а) Терминология:

1. Сокращения:
• Гистеросальпингография (ГСГ)

2. Определения:
• Рентгеноскопическое исследование полости матки и маточных труб

3. Преимущества:
• Лучший метод оценки проходимости маточных труб
• Относительная простота
• Обычно отсутствие необходимости вводить какие-либо препараты

4. Недостатки:
• Инвазивность
• Метод связан с ионизирующим излучением
• Пациентки могут испытывать дискомфорт

б) Подготовка к гистеросальпингографии:

1. Показания:
• Главные показания: бесплодие:
о Начальное исследование при необходимости проверки проходимости маточных труб
о Составная часть стандартного обследования в большинстве медицинских центров
о Обычно ГСГ выполняют в сочетании с УЗИ тазовых органов
• Другие показания к ГСГ включают:
о Повторные спонтанные аборты:
- Метод позволяет установить механические/органиче-ские причины вторичного бесплодия
о Патология матки:
- АРМП
- Полипы матки
- Миомы
- Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), связанные с выскабливанием, перенесенным эндометритом
- Аденомиоз
- Гиперплазия эндометрия
о Патология маточных труб:
- Окклюзия маточной трубы:
Позволяет установить уровень окклюзии
Наиболее частой причиной остаются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
- Заболевания маточных труб:
Гидросальпинкс
Спаечный процесс вокруг маточных труб
Узловатый истмический сальпингит
Полипы рога матки и маточной трубы
о Оценка состояния маточных труб после вмешательства на них:
- Оценка проходимости маточных труб после лигирования или результатов операции по восстановлению проходимости после ранее выполненного лигирования
- Верификация непроходимости маточных труб после искусственно вызванной окклюзии

2. Противопоказания:
• Беременность:
о В связи с опасностью, которую представляет ионизирующее излучение для плода
о Смещение эмбриона, которое чревато абортом
• Острая стадия ВЗОМТ:
о ВЗОМТ на момент обследования или в анамнезе в течение предшествующих 6 месяцев
о Возможно прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса, развитие сепсиса
• Аллергия на йодистые препараты:
о В настоящее время в связи с переходом на низкоосмолярные неионные контрастные средства наблюдается крайне редко
• Относительное противопоказание: активное менструальное кровотечение:
о Возможны трудности при интерпретации результатов исследования:
- Сгустки крови могут имитировать полип или вызвать окклюзию маточной трубы
- Описанные трудности сводятся к минимуму, если в день выполнения исследования у пациентки нет активного кровотечения или мажущих кровянистых выделений
о Повышается риск интравазации контрастного вещества:
- Попадание контрастного вещества в вены или лимфатические сосуды не опасно и клинического значения не имеет

3. Начало исследования:

• Следует проверить, все ли готово для исследования:
о Анализ на β-ХГЧ:
- Во многих медицинских центрах перед ГСГ определяют уровень β-ХГЧ, чтобы исключить беременность
о Дата последней менструации:
- Исследование желательно планировать на 7-12-й день менструального цикла, так как эндометрий в этот период тонкий и гладкий, что облегчает интерпретацию полученных результатов
- Первым днем менструального цикла считается день появления менструального кровотечения
- Если менструальный цикл нерегулярный, пациентку приглашают явиться для планирования исследования в 1-й день менструации
о Пациентке следует воздержаться от половых сношений начиная от дня завершения менструации до момента выполнения исследования:
- Это снижает вероятность наличия беременности на раннем сроке
о При подозрении на ВЗОМТ:
- Следует определить скорость оседания эритроцитов, чтобы уточнить активность воспалительного процесса
- Пациенткам с сопутствующими воспалительными заболеваниями (например, артритом, саркоидозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани) исследование можно выполнять, если результат бактериологического исследования на гонорею и хламидиоз отрицательный
- Пациенткам, у которых в анамнезе ВЗОМТ, необходима антибиотикопрофилактика
о Следует уточнить, нет ли в анамнезе аллергии на йод или латекс

• Премедикация:
о Пациентке советуют принять за 1 ч до запланированного исследования обезболивающий препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например Ацетаминофен или ибупрофен, которые отпускают в аптеке без рецепта
о Для предупреждения спазма маточных труб можно назначить глюкагон или бутилскополамин:
- Назначение этих препаратов не входит в стандартную подготовку к ГСГ
- При феохромоцитоме и инсулиноме глюкагон противопоказан
о Некоторым пациенткам могут понадобиться анксиолитики
о Рутинное назначение антибиотиков в связи с предстоящей ГСГ или после нее не практикуется, но некоторым пациенткам их назначают, например:
- Если в анамнезе ВЗОМТ: доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней, начинать прием за 2 дня до исследования
- Если при ГСГ диагностирован гидросальпинкс: доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней после исследования

