Из функциональных желудочно-кишечных расстройств три аноректальных расстройства описаны экспертной организацией Rome IV Foundation. К ним относятся недержание кала, функциональная аноректальная боль и функциональное расстройство дефекации (табл. 6). Функциональные аноректальные расстройства определяются специфическими симптомами, а в случае функционального расстройства дефекации — также аномальными результатами диагностических тестов (Rao, 2016). Для установки диагноза требуется минимальная продолжительность симптомов, что позволяет избежать включения состояний, не требующих лечения.
Кроме того, аноректальные симптомы на фоне неврологического/системного расстройства не относятся к функциональным нарушениям ЖКТ.
а) Недержание кала. В Римских критериях IV недержание кала определяется как рецидивирующий неконтролируемый выход каловых масс не <3 мес у человека в возрасте не <4 лет. Подтекание стула не <2 р/4 нед служит поводом для проведения обследования. Этиология, диагностика и лечение недержания кала были описаны ранее.
б) Функциональная аноректальная боль. Скоротечная преходящая прокталгия, синдром леватора и неуточненная функциональная аноректальная боль являются тремя типами функциональной аноректальной боли, описанной в Римских критериях IV. Эти хронические заболевания подробно представлены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Термин «хроническая прокталгия» в новой классификации не используется.
в) Функциональное расстройство дефекации. Функциональное расстройство дефекации представлено двумя подтипами: неадекватной пропульсией и диссинергической дефекацией (см. табл. 6). Чрезмерное напряжение, ощущение неполного опорожнения и «пальцевая» эвакуация являются распространенными симптомами у этих пациентов. Однако эти симптомы имеют место не только при функциональном расстройстве дефекации. Для диагностики этой патологии проводится физиол. тестирование, и нарушение эвакуации должно наблюдаться в двух из трех тестов [тест с выталкиванием баллона, эвакуационная визуализация (дефекография) и аноректальная манометрия/поверхностная ЭМГ ануса].
Согласно Римским критериям IV, для диагностики функционального расстройства дефекации состояние пациента должно удовлетворять ДК функционального запора и/или СРК с преобладанием запора. Вышеуказанные критерии должны быть соблюдены в последние 3 мес, с появлением симптомов не ранее чем за 6 мес до постановки диагноза.
ДК неадекватной пропульсии включают отсутствие достаточной выталкивающей силы по результатам аноректальной манометрии. Неадекватная пропульсия может сопровождаться нарушением сокращения анального сфинктера и/или мышц тазового дна.
Диссинергическая дефекация характеризуется нарушением релаксации пуборектальной мышцы и внешнего сфинктера ануса. Это распространенное расстройство составляет 25-50% случаев хронического запора (Bharucha, 2014; Wald, 1990). При диссинергической дефекации у женщин наблюдается адекватное выталкивающее усилие во время попытки дефекации, но нарушена координация мышц тазового дна по результатам поверхностной ЭМГ ануса, аноректальной манометрии и дефекографии. Др. причины запора должны быть исключены.
Информативность манометрии высокого разрешения для выявления диссинергической дефекации неясна (Grossi, 2016; Carrington, 2018). Поскольку у значительной части ЗЛ наблюдается диссинергия при катетерной манометрии высокого разрешения, для подтверждения диагноза «функциональное расстройство дефекации» требуется получение аномальных результатов двух из трех тестов, упомянутых ранее.
Лечение запора является сложным и часто нерезультативным процессом. Schiller и соавт. в 1984 г. обнаружили, что лишь 53% пациентов удовлетворены результатами традиционного метода лечения. При проведении терапии по принципу биологической обратной связи диссинергической дефекации пациентов учат расслаблять мышцы тазового дна и анального сфинктера, одновременно повышая в/брюшное и в/прямокишечное давление (маневр Вальсальвы). В контролируемом исследовании, проведенном Chiarioni и соавт. (2006), была продемонстрирована эффективность биологической обратной связи по сравнению с приемом слабительных ЛП при лечении диссинергической дефекации.
Кроме того, эффективность биологической обратной связи сохранялась при последующем наблюдении в течение 1 года. В РКИ, проведенном Rao и соавт. (2007), эффективность биологической обратной связи сравнивалась с ее имитацией и стандартной терапией (диета, физические упражнения, слабительные ЛП) у 77 пациентов с хроническим запором и диссинергической дефекацией. У пациентов группы биологической обратной связи наблюдались большее количество эпизодов самостоятельного опорожнения кишечника, улучшенная работа кишечника и меньшее количество эпизодов «пальцевой» эвакуации, чем у пациентов, получающих стандартную/имитационную терапию.
Кроме того, время толстокишечного транзита значительно улучшилось у пациентов, проходящих терапию по методу биологической обратной связи и стандартную терапию, но не у пациентов на имитационной терапии. Это свидетельствует о том, что замедление времени толстокишечного транзита сопряжено с диссинергией. Основываясь на текущих данных, терапия по методу биологической обратной связи предпочтительна у пациентов с диссинергической дефекацией и хроническим запором, особенно при неэффективности стандартной терапии (диета, физические упражнения и/или слабительные). Эффективность биологической обратной связи при неадекватной пропульсии в настоящее время неизвестна.
Стимуляция крестцового нерва не приводит к уменьшению кишечных симптомов/симптомов нарушения ректальной эвакуации при функциональном расстройстве дефекации (Bharucha, 2017). Однако у пациентов со стойким запором на фоне др. диагнозов эта процедура будет перспективным терапевтическим вариантом. Хотя стимуляция крестцового нерва еще не одобрена FDA в отношении этого показания, перспективное исследование выявило, что она приводит к снижению симптомов идиопатического запора с замедленным и нормальным транзитом, рефрактерного к консервативному лечению (Катт, 2010).
В этом исследовании первичными ожидаемыми результатами были увеличение частоты дефекации, уменьшение напряжения при дефекации и снижение ощущения неполной эвакуации. Из 62 пациентов с временным генератором 73% впоследствии установили постоянный генератор. Из них у 87% лечение привело к хорошим результатам.
