а) Терминология:

1. Сокращения:
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ)
• Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ)
• Инфузионная соногистерография (ИСТ)
• Пиковая систолическая скорость (ПСС)
• Конечная диастолическая скорость (КДС)

2. Определения:

• УЗИ - это метод визуализации, при котором через ткани пропускают звуковые волны высокой частоты и по отраженным волнам получают изображение
о ТАУЗИ обеспечивает широкое поле обзора:
- Чем меньше частота ультразвука, тем больше глубина исследования и тем ниже разрешающая способность полученного изображения
- Целесообразно в диагностике крупных объемных процессов
- Выполняют при поверхностных поражениях и при очагах поражения, недоступных для эндовагинального датчика
- Женщинам во II и III триместрах беременности лучше проводить ТАУЗИ
о ТВУЗИ позволяет получить изображение матки, шейки матки и придатков более высокого разрешения:
- Датчики с большей рабочей частотой позволяют получить изображение с более высоким разрешением, однако при этом уменьшается глубина лоцирования
- Поле обзора более ограниченное
- Играет ключевую роль в исследовании матки, шейки матки и придатков
- Помогает диагностировать беременность на ранних сроках

• УЗИ в В-режиме (в режиме серой шкалы, двухмерное):
о Данные, получаемые при отражении ультразвукового пучка, реконструируют в двухмерное изображение тканей в режиме серой шкалы
о Большинство УЗИ выполняют в В-режиме

• УЗИ в М-режиме:
о Лоцируют столбик тканей перпендикулярно датчику и получают изображение на основе данных о смещении и скорости смещения этих тканей
о При исследовании таза применяют почти исключительно для оценки сердечной деятельности (определения частоты сердечных сокращений) эмбриона или плода

• При допплеровском УЗИ по смещению частоты отраженных ультразвуковых волн оценивают кровоток:
о Оценить кровоток можно с помощью:
- Цветового допплеровского картирования (ЦДК), при котором скорость и направление кровотока кодируются цветом и накладываются на изображение, полученное в В-режиме
- Энергетического допплеровского картирования (ЭДК), при котором измеряют амплитуду всех эхосигналов допплеровского спектра и накладывают ее на полутоновое (в режиме серой шкалы) изображение. Этот метод является более чувствительным для исследования слабого кровотока
- Импульсно-волновой (спектральной) допплерографии, которая позволяет отслеживать изменение скорости кровотока и анализировать полученный спектр:
Дуплексное УЗИ: одновременное отображение импульсно-волновой допплерографии с серошкальным УЗИ, при котором получают двухмерное изображение анатомических структур
Триплексное УЗИ: сочетание импульсно-волновой допплерографии с серошкальным УЗИ и ЦДК
о Наличие кровотока в центральной части объемного образования позволяет отличить солидную опухоль от осложненного кистозного образования
о Васкуляризация узлов или утолщенных перегородок повышает вероятность злокачественной природы образований
о Индекс резистентности: (ПСС-КДС)/ПСС:
- Низкий индекс резистентности (<0,4) ассоциирован со злокачественными новообразованиями, но может регистрироваться и при доброкачественных образованиях с интенсивным кровотоком, таких как желтое тело, доброкачественная опухоль с высокой метаболической активностью, при воспалительном процессе
- Высокий индекс резистентности (>0,7) ассоциирован с доброкачественными объемными образованиями и процессами, хотя и не является диагностически значимым признаком
- При исследовании объемного образования необходимо исследовать его целиком, учитывая, что скорость кровотока в его различных отделах может различаться

• Трехмерное (3D) УЗИ:
о Позволяет получить трехмерный массив данных
о Объем данных регулируют с помощью ультразвукового аппарата или рабочей станции, чтобы получить мультипланарные изображения или объемные (3D) реконструкции
о Позволяет получить изображение, по проекциям и качеству сопоставимое с магнитно-резонансной томографией (МРТ)

• Четырехмерное (4D) УЗИ, т.е. исследование с построением объемного изображения в режиме реального времени:
о Возможность просмотра трехмерного ультразвукового изображения в режиме кинопетли

б) Подготовка к исследованию:

1. Показания:
• Показаниями общего характера к УЗИ тазовых органов являются боль в малом тазу, наличие объемного образования, патологическое или дисфункциональное маточное кровотечение, необходимость стадирования опухолевого процесса

2. Противопоказания:
• ТАУЗИ часто вызывает дискомфорт у пациенток, так как выполняется при полном мочевом пузыре
• ТВУЗИ: выполнения этого исследования нужно избегать у пациенток с сохранной девственной плевой и перед предполагаемым половым актом:
о При необходимости можно выполнить промежностное или транслабиальное УЗИ
о Пациентки могут отказаться от исследования, так как оно вызывает дискомфорт

2. Начало исследования:
• Следует проверить, все ли готово для исследования:
о Мочевой пузырь пациентки перед ТАУЗИ должен быть полным:
- Полный мочевой пузырь играет роль акустического окна и помогает более эффективно исследовать матку и придатки
- Полный мочевой пузырь оттесняет петли тонкой кишки, освобождая поле обзора
- Однако переполненный мочевой пузырь может отдалить матку и яичники от датчика и тем самым затруднить исследование
о Перед ТВУЗИ пациентка должна помочиться:
- Следует объяснить пациентке суть исследования
- Многие специалисты предпочитают, чтобы пациентка сама ввела датчик
- Вводить следует только часть датчика
- Исследование нужно выполнить по возможности безболезненно
- Если мочевой пузырь перерастянут, он может вытеснить матку и яичники из поля обзора
о При исследовании женщин в репродуктивном периоде целесообразно выяснить уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови

• Перечень необходимого оборудования:
о Ультразвуковой сканер
о Подходящие датчики:
- Датчик с рабочей частотой 3,5-7 МГц для ТАУЗИ (кон-вексный или секторный)
- Эндовагинальный датчик с рабочей частотой 5-12 МГц
- Датчик с рабочей частотой 7-15 МГц для транслабиального и промежностного УЗИ (линейный)
о Нужно уделить должное внимание вопросам безопасности:
- Мощность ультразвука 100 мВт/см2 является предельной, ниже которой он не оказывает какого-либо биологического воздействия на живые ткани
- Тепловой индекс <2 и механический индекс <0,3 соответствуют уровню безопасности при рутинном выполнении УЗИ
о При выполнении ТВУЗИ на эндовагинальный датчик надевают одноразовый чехол или презерватив
- Если у пациентки аллергия на латекс, использовать латексные чехлы или презервативы не следует
о Для обработки эндовагинального датчика используют специальный раствор
о Датчик следует смазывать акустическим гелем

в) Техника исследования:

1. Положение пациентки:

• Оптимальный доступ для исследования:
о Положение пациентки при ТАУЗИ:
- Пациентку просят удобно устроиться в положении лежа на спине
о Положение пациентки при ТВУЗИ:
- Пациентку укладывают в положение как при гинекологическом осмотре, под колени помещаются подставки, если кресло (кушетка) ими оборудовано
- Если необходимо, под ягодицы подкладывают подушку, особенно если кушетка не имеет подставок под колени
- Аналогичное положение пациентке нужно придать и при выполнении транслабиального или промежностного УЗИ

• Во многих центрах УЗИ тазовых органов обычно включает оба исследования - ТАУЗИ и ТВУЗИ:
о ТАУЗИ выполняют при полном мочевом пузыре
о После завершения ТАУЗИ пациентка мочится и ей выполняют ТВУЗИ

• В некоторых центрах оба исследования (ТАУЗИ и ТВУЗИ) не выполняются:
о Сначала выполняют эндовагинальное исследование, и лишь в том случае, если ТВУЗИ оказывается недостаточно информативным, выполняют также ТАУЗИ
о В некоторых центрах исследование начинают с ТАУЗИ, но при этом не требуют, чтобы у пациентки был наполнен мочевой пузырь:
- Выполняют ТАУЗИ в ограниченном объеме, определяя размеры матки и исключая крупные объемные образования в ней
- Затем переходят к выполнению ТВУЗИ
- В тех случаях, когда ТВУЗИ оказывается недостаточно информативным, повторно выполняют ТАУЗИ

