Хотя определения противоречивы, недостаточность анального сфинктера чаще всего определяется как непроизвольная потеря жидкости, слизи и фекалий, вызывающая социальную/гигиеническую проблему (Abrams, 2018; Sultan, 2017). В определение «недостаточность анального сфинктера», в отличие от недержания кала, входит понятие «недержание газов». На одном научном семинаре, посвященном общению с пациентами, был предложен более ориентированный на пациента термин «непроизвольная утечка стула» (Bharucha, 2015).
Недостаточность анального сфинктера может привести к снижению самооценки и изоляции, значительному социальному дискомфорту и негативно повлиять на качество жизни (Johanson, 1996). Кроме того, данная патология повышает вероятность направления пожилого пациента в дом престарелых в связи с нежеланием ухода за ним в домашних условиях (Grover, 2010).
а) Эпидемиология. Недостаточность анального сфинктера является распространенным заболеванием. Согласно национальному опросу, распространенность данной патологии в 2005-2010 гг. среди женщин приблизилась к 9% (Wu, 2014). Недержание жидкого стула было отмечено у 6,2%, слизи — у 3,1%, а твердого стула — у 1,6% (Whitehead, 2009). Распространенность недостаточности анального сфинктера возрастает с 2,6% у лиц 20-30 лет до 15,3% в >70 лет.
У пожилых женщин, находящихся в стационаре, распространенность данной патологии может достигать 46% (Nelson, 1998). Примечательно, что распространенность недостаточности анального сфинктера не зависит от ра-совой/этнической принадлежности, уровня образования, дохода и семейного положения (Whitehead, 2009).
б) Физиология. Нормальная дефекация и континенция являются сложными процессами, которые требуют:
1) отсутствия нарушений функции сфинктеров анального канала;
2) нормальной чувствительности аноректальной зоны;
3) нормальной эластичности анального сфинктера;
4) сознательного контроля.
Таким образом, механизмы развития недостаточности анального сфинктера включают слабость анального сфинктера и мышц тазового дна, снижение/усиление чувствительности аноректальной зоны, снижение эластичности анального сфинктера, а также диарею (Bharucha, 2015). У многих пациентов присутствует сразу несколько факторов.
1. Влияние мышечной системы. Существенным фактором фекального недержания является нарушение функции внутреннего и внешнего сфинктеров ануса и пуборектальной мышцы. Внутренний сфинктер ануса представляет собой утолщенное продольное продолжение циркулярного мышечного слоя прямой кишки, расположенного дистальнее на 3-4 см. Он иннервируется ВНС и обеспечивает 70-85% тонуса анального канала (Frenckner, 1975). В результате внутренний сфинктер ануса существенно влияет на поддержание континенции в состоянии покоя.
Внешний сфинктер ануса состоит из поперечнополосатой мускулатуры и в первую очередь иннервируется соматическими двигательными волокнами, которые лежат в нижней анальной (ректальной) ветви полового нерва (рис. 1). Наружный сфинктер контролирует давление сжатия анального канала и в основном отвечает за прохождения кала через сфинктер. Сжатие м.б. произвольным/вызываться повышенным в/брюшным давлением.
Рисунок 1. Иннервация комплекса анальных сфинктеров: А — внешний сфинктер ануса иннервируется нижней ректальной ветвью полового нерва; Б — иннервация мышц тазового дна прямыми ветвями S3-S5
Несмотря на то что тонус сфинктера в покое обычно обеспечивает внутренний сфинктер, внешний сфинктер также поддерживает постоянное состояние покоя, и давление в анальном канале в покое зависит от него на 25%. Во время дефекации внешний сфинктер ануса расслабляется, обеспечивая прохождение кала через сфинктер.
Пуборектальная мышца является частью мышцы леватора и иннервируется с поверхности таза прямыми эфферентными волокнами третьего, четвертого и пятого крестцовых нервных корешков (см. рис. 1) (Barber, 2002). Она также иннервируется с поверхности промежности нижней ректальной ветвью срамного нерва, но это утверждение является предметом дискуссии. Постоянный тонус поддерживает аноректальный угол, что помогает предотвратить попадание содержимого кишечника в анус.
Подобно внешнему сфинктеру, эта мышца может сокращаться произвольно/в ответ на внезапное повышение брюшного давления.
Роль пуборектальной мышцы в поддержании конти-ненции остается спорной. Тем не менее эту роль лучше всего можно оценить у женщин без недержания кала, несмотря на дефекты анального сфинктера (рис. 2). Кроме того, к недержанию кала приводит атрофия этой мышцы (Bharucha, 2004). Расслабление пуборектальной мышцы и выпрямление аноректального угла приводят к опорожнению кишечника. И наоборот, усиленное сокращение пуборектальной мышцы во время дефекации может привести к нарушению опорожнения.
Рисунок 2. Хронический разрыв четвертой степени при полном отсутствии сухожильного центра промежности и передней части внешнего сфинктера ануса (клоакоподобная деформация)
2. Чувствительность аноректальной зоны. Прямая кишка и анус иннервируются внутренними нервами стенки прямой кишки и нижним подчревным сплетением, которое содержит симпатические и парасимпатические волокна. Нижняя ректальная ветвь полового нерва передает сигналы от анального канала и кожи вокруг ануса. Информацию о наличии стула в прямой кишке и степени растяжения стенок прямой кишки получают сенсорные рецепторы в мышцах анального канала и тазового дна. Через эти нейронные пути передается и обрабатывается информация о растяжении стенок прямой кишки. Это согласуется с действиями сфинктера.
Ректоанальный тормозной рефлекс приводит к расслаблению внутреннего и сокращению внешнего сфинктеров, вызванным растяжением стенки прямой кишки при попадании в нее кала. Этот рефлекс регулируется внутренними нервами стенки прямой кишки, приводит к контакту чувствительной верхней части анального канала с содержимым кишечника и позволяет «анализировать» его (Whitehead, 1987). В частности, происходит расслабление внутреннего сфинктера ануса, и контакт с эпителием анального канала помогает установить, является ли кишечное содержимое газообразным/жидким/твердым (Miller, 1988).
После получения этой нейронной информации наступает дефекация. При необходимости, дефекацию, как правило, можно контролировать, т.к. прямая кишка может уместить содержимое, а внешний сфинктер/пуборектальная мышца могут сокращаться самостоятельно. Однако если чувствительность нарушается, содержимое может попасть в анальный канал, и опорожнение наступает до сокращения внешнего сфинктера ануса (Baser, 1986).
Оценка ректоанального тормозного рефлекса может прояснить основную причину возникновения недостаточности анального сфинктера у некоторых пациентов. Напр., этот рефлекс отсутствует у пациентов с врожденным аганглиозом (болезнь Гиршпрунга), синдромом конского хвоста и при повреждении спинного мозга (Bharucha, 2006).
3. Эластичность и аккомодация прямой кишки. После получения сигнала о содержимом кишечника прямая кишка расслабляется вследствие увеличения объема — происходит так называемая аккомодация прямой кишки. Прямая кишка является эластичным резервуаром для хранения каловых масс. По мере увеличения объема прямой кишки усиливается позыв к опорожнению. Если это желание добровольно подавляется, происходит расслабление прямой кишки.
Снижение эластичности анального сфинктера может уменьшить способность стенки прямой кишки к растяжению и размещению кала, и в результате ректальное давление может оставаться высоким. Это может привести к повышению функции др. компонентов механизма континенции, напр. комплекса анальных сфинктеров.
Тонус прямой кишки можно измерить с помощью аноректальной манометрии путем измерения давления и максимального объема при ректальном размещении катетера с баллоном, заполняемым жидкостью. Тонус прямой кишки м.б. снижен у людей с язвенным и лучевым проктитом/ увеличен у некоторых пациентов с хроническим запором. Крайне редко встречается мегаректум — чрезмерное расширение прямой кишки, при котором та может содержать >1500 мл стула.
в) Риски развития недостаточности анального сфинктера:
1. Акушерский фактор. Аномальная дефекация развивается при нарушении компонентов анальной континенции (табл. 1). У более молодых женщин репродуктивного возраста наиболее распространенной причиной недостаточности анального сфинктера являются вагинальные роды и повреждение мышц сфинктеров ануса (Snooks, 1985; Sultan, 1993). Это повреждение м.б. механическим/невропатическим. За последние 20 лет частота фекального недержания после вагинальных родов у первородящих женщин снизилась с 13 до 8% (Bharucha, 2015).
Это может свидетельствовать о снижении частоты оперативных пособий при вагинальных родах и использования эпизиотомии.
Показатели разрыва сфинктера во время вагинальных родов в США колеблются в пределах 6-18% (Fenner, 2003; Handa, 2001). По данным одного исследования, в котором наблюдали за первородящими женщинами через 6 нед и через 6 мес после родов, при разрыве анального сфинктера во время вагинальных родов риск недержания кала увеличивался вдвое, а также наблюдалась более тяжелая степень недержания кала по сравнению с группой женщин без признаков повреждения сфинктера во время родов (Borello-France, 2006).
Однако, по данным ретроспективного исследования группы из 151 женщины, рожавших 30 лет назад, у женщин с предшествующим разрывом сфинктера с большей вероятностью будет наблюдаться выраженный метеоризм, однако такие пациентки не подвергались большему риску недержания кала по сравнению с женщинами, перенесшими эпизиотомию/кесарево сечение (Nygaard, 1997). Таким образом, др. механизмы, обусловленные беременностью и старением, могут способствовать развитию недостаточности анального сфинктера, независимо от способа родоразрешения/патологии анального сфинктера.
Важно отметить, что кесарево сечение сводит к минимуму риск анат. травмы анального сфинктера, но не защищает от развития более поздней недостаточности анального сфинктера.
Консенсусная конференция Национальных институтов 30 (2006) по вопросу проведения кесарева сечения по желанию женщины пришла к выводу, что существует недостаточно доказательств в поддержку практики кесарева сечения по желанию пациентки для профилактики нарушений функции тазового дна, включая недержание кала.
2. Другие факторы. В немногих эпидемиологических исследованиях определялись факторы риска развития недержания кала. Основные нарушения функции кишечника, в частности диарея, императивные позывы на дефекацию и коморбидное хроническое заболевание, являются преобладающими независимыми факторами развития недержания кала (Bharucha, 2010, 2015). Жидкий стул сложнее контролировать, чем твердый, и поэтому недержание кала может развиваться, даже если все компоненты механизма континенции исправны. Хронический запор с чрезмерным напряжением при дефекации может повредить мышечные и/или нервные компоненты сфинктерного механизма.
Аналогичным образом др. нервно-мышечные повреждения пуборектальной мышцы и/или мышц анального сфинктера, напр. при пролапсе ОМТ, могут привести к недостаточности анального сфинктера.
Лучевая терапия на область прямой кишки может привести к ухудшению эластичности и аккомодации прямой кишки. Кроме того, дисфункция НС у людей с травмой спинного мозга, операцией на спине, рассеянным склерозом, СД и ОНМК может снизить аккомодацию, чувствительность, рефлексы и функцию мышц. Наконец, потеря чувствительности прямой кишки и более низкое давление сжатия сфинктера могут наступить в процессе старения. Одно исследование показало, что даже пожилые нерожавшие женщины без симптомов имеют нейрогенную травму анального сфинктера, что частично объясняет слабое давление сжатия сфинктеров (Bharucha, 2012).
г) Диагностика. Уходу за такими пациентами может препятствовать смущение, отсутствие понимания того, что недержание кала является нормальной частью старения, страх, что это м.б. симптомом рака/др. серьезной болезни, а также незнание способов лечения и пессимистический настрой в отношении исхода лечения (Brown, 2017). В исследовании с участием женщин, находившихся под наблюдением гинеколога, только 17% пациенток с недержанием кала были опрошены врачом относительно наличия симптомов данного заболевания (Boreham, 2005).
Классификация недержания кала не получила широкого признания. Тем не менее его можно разделить по типу (ургентный, пассивный и смешанный), этиологии и тяжести заболевания.
1. Анамнез. При сборе анамнеза врачу необходимо задавать конкретные вопросы, касающиеся продолжительности и частоты недержания, консистенции стула, наличию эпизодов недержания, использования гигиенических средств и социальных проблем, вызванных недержанием. Факторы риска перечислены в табл. 1. Важно отметить, что ургентная недостаточность анального сфинктера отличается от неосознанного недержания. Напр., позывы к дефекации без недержания могут указывать на неспособность прямой кишки к аккомодации, а не на несостоятельность сфинктера.
Объективными методами оценки нарушений являются опросники, дневники дефекации и Бристольская шкала формы кала. Дневник дефекации обычно используется в исследованиях, но его значимость часто ограничивается из-за сниженной ответственности пациента. Подтвержденные опросники обеспечивают объективную оценку степени недержания кала. Четыре часто используемых шкалы тяжести симптомов: оценка недержания по шкале Пескатори, шкала Векснера (Кливлендская клиника), шкала оценки недержания Святого Марка (Вейзи) и индекс тяжести фекального недержания (табл. 2) (Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999; Vaizey, 1999). В каждой шкале описываются тип и частота недержания.
Шкала Вейзи и индекс тяжести фекального недержания также включают описание симптомов. Балльная система оценки тяжести симптомов по индексу тяжести фекального недержания повышает его эффективность по сравнению с другими. Возможность оценки императивных позывов к испражнению по шкале Вейзи дает преимущество этому опроснику в некоторых клинических испытаниях.
Также описывается снижение качества жизни пациента вследствие недостаточности анального сфинктера. Валидированный опросник качества жизни при недержании кала (FI-QOL)* представляет собой анкету из 29 пунктов, предназначенную для оценки ухудшения образа жизни, совпадающего поведения, депрессии/самовосприятия и смущения (табл. 3) (Rockwood, 2000).
P.S. * FI-QOL (Fecal Incontinence Quality-Of-Life) — Шкала оценки качества жизни при недержании кала. В РФ используют сокращение FIQL. КР РФ Недостаточность анального сфинктера, 2021 г.
К числу др. имеющихся шкал по оценке качества жизни относятся Модифицированный Манчестерский опросник по вопросам здоровья и Индекс качества жизни при заболеваниях ЖКТ (Kwon, 2005; Sailer, 1998). Эти проверенные инструменты м.б. использованы для диагностики недостаточности анального сфинктера, а затем для отслеживания эффективности лечения.
Наконец, Бристольская шкала формы кала часто используется для оценки обычной консистенции стула пациента (Lewis, 1997). Эта проверенная шкала описывает семь типов стула и содержит соответствующие им картинки (рис. 3) (Degen, 1996). Такая классификация стула сочетается с объективными показателями транзита кишечного содержимого по ЖКТ {Heaton, 1994).
Рисунок 3. Бристольская шкала формы кала. Стул классифицируется по форме и текстуре
2. Физикальный осмотр. Физикальный осмотр начинается с тщательного обследования ануса и промежности, длины сухожильного центра промежности, выявляется наличие загрязнений, рубцов, геморроя, пролапса прямой кишки, симптома «ласточкиного хвоста» и др. анат. аномалий (рис. 4). Кожу в области промежности слегка поглаживают ватным тампоном, чтобы вызвать анально-кожный рефлекс. Обычно наблюдается круговое сокращение кожи перианальной области и наружного сфинктера ануса — так называемое «анальное мигание». Это помогает быстро оценить целостность полового нерва.
Рисунок 4. На фотографии изображен симптом «ласточкина хвоста», который появляется в результате патологии передней части внешнего сфинктера ануса. Радиальные кожные выступы, как правило, образуются вследствие прикрепления кожи к внешнему сфинктеру, но при этом отсутствуют на 10 и 2 ч (звездочки)
С помощью пальцевого ректального обследования можно оценить анальный тонус в покое, получить образец для исследования на скрытую кровь, обнаружить пальпируемые новообразования/каловую пробку, осмотреть свищ. Давление сжатия можно субъективно оценить во время произвольного сокращения наружного сфинктера ануса вокруг пальца в перчатке. Наконец, во время выполнения пациентом пробы Вальсальвы наблюдаются чрезмерное опущение сухожильного центра промежности, пролапс стенки влагалища, пролапс прямой кишки и нарушение мышечной координации (рис. 5).
Рисунок 5. Во время выполнения пациентом маневра Вальсальвы через анальное отверстие выпадают все слои прямой кишки
При нарушении мышечной координации парадоксальное сокращение, т.е. аномальное сокращение сфинктера и/или сокращение пуборектальной мышцы вокруг пальца, м.б. вызвано во время пробы Вальсальвы при введении пальца в прямую кишку.