• Перечень необходимого оборудования и условия для проведения исследования:
о Обособленный рентгеноскопический, достаточно освещенный кабинет
о Во всех случаях выполнения исследования мужчиной необходимо присутствие напарницы/коллеги женского пола
о Оснащенность диагностического стола подставками под колени
о Стерильное оборудование:
- Влагалищное зеркало:
Одноразовое пластиковое зеркало со встроенным источником света
Стерильное металлическое зеркало; обычное ложкообразное легко удалить после введения катетера
В большинстве случаев наиболее подходящим оказывается влагалищное зеркало среднего размера
- Баллонный катетер 5F для ГСГ:
Другие типы катетеров используются редко
- Расширители Гегара (используются при необходимости)
о Водорастворимое неионное контрастное вещество:
- В продаже имеются контрастные средства, специально предназначенные для ГСГ
- Можно использовать традиционные йодсодержащие контрастные средства для внутривенного введения
- Нужно приготовить 10 мл контрастного вещества, необходимость в большем количестве контрастного вещества возникает редко
о Исследование можно выполнить также с помощью масляного раствора контрастного вещества:
- При введении масляных растворов осложнения (жировая эмболия, образование гранулемы) наблюдаются чаще

в) Методика гистеросальпигографии:

1. Положение пациентки:
• Оптимальный подход к процедуре:
о Канюлирование цервикального канала: положение пациентки как при гинекологическом осмотре с согнутыми в коленях ногами на подставках:
- Ягодицы пациентки слегка выступают за край диагностического стола
- Если подставки под колени отсутствуют, стопы помещают на рентгеноскопический стол (поза «лягушки»), под таз подкладывают сложенное полотенце или подушку
о Введение контрастного вещества и выполнение рентгеноскопии (пациентка лежит на спине):
- После установки катетера и удаления влагалищного зеркала пациентку осторожно перемещают в центр рентгеноскопического стола

2. Подготовка оборудования:
• Проверяют наличие стерильного белья, чтобы удостовериться в полноте комплектации необходимых расходных материалов
• Исследование выполняют в стерильных условиях и в стерильных перчатках
• Выполняют пробное раздувание баллона катетера и промывают катетер контрастным средством, чтобы вытеснить из него воздух

3. Этапы исследования:
• Подробное объяснение пациентке сути предстоящего исследования и инструктирование относительно того, как надо себя вести
• Получение письменного согласия пациентки на исследование
• Введение влагалищного зеркала, смазанного лубрикантом, и осмотр маточного зева
• Трехкратное смазывание шейки матки раствором йода:
о У пациенток с аллергией на йод для дезинфекции шейки матки можно использовать раствор другого антисептика
• Канюлирование цервикального канала катетером 5F для ГСГ:
о Чтобы катетер не перегибался при введении в цервикальный канал, можно воспользоваться проводником
о Катетер продвигают по возможности глубже в полость матки
о Катетер можно и не вводить глубоко в полость матки, установив конец с баллоном в цервикальном канале, но это обычно вызывает больший дискомфорт у пациентки
• Раздувание (постепенное) баллона полностью или настолько, чтобы не вызвать у пациентки сильной боли:
о Не следует раздувать баллон, вводя большее количество воздуха, чем содержится в шприце
• Осторожное подтягивание катетера для того, чтобы убедиться, что баллон находится в полости матки и упирается во внутренний зев шейки:
о При осторожном подтягивании катетера шейка матки должна слегка выпятиться
• Аккуратное извлечение влагалищного зеркала (при этом следует избегать смещения катетера):
о Некоторые специалисты оставляют влагалищное зеркало на месте, хотя это может скрыть патологию
• Выполнение перед введением контрастного вещества исходного снимка таза с установленным в полость матки катетером
• Медленное введение под рентгеноскопическим контролем йодсодержащего контрастного вещества:
о Стараются не допускать попадания пузырьков воздуха, так как они затрудняют интерпретацию результатов
о В типичных случаях расходуется <10 мл контрастного вещества
• Получение прицельных снимков после введения контрастного вещества:
о Получают ранний снимок матки в переднезадней проекции, на котором обращают внимание на возможные дефекты наполнения и искажение контуров матки
о Получают снимок матки в переднезадней проекции при полностью расправленной ее полости, это необходимо для оценки морфологии матки
о Получают снимок матки в двух косых проекциях под небольшим углом поворота для оценки состояния маточных труб
о Получают отсроченный снимок матки в переднезадней проекции, чтобы документально подтвердить нахождение контрастного вещества в брюшной полости
• Дополнительная прицельная рентгенография при необходимости документировать ту или иную выявленную патологию
• Снимки в косых проекциях позволяют получить изображение «удлиненных» маточных труб без наслаивающихся на них анатомических образований
• Если в брюшной полости не появилось контрастное вещество, его продолжают осторожно вводить:
о Если окклюзия маточной трубы обусловлена ее спазмом, то при продолжающемся введении контрастного вещества спазм может разрешиться и труба станет видимой
о При подозрении на спазм маточной трубы можно ввести глюкагон или бутилскополамин, хотя к этой мере прибегают не всегда
о Если у пациентки усиливается дискомфорт и болезненные ощущения или появляются признаки интравазации контрастного вещества, введение последнего прекращают
• Для оценки состояния нижнего сегмента матки, который при раздутом баллоне виден недостаточно четко, можно сделать отсроченный снимок:
о Баллон сдувают, и катетер подтягивают в цервикальный канал
о Осторожно вводят дополнительное количество контрастного вещества и визуализируют нижний сегмент матки

