а) Кисты яичников как группа. Образования яичников — распространенное явление в гинекологической практике, большинство из них имеют кистозную структуру (рис. 1). По гист. характеристикам кисты яичников можно разделить на возникающие в результате неопластического роста: кистозные новообразования яичников/в результате нарушения нормальной овуляции — функциональные кисты яичников.
Рисунок 1. Интраоперационная фотография большой доброкачественной муцинозной цистаденомы. Ниже яичника визуализируются бахромчатые края маточной трубы, а матка находится в правом нижнем углу
Провести ДД посредством визуализации/определения онкомаркеров не всегда просто, поэтому эти образования с клинической точки зрения ниже рассматриваются как единая группа. В последующих разделах будут обсуждаться отдельные патологические варианты.
Точные механизмы, приводящие к образованию кист, неизвестны. Ангиогенез является важным компонентом как фолликулярной, так и лютеиновой фаз овариального цикла. Он также участвует в разл. патологических процессах в яичниках, в частности в формировании фолликулярных кист, СПКЯ, синдроме гиперстимуляции яичников, а также доброкачественных новообразований и ЗНО яичников.
Частота возникновения кист яичников лишь незначительно зависит от индивидуальных характеристик пациенток и колеблется в пределах 5-15% (Dorum, 2005; Millar, 1993). В большинстве случаев это функциональные кисты яичников. Опухоли составляют большую часть остальных случаев, и они преимущественно доброкачественные. Основываясь на данных по госпитализациям в США за 2010 г., Whiteman и соавт. (2010) сообщили, что ~7% госпитализаций по гинекологическому профилю были обусловлены доброкачественными кистозными образованиями яичников.
Целями лечения являются выявление ЗНО и устранение симптомов, по возможности с сохранением функции яичников, при минимизации объема вмешательств в целом. Однако, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, часто невозможно провести ДД между доброкачественными и злокачественными кистозными образованиями. Т.о., при лечении важно учитывать как возможные негативные последствия хирургического удаления доброкачественного образования, так и риск оставить ЗНО яичника.
б) Симптомы. Большинство женщин с кистами яичников не имеют никаких симптомов. Однако при их развитии самым распространенным клиническим проявлением является боль. Дисменорея может указывать на эндометриоз и эндометриому (эндометриоидную кисту яичника). Перекрут вызывает периодическую/острую сильную боль с рвотой. Др. причины острой боли включают разрыв кисты/тубоовариальный абсцесс. И наоборот, ощущение тяжести в животе/боль м.б. единственными симптомами, вызванными растяжением капсулы яичника/увеличением объема кисты.
При наличии симптомов на фоне ЗНО яичников диагноз зависит от клинической настороженности специалистов (Schorge, 2010). У некоторых больных обнаруживаются признаки гормонального дисбаланса. Напр., избыточная выработка эстрогена при стимуляции гранулезных клеток может привести к нарушениям менструального цикла/вызвать кровотечение даже у пациенток в препубертатном/постменопаузальном периодах. Повышенный уровень андрогенов, вырабатываемых при стимуляции текаклеток, может привести к вирилизации.
в) Диагностика:
1. Онкомаркеры. Кисты яичников часто не вызывают симптомов и обнаруживаются случайно при плановом гинекологическом осмотре/во время инструментальных исследований по др. показаниям. Существует множество признаков, но обычно образования яичников подвижные, имеют кистозную структуру, безболезненны и расположены латерально по отношению к матке.
Анализ на β-ХГЧ в сыворотке крови является важнейшим тестом в диагностике патологии придатков. Обнаружение β-ХГЧ в сыворотке крови может указывать на эктопическую беременность/желтое тело при беременности. Реже β-ХГЧ может служить онкомаркером герминогенных опухолей.
Др. онкомаркерами являются белки, продуцируемые раковыми клетками/организмом в ответ на опухолевые клетки. Из используемых маркеров раковый АГн 125 (СА125) является АГн-детерминантой высокомолекулярного гликопротеина, продуцируемой клетками мезотелия, выстилающими БП, плевральную и перикардиальную полости. Уровень СА125 в сыворотке крови часто повышается у женщин с эпителиальным раком яичников. К сожалению, СА125 не является опухолеспецифическим АГн, и его концентрация повышена у 1% ЗЛ.
Уровни могут также повышаться у женщин с незлокачественными заболеваниями, такими как лейомиома, эндометриоз, аденомиоз и сальпингит. Несмотря на эти ограничения, определение СА125 в сыворотке крови м.б. информативным. Этот анализ часто проводится, если кисты яичников крупного размера и при наличии подозрительных УЗИ-признаков, описанных в следующем разделе. Кисты у пациенток, находящихся в постменопаузе/имеющих мутацию гена BRCA, также могут служить основанием для проведения анализа на СА125.
Уровни раково-эмбрионального АГн и ракового АГн 19-9 повышаются в результате секреции муцинозных эпителиальных карцином яичников. Уровень АФП в сыворотке крови м.б. повышен у пациенток с редкой опухолью эндодермального синуса/эмбрионально-клеточным раком. Повышенный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови может указывать на хориокарциному яичников, смешанную герминативно-клеточную опухоль и эмбрионально-клеточный рак. Ингибины А и В являются маркерами гранулезоклеточных опухолей. Наконец, уровень ЛДГ м.б. повышен у пациенток с дисгерминомой.
OVA1 (включает комбинацию пяти онкомаркеров: СА125, транстиретина (преальбумина), аполипопротеина А1, В2-микроглобулина, трансферрина с учетом менопаузы в аналогичном количественном выражении) является биомаркерной панелью и считается многофакторным индексным анализом, который может применяться в отношении женщин с подтвержденным образованием яичников, требующим хирургического вмешательства (Ueland, 2011; Ware Miller, 2011). Если показатель составляет >5,0 у женщин в пременопаузе и >4,4 у женщин в постменопаузе, необходимо проконсультироваться с онкогинекологом (табл. 1).
Др. маркер, человеческий эпидидимальный белок 4, взаимосвязан с СА125 согласно оценке риска рака яичников по Алгоритму риска ЗНО яичника ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Этот алгоритм помогает предсказать вероятность обнаружения ЗНО при хирургическом вмешательстве у женщин с подтвержденными кистозными образованиями яичников, помогая в отборе пациенток для операции. Оценку по алгоритму ROMA получают по результатам обоих тестов в сочетании с менопаузальным статусом (Moore, 2009, 2010).
Аналогично при расчете индекса риска злокачественности учитываются менопаузальный статус, уровень СА125 в сыворотке крови и данные УЗИ. При проведении УЗИ оценивается вид яичников и наличие асцита/мета-стазов в БП (Jacobs, 1990; Karlsen, 2012).
Ни один из этих трех тестов не является инструментом скрининга, их результаты не абсолютны. Они проводятся при наличии подтвержденного образования, требующего хирургического вмешательства, с целью направить пациентку к специалисту соответствующего профиля.
2. Визуализация. УЗИ — это первоочередной метод диагностики образований ОМТ. Сначала выполняется трансабдоминальное УЗИ, чтобы не пропустить крупные кисты за пределами полости таза. Для диагностики образований малого таза чаще применяется трансвагинальное УЗИ, т.к. оно имеет более высокое разрешение. Некоторые типичные признаки конкретных типов кист яичников помогают отличить ЗНО от доброкачественных образований (табл. 2). В частности, к таким признакам относятся толстые перегородки с выраженным сосудистым рисунком, папиллярные в/кистозные разрастания и солидные элементы внутри кисты.
Помимо традиционного УЗИ в режиме серой шкалы, можно дополнительно провести цветную допплерографию. Кровоток в новообразовании можно оценить с помощью трансвагинальной цветной допплерографии, описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Она может дать больше информации о структуре поражения, потенциале злокачественности и возможном перекруте. Однако при оценке простых кист яичников и риска развития ЗНО применение цветной допплерографии обычно не дает существенных преимуществ по сравнению с обычными трансвагинальным УЗИ (Vuento, 1995).
Ультразвуковая цветная допплерография и спектральный анализ сигналов кровотока в сочетании с информацией по размеру и морфологии опухоли в нескольких системах оценки помогают различить ЗНО и доброкачественные образования. В частности, используя эти УЗИ-признаки, Международная группа по анализу опухолей яичников разработала точные математические модели для расчета риска злокачественности (Timmerman, 2000, 2005, 2016). Кроме того, была произведена оценка нескольких др. систем расчета риска. В нашем учреждении мы используем Индекс опухолей яичников, разработанный Twickler и соавт. (1999).
КТ/МРТ проводят в тех случаях, когда анатомия/осо-бенности пациентки осложняют УЗИ-визуализацию. КТ лучше использовать при подозрении на злокачественность для диагностики метастазов, асцита и лимфаденопатии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Однако в большинстве клинических случаев достаточно только УЗИ (Atri, 2019; Outwater, 1996).
г) Лечение:
1. Наблюдение. У женщин препубертатного и репродуктивного возраста большинство кист яичников являются функциональными и самопроизвольно регрессируют в течение 6 мес после выявления. Для женщин в постменопаузе с простой кистой яичника можно применить тактику выжидания при условии соблюдения нескольких критериев. Это:
1) УЗИ-признаки тонкостенной простой кисты;
2) диаметр кисты <5 см;
3) отсутствие увеличения кисты за время наблюдения;
4) нормальный уровень СА125 в сыворотке крови (Nardo, 2003).
Более того, члены Амер. коллегии акушеров и гинекологов (2016) отмечают, что наблюдение простых кист диаметром <10 см, выявленных по УЗИ, безопасно даже у женщин в постменопаузе. Однако пока нет общих рекомендаций относительно того, когда следует завершать наблюдение. Некоторые эксперты рекомендуют вести наблюдение в течение 1 года у пациенток с неизменяющимися кистозными образованиями яичников без солидных компонентов и 2 лет у пациенток со стабильными образованиями с солидными компонентами (Suh-Bergmann, 2014, 2015). При любом плане наблюдения риск потенциально серьезной патологии и тревоги пациента сопоставляется с хирургическим риском.
2. Хирургическое лечение. Злокачественные и доброкачественные кисты имеют значительное морфологическое сходство. При диагностике обычно аспирация кисты яичника не проводится из-за возможной в/брюшной диссеминации на ранних стадиях рака яичников. Кроме того, часто встречаются л/п- и л/о-результаты (Martinez-Onsurbe, 2001; Moran, 1993). Соответственно, во многих случаях удаление кисты служит заключительным диагностическим мероприятием.
При подозрении на рак яичника хирургическая резекция и стадирование во время первичной операции являются основными факторами долгосрочной выживаемости. Т.о., женщин с образованиями в тазу и подозрением на злокачественность обычно направляют к врачу-специалисту. Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2017) и Общество гинекологической онкологии представили совместные рекомендации относительно клинических критериев, которые должны побудить направить пациентку к онкогинекологу (см. табл. 2).
ВОП, если он предполагает доброкачественный характер образования, рассматривает возможность удаления кисты/всего яичника. Из них цистэктомия дает преимущество сохранения яичников, но существует риск разрыва кисты и попадания ее содержимого в БП. При раке яичников такая контаминация и последующее злокачественное диссеминирование могут ухудшить прогноз для пациентки. Т.о., предпочтение того/иного хирургического подхода зависит от размера образования, возраста пациентки и результатов операции. Напр., у женщин в пременопаузе более мелкие поражения обычно требуют проведения только цистэктомии с сохранением репродуктивной функции.
Более крупные образования могут требовать проведения овариэктомии из-за большего риска разрыва во время энуклеации, сложности восстановления яичника после удаления большой кисты и более высокого риска злокачественного процесса в этих больших кистах. Однако у женщин в постменопаузе овариэктомия является предпочтительным методом, т.к. риск развития рака выше. Яичники у этих женщин больше не вырабатывают достаточного количества эстрогена, фертильность снижена/отсутствует (Okugawa, 2001).
Выбор доступа хирургического вмешательства основан на клинических факторах. Лапароскопия и минилапаротомия являются наиболее распространенными доступами при доброкачественных образованиях яичника. Преимуществами этих малоинвазивных методов по сравнению с лапаротомией являются менее выраженные болевые ощущения, продолжительность пребывания в стационаре, снижение частоты послеоперационной лихорадки и частоты осложнений (Medeiros, 2009).
Однако при лапароскопических операциях размер кисты не должен ограничивать манипуляции инструментами и обзор. Необходимо наличие достаточного пространства для эффективной работы лапароскопических инструментов и натяжения тканей. Также в случаях с промежуточным риском злокачественности желательно удаление кисты без морцелляции коркового в-ва яичников.
Если эти условия не м.б. соблюдены, предпочтительным методом может стать мини-лапаротомия. При небольших кистах иссечение и удаление можно выполнить через разрез. При более крупных кистах сначала проводится опорожнение (аспирация) содержимого кисты через разрез, затем иссечение (или энуклеация) и извлечение всего образования.
Наконец, при наличии больших кист/др. факторов, указывающих на более высокий риск злокачественности, проводится лапаротомия. Если существует большая вероятность злокачественности, вертикальный разрез по средней линии обеспечивает достаточно большое хирургическое поле для овариэктомии/энуклеации кисты без разрыва, а также для стадирования, если злокачественность процесса подтверждена.
Дальнейшие действия зависят от особенностей случайно выявленной во время операции ЗНО. При множественных мелких очагах на поверхности брюшины, асците и экзофитных разрастаниях на капсуле яичника требуются сбор перитонеальной жидкости для цитологического исследования и интраоперационный анализ замороженных срезов. При обнаружении рака следует привлечь к операции онкогинеколога. Как минимум специалист поможет определить стадию заболевания, что описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
д) Функциональные кисты яичников. Кисты являются распространенными образованиями. Они возникают из фолликулов во время их созревания и овуляции и подразделяются на фолликулярные кисты и кисты желтого тела в зависимости от их патогенеза и гист. св-в. Они не являются опухолями и образуются за счет скопления фолликулярной жидкости, а не пролиферации клеток. Гормональная дисфункция перед овуляцией приводит к расширению фолликулярной полости серозной жидкостью; так формируются фолликулярные кисты. Кровоизлияние в сосудистом желтом теле после овуляции может создать кисту желтого тела.
Т.о., фолликулярные кисты и кисты желтого тела различаются по своему генезу, но симптомы и лечение схожи.
1. Предрасполагающие факторы. Высокие дозы КОК подавляют активность яичников и предотвращают развитие кисты (Ory, 1974). Однако в ряде исследований с использованием таблеток, содержащих не >35 мкг этинилэстрадиола, КОК оказывали лишь умеренную протекцию (Holt, 2003; Lanes, 1992). И наоборот, частота фолликулярных кист растет при использовании многих прогестиновых противозачаточных ЛП. Напомним, что длительный прием низких доз прогестинов не полностью подавляет функцию яичников. В результате доминантные фолликулы могут развиваться в ответ на секрецию гонадотропина. Тем не менее нормальный овуляторный процесс часто нарушается, и фолликулярные кисты развиваются.
Клинически фолликулярные кисты чаще встречаются у тех, кто использует левоноргестрел-высвобождающую ВМС и прогестин-высвобождающие имплантаты (Hidalgo, 2006; Nahum, 2015).
Женщины в пре-/постменопаузальный период, получающие тамоксифен при раке МЖ, имеют более высокий риск развития доброкачественной кисты яичника (Chalas, 2005; Simpkins, 2005). У женщин в пременопаузе и у женщин с высоким ИМТ кисты развиваются особенно часто. Большинство кист носят функциональный характер и со временем разрешаются независимо от того, продолжается ли лечение тамоксифеном (Cohen, 2003). Если обнаруживаются небольшие простые кисты, то есть смысл в проведении УЗИ. При наличии клинических признаков злокачественности показана хирургическая диагностика, прием тамоксифена прекращают. Др. селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — базедоксифен, ралоксифен и оспемифен, — по-видимому, не повышают частоту развития кист яичников (Archer, 2015).
По данным нескольких эпидемиологических исследований, курение сопряжено с развитием функциональных кист (Holt, 2005; Wyshak, 1988). Хотя точный механизм/механизмы неизвестны, вероятной причиной являются изменения в секреции гонадотропина и функции яичников (Michnovicz, 1986).
2. Диагностика и лечение. Функциональные кисты лечатся так же, как и др. кистозные образования яичников. Следовательно, первоначально выполняется УЗИ. Типичные фолликулярные кисты представляют собой округлые анэхогенные образования с тонкими равномерными стенками (рис. 2). И наоборот, кисты желтого тела называют «великими имитаторами» из-за разл. и изменчивых УЗИ-характеристик (рис. 3). При желтом теле на снимках трансвагинального УЗИ и цветной допплерографии обычно вокруг кисты визуализируется яркое кольцо с повышенной васкулярностью. Это «огненное кольцо» также характерно для внематочной беременности.
Рисунок 2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование яичника, содержащего фолликулярную кисту. Обратите внимание на гладкие стенки и отсутствие внутренних эхосигналов
Рисунок 3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование геморрагических кист желтого тела в поперечном срезе: А — диффузное низкоуровневое эхо, которое обычно свидетельствует о недавнем кровоизлиянии, регистрируется по всей гладкостенной кисте; B — по мере формирования сгустка развивается мелкосетчатый ретикулярный рисунок; C — по мере гемолиза сгустка, между сывороткой и уменьшающимся сгустком часто образуется четкая линия. При дальнейшем уменьшении сгусток может выглядеть как интрамуральный узел
При бессимптомных функциональных кистах яичника обычно выбирается тактика наблюдения. Часто происходит спонтанная регрессия этих кист, и использование КОК не ускоряет их разрешение (Grimes, 2014). Пациенток, находящихся под наблюдением, предупреждают о возможных симптомах перекрута яичников. Хирургическое удаление м.б. целесообразным при больших персистирующих кистах, обычно размером >10 см/при более мелких, вызывающих стойкие симптомы. Если кисты увеличиваются, их, как правило, удаляют.
3. Текалютеиновые кисты. Это редкий тип фолликулярных кист, характеризующийся лютеинизацией и гипертрофией их внутреннего слоя. Это двусторонние множественные гладкостенные кисты диаметром 1-4 см. Считается, что состояние, называемое лютеиновой гиперреакцией, вызвано повышенным уровнем ЛГ/0-ХГЧ. Обычно сопутствующими состояниями являются гестационная трофобластическая болезнь, многоплодная беременность, плацентомегалия и гиперстимуляция яичников при использовании ВРТ (рис. 4). Эти кисты обычно разрешаются спонтанно после восстановления нормального уровня стимулирующего гормона. Однако, прежде чем это произойдет, сохраняется риск перекрута яичников.
Рисунок 4. Серозная (А, B) и муцинозная (C, D) цистаденомы: А — эта простая киста имеет фиброзную стенку и выстлана одним слоем доброкачественного цилиндрического эпителия трубчатого типа с ресничками; В — реснитчатая трубчатая выстилка под большим увеличением; С — муцинозные цистаденомы обычно представляют собой многослойные кисты, выстланные одним слоем доброкачественного муцинсодержащего эпителия. Муцинозная жидкость выделяется эпителием и находится внутри кистозного образования. На этом изображении он представляет собой аморфный материал над эпителием, окрашенный в розовый цвет (звездочка); D — изображение простого столбчатого муцинсодержащего эпителия под большим увеличением
е) Доброкачественные кистозные образования яичников. Эти новообразования вместе с функциональными кистами яичников составляют большинство поражений яичников. Новообразования яичников можно дифференцировать гистологически в зависимости от клеточного типа происхождения. Они разделяются на эпителиальные опухоли, герминоклеточные опухоли, опухоли стромы полового тяжа и др., приведенные в табл. 3. Из доброкачественных новообразований яичников наиболее часто встречаются серозные и муцинозные цистаденомы и зрелые кистозные тератомы (Pantoja, 1975).
1. Доброкачественные серозные и муцинозные опухоли. Они входят в группу поверхностных эпителиальных новообразований. Оба эти образования выстланы клетками, подобными выстилающим маточную трубу. Доброкачественные серозные опухоли, как правило, являются тонкостенными солитарными кистозными образованиями, наполненными серозной жидкостью (рис. 4). Они бывают двусторонними в 20% случаев. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно имеют толстые стенки, содержат муцин, м.б. небольшими, но чаще имеют большой диаметр. Они м.б. единичными/множественными.
При классификации опухолей внутри эпителиального семейства доброкачественные опухоли обозначаются как аденомы, ЗНО — как карциномы, а опухоли с избыточной клеточной пролиферацией без инвазивного роста — как опухоли с низким потенциалом злокачественности (Chen, 2003). Приставка «цист-» указывает преимущественно на кистозную структуру новообразования. Кроме того, в большинстве этих опухолей преобладает эпителиальный компонент. Опухоли, в которых преобладает строма яичника, имеют в названии составную часть «фиброма». Т.о., серозная цистаденофиброма описывает доброкачественную, преимущественно кистозную опухоль из группы эпителиальных опухолей яичников, в которой преобладают стромальные компоненты (Prat, 2009).
2. Тератома яичника. Тератома представляет собой герминоклеточное новообразование яичника. Тератомы возникают из одной половой клетки и поэтому могут содержать любой из трех зародышевых слоев: эктодерму, мезодерму и эндодерму. Эти слои обычно дезорганизованы.
Тератомы имеют следующую классификацию:
1) незрелая тератома — это ЗНО, описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Незрелые ткани из одного, двух и всех трех слоев зародышевых клеток встречаются и часто сосуществуют со зрелыми элементами;
2) зрелая тератома — это доброкачественная опухоль, содержащая зрелые формы трех слоев зародышевых клеток:
• зрелая кистозная тератома развивается в кисту, встречается часто и может называться доброкачественной кистозной тератомой/дермоидной кистой;
• зрелая солидная тератома содержит элементы, которые формируются в солидное образование;
• фетиформная тератома/гомункулус имеет форму куклы, т.к. слои зародышевых клеток дифференцированы и распределены в пространстве аналогично нормальному плоду;
3) монодермальная тератома — это доброкачественная опухоль, состоящая исключительно/преимущественно из одного высокоспециализированного типа ткани. Из монодермальных тератом выделяют струму яичника. Она состоит преимущественно из ткани ЩЖ.
Наиболее распространенной является зрелая кистозная тератома. Эти доброкачественные опухоли составляют 10-25% всех новообразований яичников и 60% всех доброкачественных новообразований яичников (Koonings, 1989; Peterson, 1955). Эти кистозные опухоли, как правило, медленно растут, и большинство из них имеют размер 5-10 см (Comerci, 1994). В 10% случаев они являются двусторонними (Peterson, 1955). На срезах большинство кист оказываются однокамерными и обычно содержат одну область центрипетального локализованного роста. Существует множество названий этих локусов — узелок-протуберанец Рокитанского, дермоидная пробка, дермоидный отросток, дермоидный сосок и эмбриональный рудимент. Эти локусы могут отсутствовать/их может быть несколько.