Пальцевое ректальное исследование является достаточно точным методом по сравнению с манометрией для оценки диссинергии, тонуса мышц в покое и мышечного сокращения (Orkin, 2010; Tantiphlachiva, 2010).
Сбор анамнеза и первоначальный осмотр, как правило, помогают подобрать методы обследования, напр., визуализирующие и функциональные методы исследования, описанные далее. В некоторых случаях м.б. показана бариевая клизма/колоноскопия для исключения ВЗК/ЗНО.
3. Диагностические тесты:
- Аноректальная манометрия. Женщинам с выраженными симптомами, несмотря на консервативные меры, описанные ниже, лучше всего следовать рекомендациям специалиста и пройти аноректальное исследование. Аноректальная манометрия является стартовым шагом и, при необходимости, проводится под визуальным контролем.
Аноректальная манометрия — это простой тест, выполняемый в основном в научных учреждениях с анофизиологической лабораторией. Манометрия обеспечивает объективную оценку: 1) эластичности и чувствительности прямой кишки; 2) рефлексов и 3) функции сфинктеров ануса (табл. 4). В ходе этого обследования в прямую кишку вставляют небольшую гибкую трубку с надувным баллоном на конце и датчиком давления (рис. 6). Во-первых, эластичность и чувствительность прямой кишки определяется путем последовательного надувания ректального баллона. Если пациент испытывает дискомфорт при стандартном объеме баллона, это свидетельствует о нарушении эластичности прямой кишки.
Рисунок 6. Манометрическая трубка и баллон, пустые (А) и после заполнения (В)
Это может указывать на нарушение аккомодации прямой кишки. Снижение чувствительности при надувании ректального баллона может свидетельствовать о невропатии.
Во-вторых, во время измерения давления также оцениваются рефлексы сфинктера. Во время баллонной инсуффляции расслабление внутреннего сфинктера ануса сопровождается растяжением прямой кишки посредством ректоанального тормозного рефлекса по механизму, описанному выше.
В-третьих, давление внутреннего сфинктера в покое и давление сжатия внешнего сфинктера измеряются в нескольких точках по ходу движения баллона по прямой кишке. Как правило, более низкое давление может указывать на структурное нарушение, миопатию и невропатию. В качестве дополнительного обследования проводится тест на выталкивание ректального баллона, т.о., происходит имитация процесса дефекации. Тест на выталкивание баллона в основном используется у пациентов с запором, и он помогает провести ДД между обструктивным и функциональным запором (Minguez, 2004).
Однако манометрия имеет низкую специфичность. Напр., по данным катетерной манометрии высокого разрешения, введенной в 2008 г., закономерности, ранее считавшиеся аномальными, наблюдались у большинства ЗЛ (Basilisco, 2017). Несмотря на это, результаты анальной манометрии могут подтвердить результаты др. исследований и диагноз.
- Эндоанальное ультразвуковое исследование. Также известное как трансанальная сонография, эндоанальное УЗИ в настоящее время является основным методом диагностики целостности, толщины и длины внутреннего и внешнего сфинктеров ануса (рис. 7). При проведении исследования используется вращающийся эндозонд с преобразователем >10 МГц, который обеспечивает оценку анального канала на 360°. Гель для УЗИ наносится на наконечник зонда, который помещается внутрь презерватива перед введением в анус.
Рисунок 7. Снимки в поперечном срезе при эндосонографии на уровне среднего анального канала: А — анальные сфинктеры в норме; В — передние дефекты мышц внешнего и внутреннего сфинктеров ануса. EAS (External Anal Sphincter) — внешний сфинктер ануса; IAS (Internal Anal Sphincter) — внутренний сфинктер ануса. Пунктирные линии и стрелки на изображении В демонстрируют концы разорванного внешнего сфинктера ануса
Это исследование помогает получить изображение пуборектальной мышцы и сухожильного центра промежности. Одно исследование показало, что у 97% женщин с недержанием кала толщина сухожильного центра промежности <10 мм сопровождалась дефектами анального сфинктера, а при толщине 10-12 мм только у 1/3 пациентов отмечалась эта патология (Oberwalder, 2004). При толщине сухожильного центра промежности >12 мм эти дефекты бывают редко.
Др. методы исследования также м.б. информативными. Напр., с помощью динамической эндоанальной/трансперинеальной сонографии, как и с помощью дефекографии, описанной далее, можно провести функциональную оценку прямой кишки (Vitton, 2011).
- Эвакуационная проктография. Во время этого теста, который также называется бариевой дефекографией, в прямую кишку вводится барий. Во влагалище помещается густая бариевая взвесь, а тонкая кишка заполняется водной взвесью сульфата бария. Пациент садится над портативным унитазом, проводится рентгенографическое/флюороскопическое обследование в состоянии покоя, при сокращении сфинктера, кашле и напряжении, имитируется процесс дефекации. Можно оценить как строение прямой кишки, так и механику дефекации.
Этот тест проводится при подозрении на обструктивные причины, недостаточность анального сфинктера, в остальных случаях он редко используется.
Соответственно, он проводится при кишечной инвагинации, внутреннем ректальном пролапсе, энтероцеле и невозможности расслабления пуборектальной мышцы во время дефекации.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ комплекса сфинктеров м.б. выполнена с использованием эндоанальной катушки, помещенной в прямую кишку, или с помощью внешних фазированных катушек. Более предпочтительными являются фазированные катушки, т.к. строение прямой кишки искажается меньше, а в/просветная катушка доставляет пациенту дискомфорт (Van Koughnett, 2013). МРТ является более дорогостоящим методом, чем эндоанальное УЗИ, и ее ценность при обследовании анального сфинктера спорна.