4. Описание результатов исследования:
• Нормальная картина:
о Контуры полости матки гладкие, маточные трубы проходимы, по обеим маточным трубам контрастное вещество попало в брюшную полость
о К нормальной картине относятся также складки, образуемые миометрием, рубец/дефект после кесарева сечения, контрастирование эндоцервикальных желез
• Патологические изменения:
о Патологические изменения матки:
- Врожденные отклонения/АРМП
- Дефекты наполнения просвета (полипы эндометрия, синехии, миома)
- Аденомиоз
о Окклюзия маточных труб (связанная с перенесенным воспалительным процессом или вмешательством на маточных трубах)
о Другая патология маточных труб: гидросальпинкс, спайки, локальное скопление контрастного вещества (признак спаечного процесса или перитонеальной инклюзионной кисты)
• Попадание контрастного вещества в вены или лимфатические сосуды (интравазация), если его вводят под слишком высоким давлением:
о Нарастающая контрастность дуговых артерий матки, параметрия и вен таза
о Наблюдается в 6% случаев, причем несколько чаще при окклюзии маточных труб
о Сама по себе интравазация без других отклонений от нормы клинического значения не имеет

5. Другие методы исследования:

• Лучевая диагностика:
о ИСГ:
- Методика аналогична описанной выше
- Не связана с ионизирующим излучением
- Можно получить изображение в реальном времени
- Особенно эффективна для исследования эндометрия (патологическое маточное кровотечение, полипы) и яичников
- Менее информативна при оценке проходимости маточных труб:
О проходимости маточных труб говорит скопление вводимого физиологического раствора в прямокишечно-маточном углублении
о МРТ:
- Не связана с ионизирующим излучением
- Возможность исследования всего таза
- Возможность получения мультипланарных изображений и превосходная контрастность тканей
- Наиболее эффективна в диагностике врожденных пороков развития матки, патологии миометрия и яичников
о УЗИ:
- Не связано с ионизирующим излучением
- Возможность получения изображения в реальном времени
- При подозрении на патологию матки, связанную с АРМП, для исследования морфологии матки можно прибегнуть к 3D УЗИ
- 3D УЗИ можно использовать также для диагностики полипов эндометрия

• Хирургические методы исследования:
о Гистероскопия:
- Прямая визуализация полости матки
- Возможность исследования маточных труб ограниченна
о Лапароскопия с введением красителя:
- Необходима общая анестезия
- Матку канюлируют под прямым визуальным контролем
- В полость матки вводят раствор метиленового синего
- С помощью лапароскопа проверяют, выходит ли краситель в брюшную полость
- Метод позволяет исследовать яичники
- Лапароскопия традиционно считается «золотым стандартом» в диагностике бесплодия, несмотря на то что является инвазивным методом и необходимость в ней возникает не всегда

• Другие методы исследования:
о Исследование гормонального профиля - часть обследования, проводимого по поводу бесплодия о Серологическое исследование для исключения хламиди-оза у пациенток с ВЗОМТ
о Уточнение роли мужского фактора в бесплодии партнерской пары

г) Период после гистеросальпингографии:

1. Возможные осложнения:
• Серьезные осложнения наблюдаются редко
• Неинтенсивные спастические боли:
о При установлении катетера в полость матки и раздувании баллона
о Боль может быть обусловлена также растяжением матки и маточных труб и попаданием раствора контрастного вещества в брюшную полость:
- Боль можно уменьшить, если вводить раствор медленно
о Боль обычно непродолжительная и проходит самостоятельно
о Эффективны НПВС
• Незначительное кровотечение: после исследования на нижнем белье может появиться кровянистое пятно; кровотечение обычно прекращается в течение 24 ч
• Имеются сообщения о повышении фертильности после ГСГ, хотя эти данные оспариваются

