Перекрут представляет собой скручивание элементов придатков матки. Чаще всего яичник и маточная труба перекручиваются вместе. В редких случаях происходит изолированный перекрут яичника вокруг собственной связки, и редко одна только маточная труба перекручивается вокруг мезосальпинкса. Наконец, может происходить изолированный перекрут параовариального образования, без вовлечения трубы/яичника.
Может случиться и перекрут неизмененных придатков, но в 50-80% случаев выявляются односторонние образования яичников (Nichols, 1985; Warner, 1985). Перекрут придатков матки составляет 3% всех случаев, требующих экстренной гинекологической МП. Хотя перекрут чаще всего происходит в репродуктивном возрасте, женщины в постменопаузе также подвержены риску.
Непропорционально большое число случаев перекрутов придатков происходит во время беременности, они составляют 20-25% всех случаев.
Кистозные образования яичников, обладающие большей подвижностью, чаще подвержены перекруту. Конституционально длинные собственные связки яичников повышают риск перекрута даже нормального придатка. Патологически увеличенные яичники диаметром >6 см обычно выходят за пределы и костные границы малого таза, в связи с чем повышаются подвижность придатков и риск перекрута.
Соответственно, самые высокие показатели перекрута наблюдаются в образованиях яичника размером 6-10 см (Houry, 2001). Чаще всего происходит перекрут правого придатка, т.к. подвижность левого яичника ограничена сигмовидной кишкой (Hasiakos, 2008).
Два ключевых момента помогают первоначально поддерживать приток крови к подвергшимся перекруту структурам. Во-первых, придатки снабжаются из соответствующих ветвей как маточных, так и яичниковых сосудов. Во время перекрута м.б. перекрыт один из путей кровотока, но не оба сразу. Во-вторых, хотя в венах, отводящих кровь от придатков, кровяное давление низкое и они легко пережимаются при скручивании, артерии с высоким давлением крови в них изначально сопротивляются сжатию.
В результате этого продолжающегося притока и ограниченного оттока крови придатки становятся гиперемированными и отечными, но ишемия не развивается. Следовательно, при перекруте часто может оказаться эффективным органосохраняющее хирургическое лечение. Однако при продолжающемся отеке стромы артерии могут сдавливаться, что приводит к инфаркту и некрозу, которые требуют проведения аднексэктомии. Перекрученные придатки увеличены и часто кажутся геморрагическими (рис. ниже).
На изображении перекрута придатков матки, полученного при лапароскопическом вмешательстве, показано скручивание маточной трубы и прилегающей к ней цианотичной паратубарной кисты, отдельной от яичника
а) Диагностика. Женщина с перекрутом придатков жалуется на внезапную резкую боль в нижней части живота, которая периодически усиливается в течение нескольких часов. Боль обычно локализована на пораженной стороне с иррадиацией в бок, пах и бедро. Субфебрильная ТТ указывает на некроз придатков. Тошнота и рвота часто сопровождают боль.
Отсутствие четких признаков при физикальном осмотре может затруднить постановку диагноза. Кистозное образование яичника м.б. непальпируемо, и на ранних стадиях перекрута при осмотре может не возникать значительного дискомфорта. УЗИ играет существенную роль. Однако УЗИ-данные могут сильно варьировать в зависимости от степени сосудистых нарушений, характеристик любого сопутствующего в/овариального/в/трубного образования, а также наличия/отсутствия кровоизлияния в придатках.
При УЗИ перекрут может имитировать картину внематочной беременности, тубоовариальный абсцесс, геморрагическую кисту яичника и эндометриому. Соответственно, частота правильного диагноза колеблется в пределах 50-75% (Graif, 1984; Mashiach, 2011).
Несмотря на эти ограничения, существуют некоторые специфические признаки. Множественные фолликулы вокруг увеличенного яичника — признак застойного явления и отека яичников, описанного ранее. Скрученная ножка может выглядеть как мишень, водоворот и раковина улитки, т.е. это округлая гиперэхогенная структура с множеством внутренних концентрических гипоэхогенных колец. При цветной допплерографии м.б. выявлено нарушение нормального кровотока придатков.