Во-первых, эндоанальное УЗИ является более чувствительным методом при выявлении аномалий внутреннего сфинктера, в то время как МРТ более чувствительна при определении строения внешнего сфинктера, включая диагностику атрофии (Beets-Tan, 2001; Rociu, 1999).
Это может иметь значение до операции, т.к. у пациентов с атрофией внешнего сфинктера результаты после сфинктеропластики м.б. хуже по сравнению с пациентами без атрофии (Briel, 1999). Во-вторых, интерпретация результатов МРТ может значительно отличаться в зависимости от опытности специалиста. Таким образом, эндоанальное УЗИ/MPT рекомендуется проводить только при наличии у рентгенолога достаточного опыта (Terra, 2006).
Др. вид МРТ, динамическая МРТ, позволяет изучать процесс опорожнения кишечника и оценивать мышцы тазового дна в покое, при сжатии и дефекации (Gearhart, 2004; Kaufman, 2001). Таким образом, этот метод одновременно позволяет оценить строение ОМТ, степень пролапса и функцию дефекации. Это особенно важно у пациентов, нуждающихся в проведении множества исследований для оценки аноректальной функции (Khatri, 2014; Van Koughnett, 2013). Однако это технически сложно, дороже и, опять же, требует участия опытного рентгенолога. Кроме того, этот метод не дает преимуществ при изучении ректальной функции, помимо отсутствия ионизирующего излучения, характерного для эвакуационной проктографии.
Помимо этого, данные МРТ таза сильно отличаются на разных аппаратах (Lockhart, 2008). Несмотря на ограничения, этот метод все чаще используется во многих учреждениях, включая наше. По данным недавнего исследования, были определены нормальные показатели строения и функции анального сфинктера и тазового дна и у бессимптомных здоровых женщин (Tirumanisetty, 2018).
- Электромиография. Для проведения этого метода исследования используются игольчатые/контактные электроды для регистрации электрической активности мышц в состоянии покоя и при сокращении. Во время игольчатой ЭМГ игольчатые электроды вводятся в мышцы, а электрическая активность, зарегистрированная с помощью этих электродов, отображается графически. ЭМГ применяется в основном в исследовательских центрах и также м.б. использована для оценки нервно-мышечной целостности внешнего сфинктера и пуборектальной мышцы. В частности, ЭМГ выявляет, какие части этих мышц сокращаются и расслабляются соответствующим образом.
Кроме того, после травмы мышцы м.б. частично/полностью денервированы с последующим формированием компенсаторной реиннервации. Паттерны такой денервации и реиннервации м.б. идентифицированы по ЭМГ.
В отличие от игольчатых электродов, контактные электроды помещают на более темную область ануса, и они вызывают меньший дискомфорт у пациента и не несут риска инфекции. Однако применение этого метода может привести к артефактам движения. Если сравнивать два этих типа ЭМГ, игольчатая ЭМГ болезненна, но предоставляет более полную информацию об иннервации сфинктера. Поверхностную ЭМГ лучше всего проводить во время сеансов биологической обратной связи.
- Тест на латентную двигательную активность полового нерва. Стимуляция полового нерва позволяет измерить задержку по времени между электрической стимуляцией нерва и M-ответом внешнего сфинктера. Длительная задержка — латентность — может указывать на патологию полового нерва.
Хотя длительная латентность является маркером идиопатического недержания кала, этот тест дает мало информации о его этиологии. Кроме того, результаты стимуляции полового нерва противоречивы, и этот тест не одобрен многими экспертами, включая Амер. гастроэнтерологическую ассоциацию (Diamant, 1999). Соответственно, тест на стимуляцию полового нерва был заменен более специфичными и чувствительными тестами на иннервацию мускулатуры сфинктера, такими как ЭМГ (Barnett, 1999).
Существуют более современные и менее инвазивные подходы, выявляющие нейрогенные поражения (Carrington, 2018). Спиноаноректальные эфферентные пути, которые управляют функцией аноректальных нейронов, можно оценить с помощью магнитной стимуляции поясничной и крестцовой областей, расположенных над этими нервами. Одно исследование показало, что вызванные моторные потенциалы прямой кишки и ануса являются лучшим инструментом оценки периферического нейромышечного поражения у пациентов с недержанием кала, чем тест стимуляции полового нерва (Rao, 2014). Хотя этот подход относительно прост в использовании, применение его ограничено.
д) Лечение:
1. Нехирургическое лечение. Лечение недержания кала подбирается индивидуально. Причины этого состояния часто многофакторны, и лечение, ориентированное только на один механизм, вряд ли поможет всем пациентам. Более того, поскольку текущие результаты хирургических вмешательств неудовлетворительны, большинство пациентов, даже с анат. дефектами, изначально подвергаются консервативному поэтапному лечению. Эта терапия может включать просвещение пациентов и нормализацию консистенции стула.
К поведенческим методам относятся запланированные походы в туалет, намеренное сокращение сфинктера перед кашлем/подъемом тяжелых предметов, а также ежедневные упражнения для укрепления мышц тазового дна (Whitehead, 2015).
После консервативных методов лечения часто рекомендуется метод биологической обратной связи.
- Консервативное лечение. У пациентов с незначительным недержанием использование объемообразующих ЛП может улучшить консистенцию стула, сделать ее более твердой, что помогает легче контролировать дефекацию (табл. 5). В поддержку этой практики небольшое РКИ показало, что клетчатка снижает симптомы недержания кала при диарее (Bliss, 2001). Однако доказательств, что она эффективна при недержании с симптомами запора, недостаточно. Общие побочные эффекты, такие как вздутие живота, можно уменьшить, начав с небольших доз/перейдя на др. ЛП.
Кроме того, ЛП, замедляющие время прохождения содержимого по ЖКТ, могут уменьшить объем стула, увеличивая время реабсорбции жидкости из стула толстой кишкой. Лоперамида гидрохлорид повышает тонус анального сфинктера в покое и, т.о., м.б. эффективным ЛП у пациентов с недержанием кала и без диареи (Read, 1982). Побочные эффекты проявляются редко, может возникать сухость во рту.
Дифеноксилат гидрохлорид оказывает такое же действие, что и лоперамид, и используется в аналогичных дозах. Хотя дифеноксилат включен в список V*, риск развития физической зависимости минимален.
P.S. * Список наркотических средств, находящихся под международным контролем.
Из других возможных ЛП амитриптилин относится к ТЦА и м.б. использован в лечении идиопатического недержания кала. Хотя механизм его действия плохо изучен, некоторые преимущества м.б. обусловлены его антихолинергическими св-вами. Также были изучены холестирамин и клонидин (α-адренергический агонист), но данные об эффективности этих ЛП ограничены (Whitehead, 2015). Наконец, лактулоза, обладающая слабительным эффектом, используется в некоторых домах престарелых у пациентов с запором на фоне недержания кала (Omar, 2013).
- Восстановление контроля над функцией кишечника. Многие пациенты с просачивающейся диареей страдают от нарушений, при которых большой объем твердого кала заполняет прямую кишку и жидкий стул протекает вокруг каловой пробки (Rao, 2004). В некоторых случаях нарушения эвакуации возникают вследствие запора. Пациенты с нарушением эвакуации также могут иметь нормальную консистенцию стула. В этих случаях анат. дефекты, напр. ректоцеле, могут удерживать стул. У др. пациентов могут наблюдаться денервация и нарушение чувствительности прямой кишки.
Если нарушение эвакуации является основным расстройством, одним из вариантов лечения будет метод биологической обратной связи. В качестве альтернативы/дополнения м.б. рекомендовано очищение толстой кишки небольшой клизмой/водопроводной водой, способствующих размягчению каловых масс. Для опорожнения прямой кишки после еды могут использоваться ежедневные регулярные клизмы/глицериновые и бисакодиловые свечи. Объемообразующие ЛП могут применяться одновременно с этими ЛП с целью сокращения частоты стула между желаемыми дефекациями.
- Укрепление мышц тазового дна. Активные упражнения для тренировки мышц тазового дна, также известные как упражнения Кегеля, заключаются в добровольном сокращении мышц-леваторов. Полное описание этих упражнений представлено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Упражнения безопасны, не требуют затрат и м.б. эффективными у пациентов со слабовыраженными симптомами, особенно если их выполнять в сочетании с др. консервативными методами. Тем не менее только упражнения Кегеля менее эффективны, чем упражнения в сочетании с методом биологической обратной связи у пациентов с тяжелыми симптомами недержания кала (Неутеп, 2009).
В отличие от упражнений Кегеля, анальная мускулатура может пассивно стимулироваться электродами. Однако при использовании в качестве единственного метода лечения пассивная электростимуляция ануса неэффективна (Whitehead, 2015).
- Биологическая обратная связь и упражнения для укрепления мышц тазового дна. Укрепление мышц тазового дна с биологической обратной связью рекомендуется при неэффективности консервативных мер. Цель терапии — увеличение силы анального сфинктера, чувствительности рецепторов прямой кишки и взаимосвязи между прямой кишкой и анальным сфинктером (Rao, 1998). В зависимости от тяжести нарушений количество и частота сеансов могут варьировать. Как правило, требуется 3-6 сеансов (по 1 ч каждый) 1 р/1-2 нед. Во многих случаях рекомендуется проходить несколько сеансов с разл. интервалами.
Биологическая обратная связь, эффективная при недержании кала, — у 80% пациентов наблюдается улучшение (Engel, 1974; Jensen, 1997; Norton, 2001). Несмотря на это, на основании одного Кохрановского обзора сделан вывод о недостаточности доказательств эффективности биологической обратной связи при лечении недержания кала (Norton, 2012). Тем не менее Неутеп и соавт. (2009) провели контролируемое РКИ и выступили в поддержку этого метода. Исследователи первоначально предоставляли учебные материалы и инструкции по приему БАД на основе клетчатки и/или антидиарейных ЛП.
Пациенты, получившие эффективный результат лечения (21%), были исключены из дальнейшего исследования. Остальные 107 пациентов с недержанием перешли к терапии методом биологической обратной связи/к упражнениям Кегеля.
Метод биологической обратной связи более эффективно снижал тяжесть и частоту недержания кала. Кроме того, через 3 мес после терапии 76% пациентов из группы биологической обратной связи сообщили о значительном облегчении симптомов недержания по сравнению только с 41% пациентов, выполнявших упражнения Кегеля. Через 12 мес улучшение в группе пациентов биологической обратной связи продолжалось.
Результаты этого и др. испытаний показывают, что биологическая обратная связь может не понадобиться пациентам с менее выраженными симптомами недержания кала. Тем не менее биологическая обратная связь с использованием специальной аппаратуры является методом выбора при выраженных симптомах (Whitehead, 2015).
2. Минимально инвазивные процедуры:
- Стимуляция крестцового нерва. В 2011 г. FDA одобрил стимуляцию крестцового нерва для лечения недержания кала. Эта операция, также называемая сакральной нейромодуляцией, как правило, проводится при отсутствии улучшения после нескольких др. консервативных методов лечения. Полное описание процедуры с помощью системы InterStim приведено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Электрод размещается рядом с корешком S3 и подключается к временному генератору импульсов. Электрические заряды могут модулировать аномальные афферентные импульсы (Gourcerol, 2011). Пациентам с >50% улучшением при временной фазе теста можно устанавливать постоянный генератор импульсов.