2. Что необходимо сделать:
• Пациентку следует предупредить о возможности выделения небольшого количества контрастного вещества из влагалища:
о Выделения из влагалища могут содержать примесь крови
о Пациентка может воспользоваться прокладками; использовать тампоны нельзя
• Пациентку следует проинструктировать о симптомах возможной инфекции:
о Инфекция проявляется в первые 2-4 дня повышением температуры тела и появлением зловонных выделений из влагалища

д) Трудности и осложнения гистеросальпингографии:

1. Трудности:
• Трудности могут возникнуть при идентификации шейки матки:
о Следует удалить зеркало, с помощью бимануальной пальпации нащупать шейку матки и вновь ввести зеркало в правильном положении
о При исследовании пациенток с выраженной складчатостью стенок влагалища, затрудняющей осмотр шейки матки, следует надеть на гинекологическое зеркало палец от стерильной перчатки большого размера с отрезанным кончиком, чтобы предотвратить попадание тканей латеральнее зеркала в поле зрения
• Невозможность заканюлировать цервикальный канал:
о Трудности при канюлировании цервикального канала возникают при его стенозе
о Чтобы облегчить введение катетера, следует воспользоваться расширителями Гегара
о Можно подтянуть шейку матки с помощью пулевых щипцов, но обычно необходимость в таком приеме не возникает
• Неадекватное заполнение полости матки из-за боли или недостаточной герметизации цервикального канала раздутым баллоном катетера:
о При появлении боли раствор контрастного вещества следует вводить медленнее
о Во время введения раствора следует осторожно подтянуть катетер, чтобы он плотнее прилегал к внутреннему зеву. Это поможет избежать утечки раствора
о Если выбранный катетер не обеспечивает необходимую герметичность, следует подобрать более подходящий
• Спазм маточной трубы может обусловить ложноположительный результат исследования:
о Необходимо снова попытаться ввести раствор контрастного вещества или использовать спазмолитики (глюкагон)
• Сгустки крови в полости матки могут симулировать полипы эндометрия:
о В день проведения исследования следует убедиться, что у пациентки нет маточного кровотечения или мажущих кровянистых выделений
• Баллон катетера может скрывать патологию нижнего сегмента матки:
о В таком случае можно сдуть баллон и осторожно подтянуть катетер в цервикальный канал
о После чего следует медленно ввести дополнительное количество контрастного вещества и сделать отсроченные снимки нижнего сегмента матки

2. Осложнения:
• Наиболее серьезные осложнения:
о Облучение эмбриона в случае недиагностированной беременности:
Соблюдение временных сроков выполнения исследования и отрицательный тест на беременность перед исследованием сводит риск данного осложнения к минимуму
о Развитие инфекции и ВЗОМТ после ГСГ наблюдается редко (частота этих осложнений составляет 1,4-3,4%):
- При расширении маточных труб частота послепроцедурных инфекционных осложнений более высокая и достигает 11%
• Прочие осложнения:
о Боль:
- Спастические боли обычно слабо выражены и легко переносятся большинством пациенток
- В типичных случаях боли исчезают после завершения исследования
о Вазовагальные реакции:
- Возникают при манипуляциях на шейке матки и раздувании баллона
о Аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество:
- Системные реакции на контрастное вещество наблюдаются чаще при его интравазации
о Перфорация матки или маточной трубы:
- При использовании обычных гибких катетеров для ГСГ это осложнение наблюдается очень редко

е) Список использованной литературы:
1. Maheux-Lacroix S et al: Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review protocol. Syst Rev. 2:50, 2013
2. Trad M et al: Mullerian duct anomalies and a case study of unicomuate uterus. Radiol Technol. 84(6):571-6, 2013
3. Carrascosa PM et al: Virtual hysterosalpingography: a new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 30(3):643-61, 2010
4. ACOG Committee on Practice Bulletins - Gynecology: ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 113(5): 1180-9, 2009
5. Chalazonitis A et al: Hysterosalpingography: technique and applications. Curr Probl Diagn Radiol. 38(5): 199-205, 2009
6. Lindheim SR et al: Hysterosalpingography and sonohysterography: lessons in technique. AJR Am J Roentgenol. 186( 1):24—9, 2006
7. Perquin DA et al: Routine use of hysterosalpingography prior to laparoscopy in the fertility workup: a multicentre randomized controlled trial. Hum Reprod. 2006
8. Simpson WL Jr et al: Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics. 26(2):419—31, 2006
9. Spring DB et al: Enhanced fertility after diagnostic hysterosalpingography may be a myth. AJR Am J Roentgenol. 183(6): 1728,2004
10. Unterweger M et al: Three-dimensional dynamic MR-hysterosalpingography; a new, low invasive, radiation-free and less painful radiological approach to female infertility. Hum Reprod. 17(12):3138-41, 2002
11. Ubeda В et al: Hysterosalpingography: spectrum of normal variants and nonpathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 177(1): 131—5, 2001

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 23.1.2022