• Промежностное/транслабиальное УЗИ:
о Исследование указанными доступами выполняют для оценки состояния половых губ, вульвы, дистального отдела уретры, влагалища
о Используют секторный или линейный датчики с надетым на них одноразовым чехлом или презервативом
о Исследование выполняют пациенткам с первичной аменореей, у которых целостность девственной плевы не нарушена
о Целесообразно использовать эти доступы для исследования шейки и нижнего сегмента матки у женщин в поздние сроки беременности, которым выполнение ТАУЗИ и ТВУЗИ противопоказано

• Трансректальное УЗИ показано тем пациенткам, у которых имеет место дисфункция мышц тазового дна и нужно оценить функцию анального сфинктера

2. Подготовка оборудования:
• Датчики следует тщательно обработать в соответствии с инструкцией производителя и методикой, принятой в медицинском учреждении
• Перед применением датчик нужно ополоснуть водой или физиологическим раствором, чтобы смыть с него остатки дезинфицирующего вещества, которое может оказывать раздражающее действие
• Акустический гель следует согреть перед нанесением

3. Этапы исследования:

• ТАУЗИ и ТВУЗИ должны включать следующие пункты:

о Визуализация матки:
- Измерение длины матки:
Измеряют длину матки от дна до наружного зева по изображению в срединной сагиттальной плоскости (длинная ось матки)
По этому же изображению в сагиттальной плоскости измеряют переднезадний размер матки в направлении, перпендикулярном длинной оси матки
Измеряют ширину матки по изображениям в аксиальной/корональной плоскости
- Визуализация шейки матки:
Получают изображения в поперечном и продольном направлениях, проходящие через шейку матки
- Репрезентативные изображения миометрия:
Получают несколько изображений всей матки в поперечной и продольной (парасагиттальной) плоскости
- Документирование изображений при выявлении объемного образования в миометрии: Определяют размеры двух наиболее крупных миом или других объемных образований в трех плоскостях
Измеряют в трех плоскостях экзофитно растущие объемные образования
Обычно нет необходимости определять размеры всех объемных образований
- У пациенток, которым ранее была выполнена гистерэктомия, исследуют культю влагалища

о Исследование эндометрия:
- На срединном сагиттальном срезе измеряют толщину эндометрия (ТЭ) в направлении, перпендикулярном длинной оси матки
- Исследовать надо оба слоя эндометрия:
При наличии жидкости в полости матки передний и задний слой эндометрия необходимо измерять отдельно
- При измерении ТЭ гипоэхогенный субэндометриальный слой не учитывают
- При выявлении локального утолщения эндометрия или объемного образования в нем их следует измерить и задокументировать:
При очаговом поражении эндометрия целесообразно выполнить ЦДК и импульсно-волновую допплерографию, чтобы судить о сосудистой ножке патологического образования
Должны отмечаться любые кистозные изменения в эндометрии
- Если пациентке было установлено ВМС, необходимо специально исследовать матку в продольной и поперечной плоскости:
Сбор объемной информации и реконструкция изображения во фронтальной плоскости являются весьма эффективным способом определения положения ВМС

о Визуализация придатков матки:
- Если бывает трудно найти яичники, следует получить изображение дна матки во фронтальной плоскости и наклонить датчик латеральнее к области расположения широкой связки матки
- Можно также в качестве альтернативы идентифицировать подвздошные сосуды в продольной плоскости и постепенно перемещать поле обзора к срединной линии
- Легкое надавливание на переднюю брюшную стенку позволяет оттеснить петли кишки с газом и тем самым улучшить визуализацию яичников
- Яичники следует измерять в трех взаимно перпендикулярных плоскостях
- При исследовании яичников необходимо выполнить ЦДК, дуплексное УЗИ и получить кривые артериального и венозного кровотока
- Наиболее крупную кисту/фолликул и/или любое необычное очаговое образование следует измерить в трех плоскостях
- Следует выяснить, исходит ли выявленная киста или солидное образование из яичника или они располагаются отдельно:
Для этого осторожно надавливают эндовагинальным датчиком: объемное образование, исходящее из яичника, сместится вместе с яичником, в то время как параовариальное образование при компрессии смещается независимо от яичника
Сканирование при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку позволяет также отличить образование яичника от параовариального объемного образования
- С помощью допплерографии можно отличить сосуды параметрия от кисты придатков
- Допплерография помогает установить, является ли объемное образование солидной опухолью (в этом случае повышается вероятность его злокачественной природы) или оно представляет собой осложненную (например, кровоизлиянием) кисту
- Исследование пациентки с полным мочевым пузырем и после его опорожнения помогает определить этиологию и локализацию кисты таза в случаях, когда киста имеет большие размеры и ее ошибочно принимают за мочевой пузырь

о Исследование промежутка между маткой и яичниками для диагностики объемных процессов в других частях придатков:
- Позволяет выявить параовариальные кисты и другие объемные образования или расширение маточной трубы
- 3D УЗИ позволяет подтвердить поражение маточной трубы при подозрении на гидросальпинкс
- Особенно важно при подозрении на внематочную беременность

о Исследование прямокишечно-маточного углубления для исключения объемного образования или жидкости в нем, а при скоплении жидкости - определения ее количества
о У пациенток, жалующихся на боль и болезненность в малом тазу, исследуют места наиболее выраженной болезненности

• При объемном процессе в малом тазу ТАУЗИ включает также исследование почек для исключения гидронефроза и гидроуретера

• Эндовагинальный датчик при выполнении ТВУЗИ следует вводить медленно и осторожно:
о При введении эндовагинального датчика сканируют стенки влагалища для исключения опухолевых разрастаний
о Сканирование обычно выполняют через переднюю стенку влагалища, располагая датчик в переднем своде
о В случае ретроверсии или ретрофлексии матки сканирование можно выполнить через задний свод влагалища
о Наклонять датчик следует с осторожностью, чтобы не причинить пациентке боль
о У некоторых пациенток манипулирование шейкой матки вызывает боль, поэтому не следует слишком сильно давить на нее датчиком
о Если газ в кишечнике мешает визуализации яичников, легкое надавливание на переднюю брюшную стенку может оттеснить раздутые петли кишки и тем самым дать возможность исследовать яичники

• Промежностное УЗИ:
о Сканируют влагалище, шейку матки и нижний отдел матки в срединной плоскости
о Необходимо исследовать также в парасагиттальной плоскости
о При выполнении промежностного УЗИ беременным необходимо:
- Выяснить взаимоотношения между внутренним зевом матки и краем плаценты
- Определить размеры шейки матки и обратить внимание на ее форму (воронкообразная форма при раскрытии зева)

• Иногда целесообразно выполнить трансректальное УЗИ тазовых органов, однако к такому исследованию прибегают редко

• ИСГ:
о В полость матки с помощью баллонного катетера вводят стерильный физиологический раствор натрия хлорида
о Одновременно выполняют ТВУЗИ
о Введенный физиологический раствор расправляет щелевидную полость матки, что дает возможность осмотреть эндометрий, в котором могут быть полипы и другие очаговые изменения

4. Описание результатов исследования:
• Размеры матки
• Контуры матки:
о При подозрении на аномалию развития мюллеровых протоков (АРМП) 3D УЗИ дает возможность охарактеризовать аномалию развития по наружному контуру матки
• Положение матки:
о Версия: положение матки относительно влагалища
о Флексия: положение дна матки относительно шейки матки
• Описание эхоструктуры миометрия
• Объемные образования в миометрии и их наибольший размер:
о Локализация, размеры, расположение в стенке матки
• Описание шейки матки
• Толщина эндометрия
• Опухолевые разрастания в эндометрии, кистозное его перерождение, жидкость в полости матки, наличие ВМС, патологическое утолщение эндометрия, его смазанность или нечеткость структуры
• Размеры яичников
• Подозрительные объемные образования в придатках:
о Кисты/фолликулы яичника, которые отклоняются по своим признакам от физиологических
о Осложненные/смешанные или солидные опухолевые образования придатков
о Патологические изменения маточных труб
• Анализ кривых артериального и венозного кровотока, полученных при дуплексном исследовании
• Свободная жидкость

5. Другие методы исследования:
• Лучевые:
о МРТ:
- Позволяет подробно изучить анатомические особенности тазовых органов
- Более отчетливое изображение мягких тканей
- Возможность получения мультипланарных изображений
о КТ:
- В качестве скринингового метода исследования матки и яичников не рекомендуется
- Эффективный метод стадирования злокачественных опухолей органов малого таза
о ГСГ:
- В основном выполняют в тех случаях, когда нужно выяснить проходимость маточных труб
• Хирургические:
о Слепая биопсия эндометрия, выполняемая при патологических маточных кровотечениях
о Гистероскопическая биопсия при очаговом поражении эндометрия
о Лапароскопия

г) Период после исследования:

1. Последствия:
• Какие-либо вредные последствия после УЗИ тазовых органов отсутствуют
• ТАУЗИ и ТВУЗИ обычно хорошо переносятся пациентками

2. Что необходимо сделать:
• Обработать датчик в соответствии с инструкцией производителя и методикой, принятой в учреждении
• Нанести гель как под чехол/презерватив, так и на него во избежание получения артефактов, связанных с возникновением воздушной прокладки
• Если сканирование выполняют по поводу бесплодия, в качестве акустической среды следует использовать воду или физиологический раствор, чтобы избежать негативного влияния на подвижность сперматозоидов

3. Чего следует избегать:
• Если ТВУЗИ выполняет врач-мужчина, при этом всегда должна присутствовать напарница/коллега женского пола

д) Проблемы. Трудности:
• Женщины в период постменопаузы, у которых имеется атрофический вагинит, плохо переносят ТВУЗИ, поэтому необходимо:
о Использовать небольшой датчик
о Нанести больше геля на датчик
о Дать возможность пациентке ввести датчик самой

е) Список использованной литературы:
1. Armstrong L et al: Three-dimensional volumetric sonography in gynecology: an overview of clinical applications. Radiol Clin North Am. 51(6): 1035-47, 2013
2. Sakhel К et al: Begin with the basics: role of 3-dimensional sonography as a first-line imaging technique in the cost-effective evaluation of gynecologic pelvic disease. J Ultrasound Med. 32(3):381-8,2013
3. Andreotti RF et al: Sonographic evaluation of acute pelvic pain. J Ultrasound Med. 31 (11): 1713-8, 2012
4. Langer JE et al: Imaging of the female pelvis through the life cycle. Radiographics. 32(6): 1575-97, 2012
5. American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM practice guideline for the performance of pelvic ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 29(1): 166-72, 2010
6. Dietz F1P: Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol. 202(4):321-34, 2010
7. Forsberg F et al: Comparing image processing techniques for improved 3-dimensional ultrasound imaging. J Ultrasound Med. 29(4):615-9, 2010
8. Valsky DV et al: Three-dimensional transperineal ultrasonography of the pelvic floor: improving visualization for new clinical applications and better functional assessment. J Ultrasound Med. 26(10): 1373-87, 2007
9. Timor-Tritsch IE et al: Three-dimensional inversion rendering: a new sonographic technique and its use in gynecology. J Ultrasound Med. 24(5):681-8, 2005
10. Bega G et al: Three-dimensional ultrasonography in gynecology: technical aspects and clinical applications. J Ultrasound Med. 22(11): 1249-69, 2003
11. Lev-Toaff AS: Sonohysterography: evaluation of endometrial and myometrial abnormalities. Semin Roentgenol. 31(4):288-98, 1996
12. Freimanis MG et al: Transvaginal ultrasonography. Radiol Clin North Am. 30(5):955-76, 1992

- Также рекомендуем "Гистеросальпингография: подготовка, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 23.1.2022