В одном проспективном исследовании 90% из 133 пациентов перешли от временной к постоянной стимуляции (Wexner, 2010). Терапевтический успех определялся как снижением эпизодов недержания на >50%/нед. За 12 мес 83% участников эксперимента достигли терапевтического успеха, а 41% — 100% континенции. В течение 24 мес терапевтический результат был обнаружен у 85%. В течение 5 лет у 89% наблюдался терапевтический результат, а 36% сообщили о восстановлении полной континенции (Hull, 2013). Еще одно недавнее исследование подтверждает долгосрочность результатов стимуляции крестцового нерва (Janssen, 2017). Тем не менее ок. 25% пациентов удалили аппарат из-за осложнений и/или отсутствия эффекта.
По некоторым данным, стимуляция крестцового нерва эффективна у пациентов с основным дефектом наружного сфинктера ануса до 120° (Tjandra, 2008; Chan, 2008; Matzel, 2011). Хотя механизм до конца не ясен, эффективность у этих пациентов м.б. объяснена ретроградно прогрессирующими сокращениями в толстой кишке, индуцированными стимуляцией крестцового нерва. Эти сокращения задерживают прохождение содержимого через кишечник и попадание стула в прямую кишку (Patton, 2013). Является ли сфинктеропластика необходимой до проведения обсуждаемой процедуры, неизвестно.
- Чрескожная стимуляция большеберцового нерва. Из-за относительной инвазивности и частоты осложнений после стимуляции крестцового нерва для лечения недержания кала были опробованы др. менее инвазивные методы. Из них чрескожная стимуляция большеберцового нерва была протестирована вследствие ее эффективности при лечении симптомов гиперактивности мочевого пузыря. Задний большеберцовый нерв содержит волокна крестцовых нервов. Стимуляция периферических волокон приводит к передаче импульсов крестцовым нервам и рефлексивной стимуляции прямой кишки и анальных сфинктеров (Shafik, 2003).
Доказательства, подтверждающие эффективность этого метода, противоречивы. Один обзор 13 исследований показал, что 62-82% пациентов сообщили по крайней мере о 50% снижении частоты эпизодов недержания (Thomas, 2013). Однако РКИ не показало эффективности по сравнению с плацебо после 12 нед применения (Knowles, 2015). Плацебо-контролируемое исследование подтвердило эти данные (van der Wilt, 2017). В настоящее время чрескожная стимуляция большеберцового нерва не рекомендуется и не одобрена FDA для лечения недержания кала.
- Инъекция объемообразующего препарата. Инъекция инертных в-в вокруг анального канала у пациентов с недержанием направлена на повышение давления покоя в анальном канале (Shafik, 1993). Хотя многие пациенты м.б. кандидатами на проведение инъекций, идеальным кандидатом считается женщина с жалобами на подтекание кала/с легкой и умеренной степенью недержания, которой не помогло консервативное лечение, но она все же предпочитает отложить операцию (Van Koughnett, 2013b).
Результаты крупного РКИ подтверждают эффективность инъекций стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения/декстраномера по сравнению с инъекциями плацебо (Graf, 2011). Первичным ожидаемым результатом было снижение количества эпизодов недержания на >50% и, соответственно, увеличение количества дней без эпизодов недержания. Вторая инъекция была разрешена пациентам, у которых не наблюдалось улучшений в течение 1 мес. В течение 3 мес 52% пациентов после введения декстраномера достигли ожидаемого результата по сравнению с 31% пациентов, которым ввели плацебо. Примечательно, что 80% пациентов требовалась вторая инъекция. Наблюдательное исследование показало сохранение улучшений в течение 36 мес (Mellgren, 2014).
Инъекции гиалуроновой кислоты неживотного происхождения/декстраномера были одобрены FDA в 2012 г. и в настоящее время проводятся амбулаторно.
Последующие исследования поставили под сомнение эффективность инъекций и механизмы их действия при недержании кала (Dehli, 2013; Rydingen, 2017). Таким образом, при проведении исследований объемообразующих ЛП должна быть определена клиническая картина недержания, проведены аноректальные измерения и определен желаемый результат (Wald, 2018).
- Подача радиочастотной энергии в анальный канал. Эта амбулаторная процедура, одобренная FDA, в настоящее время используется в некоторых амер. центрах при рефрактерной форме недержания у пациентов без дефектов сфинктера/невропатии полового нерва. Он подает радиочастотную энергию во внутренний сфинктер с помощью специально разработанного аноскопа. Нагрев тканей в результате этой процедуры, как полагается, вызывает сокращение коллагена с последующим заживлением очаговых ран, коррекцией и подтяжкой.
Небольшие когортные исследования показывают нестабильную/низкую эффективность этого метода. Efron и соавт. в 2003 г. обнаружили, что разрешение симптомов в среднем на 70% наступило у 50 пациентов. Тем не менее одна серия ретроспективных исследований показала долгосрочную пользу только у 22%, и большинство пациентов прошли дополнительное лечение (Abbas, 2012). Кроме того, одно РКИ 40 пациентов не выявило существенных различий в исходе лечения, показателях состояния сфинктеров ануса и показателях качества жизни в течение 6 мес (Visscher, 2017).
- Другие методы. Во-первых, к нехирургическим вариантам лечения относится использование устройства для управления кишечником, которое содержит основание из нержавеющей стали с силиконовым покрытием и баллон. С помощью насоса влагалищное устройство надувается, закупоривая соседнюю прямую кишку. Основное ограничение метода — не все женщины становятся подходящими кандидатами для этой процедуры. В одном исследовании устройство значительно уменьшило симптомы недержания по объективным/субъективным критериям (Richter, 2015). Приблизительно 86% пациентов считали, что кишечные симптомы регрессировали. Пациенты не сообщали о серьезных побочных эффектах. Однако необходимо получить результаты лечения в долгосрочной перспективе.
Во-вторых, еще одним вариантом нехирургического лечения являются введение в анальный канал устройств/анальных пробок. Однако большинство современных устройств плохо переносятся (Deutekom, 2015).
В-третьих, могут применяться магнитные микроносители, которые размещаются хирургическим путем вокруг анального канала под кожей, увеличивая давление покоя. В целом эффективность устройства не доказана, и в США оно больше не производится (Bartolotti, 2015).
Наконец, терапия стволовыми клетками является перспективным подходом, направленным на регенерацию поврежденной мышцы сфинктера путем инъекции аутологических миобластов. В одном плацебо-контролируемом РКИ фазы II из 24 пациентов с недержанием 58%, получающих терапию, ответили на лечение в течение 12 мес против 8% из группы плацебо (Boyer, 2018). Однако давление в покое и при сокращении не отличалось. Причины уменьшения симптомов не ясны, но ожидаются дополнительные исследования этого метода.
3. Хирургическое лечение. Доступные хирургические процедуры по коррекции недержания обеспечивают менее оптимальные результаты и сопряжены с развитием послеоперационных осложнений. Таким образом, операция предпочтительна у женщин с серьезными структурными аномалиями сфинктера(-ов) ануса, тяжелыми симптомами и неэффективным консервативным лечением.
- Анальная сфинктеропластика. Восстановление внешнего и/или внутреннего сфинктеров показано женщинам после родов с недержанием кала и дефектом переднего сфинктера в результате недавней акушерской травмы. Оно м.б. рекомендовано пациенткам с повреждением сфинктера, не поддающимся консервативному лечению. Иногда сфинктеропластика проводится в тех случаях, когда инъекции объемообразующего ЛП и стимуляция крестцового нерва недоступны/неэффективны (Bharucha, 2017).
Для коррекции сфинктеров могут использоваться два метода — традиционная и перекрывающая сфинктеропластика, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Большинство колопроктологов и урогинекологов рекомендуют нерожавшим женщинам проводить перекрывающую сфинктеропластику. При этом в одном исследовании краткосрочная континенция улучшалась на 67% (Madoff, 2004). Однако во время длительного послеоперационного наблюдения др. данные свидетельствовали о значительном ухудшении симптомов недержания (Bravo Gutierrez, 2004; Glasgow, 2012; Halverson, 2002). В одном ретроспективном исследовании в течение 10 лет у всех пациенток наблюдалось недержание жидкого и твердого стула (Zutshi, 2009).
Причинами этого расстройства м.б. старение, рубцы и прогрессирующая невропатия полового нерва, вызванная первоначальной травмой/восстановлением.
При хронических рваных ранах четвертой степени, которые также называются клоакоподобными деформациями, 46% из 13 женщин в одном исследовании сообщили о некоторой форме недостаточности анального сфинктера в среднем через 7 лет после операции (Maldonado, 2019). У остальных женщин нарушений не наблюдалось.
Пациентки без улучшений после анальной сфинктеропластики и с устойчивым дефектом сфинктера м.б. кандидатами на вторую сфинктеропластику. Однако при отсутствии повреждений сфинктера после восстановления и наличии устойчивых симптомов пациенткам показано консервативное лечение/одна из минимально инвазивных хирургических процедур, описанных ранее.
При акушерских травмах перекрывающий метод восстановления анального сфинктера не имеет преимуществ по сравнению с традиционным методом (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). Кроме того, данная техника требует профессионального мастерства хирурга, т.к. может приводить к увеличению кровопотери, времени операции и денервации срамного нерва. Таким образом, традиционный метод, вероятно, останется наиболее популярным методом сведения краев раны сфинктера после акушерских травм. Важно отметить подчеркнутую необходимость первичной профилактики этих рваных ран.
- Наложение стомы кишки и другие обширные операции. Наложение стомы кишки является предпочтительным методом у пациентов с инвалидизирующим недержанием кала, которым не подходят др. методы лечения. Такие процедуры могут значительно улучшить качество их жизни.
К др. операциям относится транспозиция тонкой мышцы. Она рекомендована пациентам с неэффективной коррекцией сфинктера/слишком объемным для сфинктеропластики дефектом сфинктера (Baeten, 1991). При динамической грацилопластике сухожилие тонкой мышцы отделяется от точки его прикрепления к колену, мышца оборачивается вокруг ануса, и сухожилие прикрепляется к контралатеральному седалищному бугру. Чтобы держать анус закрытым, тонкая мышца затем стимулируется электрическим генератором импульсов, который имплантируется в брюшную стенку. Эта процедура может приводить к значительным осложнениям. В настоящее время она не выполняется в США (Cera, 2005).
Еще одним вариантом лечения является имплантация искусственного анального сфинктера, но эта процедура также нечасто выполняется в США. Вокруг ануса имплантируется надутая жидкостью манжетка, в брюшную стенку помещается баллон, а в одну большую половую губу вставляется регулирующий насос. При полном надувании манжетка перекрывает анальный канал. При желании дефекации насос в половых губах сжимается, и жидкость перемещается из анальной манжетки в баллон. Когда манжетка пуста, она расслабляет давление вокруг ануса, что приводит к дефекации. Жидкость в баллоне затем возвращается в анальную манжетку, восстанавливая давление и континенцию (Christiansen, 1987).