Однако в некоторых случаях при неполном/прерывистом перекруте может визуализироваться как венозный, так и артериальный кровоток. Т.о., нарушение сосудистого кровотока является явным признаком перекрута. Однако перекрут не следует исключать только на основании нормальных результатов допплеровского исследования, особенно при наличии клинических признаков и симптомов.
КТ/МРТ обычно не проводится. Они м.б. показаны в сложных случаях/при неоднозначной клинической картине, напр. при неполном периодическом/хроническом перекруте (Rha, 2002).
б) Лечение. Целями лечения являются сохранение пораженного придатка, резекция любой сопутствующей кисты/опухоли и овариопексия по показаниям. Важно отметить, что срочное оперативное вмешательство, предположительно, повышает вероятность сохранения яичников (Rossi, 2012; Rousseau, 2008). Однако при обнаружении некроза придатков, разрыва со значительным кровоизлиянием и подозрении на злокачественность может потребоваться удаление придатков. Сальпингоовариэктомия целесообразна у женщин с перекрутом яичников в постменопаузе.
Степень перекрута и состояние придатков можно оценить посредством лапароскопии/лапаротомии. Раньше аднексэктомия проводилась с целью избежать возможного высвобождения тромба и последующей эмболии во время раскручивания. Однако данных, подтверждающих необходимость аднексэктомии, нет. McGovern и соавт. (1999) рассмотрели почти 1000 случаев перекрута и обнаружили, что ТЭЛА возникает только в 0,2% случаев. Это осложнение появлялось при удалении придатков, но ни разу — при раскручивании ножки.
По данным исследований 94 случаев перекрута придатка, Zweizig и соавт. (1993) сообщили об отсутствии повышения частоты осложнений у женщин, подвергшихся раскручиванию придатка, по сравнению с женщинами после аднексэктомии.
По этим причинам, как правило, рекомендуется деторсия придатков. В течение нескольких минут после раскручивания застой разрешается, а яичники и цианоз обычно уменьшаются. Черно-синюшный яичник не является патогномоничным признаком некроза, и еще может восстановиться. Cohen и соавт. (1999) рассмотрели 54 случая, в которых придаток сохранял жизнеспособность независимо от его внешнего вида после деторсии.
Они сообщили о функциональной полноценности и успешной последующей беременности почти в 95% случаев. Bider и соавт. (1991) не наблюдали увеличения частоты послеоперационных осложнений при аналогичном лечении. Поскольку риск некроза сохраняется и после вмешательства, требуется послеоперационный контроль ТТ, лейкоцитарной формулы и симптомов раздражения брюшины.
После восстановления нормальной топографии придатков рекомендуется удаление специфических поражений яичников для гист. диагностики исходного образования и предотвращения повторного перекрута. Однако при цистэктомии при геморрагическом, отечном яичнике могут возникнуть технические трудности, поэтому некоторые рекомендуют проведение цистэктомии в плановом порядке, если образование сохраняется 6-8 нед после первичного вмешательства (Adeyemi-Fowode, 2019; Rody, 2002).
По данным обзора 38 публикаций, частота повторного перекрута среди фертильных женщин составила 28% (Hyttel, 2015). Чтобы свести к минимуму риск рецидива, можно рассмотреть возможность односторонней/двусторонней овариопексии (Djavadian, 2004; Kives, 2017). Существуют разл. способы фиксации яичника. К ним относится укорочение собственной связки яичника с ее прошиванием. Как вариант яичник/собственная связка м.б. подшиты к задней части матки, боковой стенке таза и круглой связке (Fuchs, 2010; Weitzman, 2008).
Однако влияние этой фиксации на оплодотворение, захват плодного яйца маточной трубой и фертильность неизвестно.
Во время беременности проводится аналогичное лечение. Однако если желтое тело удалено, то для сохранения беременности рекомендуется прогестероновая поддержка до 10-й недели беременности. Др. подходящие схемы восполнения дефицита прогестерона включают:
