкими РВС необходимо проводить эндоанальную сонографию анальных сфинктеров перед операцией. Если внешний анальный сфинктер не поврежден, эпизиопроктотомию избегают во избежание фекального недержания (Hull, 2007).
РВС среднего уровня также часто вызваны акушерской травмой и восстанавливаются трансвагинально/трансанально путем послойного ушивания/перемещения эндоректального лоскута. Коррекцию высоких РВС чаще всего проводят трансабдоминальным доступом с резекцией задействованного сегмента кишечника с последующим первичным реанастомозом кишечника. Сальниковый лоскут/жировые привески толстой кишки м.б. использованы для интерпозиции тканей во время операции абдоминальным доступом.
Показатели успеха варьируют в зависимости от основной причины и метода восстановления. Показатели успешного исхода после акушерской травмы составляют 78-100% (Khanduja, 1999; Tsang, 1998). При перемещении эндоректального лоскута успешный исход наступает в 40-50% случаев, а показатели успешного исхода эпизиопроктотомии составляют >70% (Hull, 2007; Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002). Эффективность лечения РВС др. этиологии, напр. вследствие лучевой терапии, рака и активного ВЗК, ниже. В этих случаях для улучшения кровоснабжения и заживления тканей можно использовать лоскут из жировой ткани половой губы (модифицированный лоскут по Мартиусу).
Еще одним вариантом является лоскут тонкой мышцы, но данные об эффективности его использования ограничены. При первой попытке хирургического восстановления показатели успешного исхода самые высокие (Lowry, 1988).