Под микроскопом можно обнаружить производные эндодермы/мезодермы, но обычно преобладают эктодермальные элементы. Киста обычно выстлана ороговевшим плоским эпителием и содержит многочисленные сальные и потовые железы. Внутри часто можно обнаружить волосы и жировые выделения (рис. 5). Иногда обнаруживаются кости и зубы.
Рисунок 5. А — срезы зрелой кистозной тератомы после цистэктомии. На изображении хорошо видно обилие волос, кожного сала и зубов, характерных для этих новообразований; В — на этом типичном гистологическом срезе эктодермальные элементы включают кожу (Sk), сальные (Se) и эккриновые (Е) железы, а мезодермальные элементы — гладкую мышцу (Sm) и жировую ткань (А)
Узелок-протуберанец Рокитанского обычно является местом, где встречаются самые разнообразные типы тканей, и часто областью злокачественной трансформации. Эта трансформация происходит в <2% зрелых кистозных тератом (Black, 2015; Comerci, 1994). Пациенты >50 лет/с образованиями >10 см подвергаются большему риску (Chiang, 2017; Park, 2008). Плоскоклеточный рак составляет большинство случаев злокачественного процесса.
Разнообразные ткани, обнаруженные в тератомах, не формируются при оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом. Считается, что они развиваются из генетического материала, содержащегося в одном ооците, путем бесполого партеногенеза. В результате почти все зрелые кистозные тератомы имеют кариотип 46ХХ (Linder, 1975).
Зрелые кистозные тератомы подвержены риску перекрута, но разрыв кисты происходит редко. Вероятно, это обусловлено более толстой стенкой кисты по сравнению с др. новообразованиями яичников. Если происходит разлив содержимого кисты, часто развивается острый перитонит. Filder и соавт. (1996) считают, что перитонит вызывается кожным жиром и волосами. Они показали преимущества интраоперационного лаважа для предотвращения перитонита и образования спаек. Периодическое подтекание содержимого из полости тератомы встречается редко, но может привести к гранулематозному перитониту.
Симптомы тератомы схожи с симптомами др. кист яичников. Однако тератомы яичников в редких случаях могут вызывать иммуноопосредованный энцефалит. Неврологические симптомы обусловлены АТл к N-метил-d-аспартатным рецепторам (NMDARs), которые играют важную роль в синаптической передаче. Диагноз подтверждается при обнаружении АТл в сыворотке крови/СМЖ. Тератомы являются одной из нескольких потенциальных причин анти-NMDAR-рецепторного энцефалита. Они содержат примитивную нервную ткань, которая, вероятно, продуцирует АГн, вызывающий образование АТл NMDAR. Резекция тератомы необходима для разрешения энцефалита, часто тяжелого.
Резекцию можно сочетать с иммунотерапией (Yan, 2019). В одной большой серии исследований из 100 пациентов 75% выздоровели, а 25% умерли/выжили, но имели серьезный неврологический дефицит (Dalmau, 2008).
УЗИ является основным инструментом визуализации, и зрелые кистозные тератомы имеют несколько характерных особенностей (рис. 6). Во-первых, уровни жира-жидкости/волос-жидкости имеют четкие границы. Серозная жидкость в полости кисты граничит с кожным жиром, который при ТТ является жидкостью. При перемещении в жидкости волосы образуют четко выраженные линии и точки — это волосы в продольной и поперечной плоскостях. Узелок-протуберанец Рокитанского представляет собой округлый пристеночный узелок размером 1-4 см, преимущественно гиперэхогенный, образующий острый угол со стенкой кисты.
Наконец, знак «верхушки айсберга» создается аморфными эхогенными соединениями жира, волос и тканей, расположенных на переднем плане, которые затемняют и, т.о., перекрывают структуры позади себя (Guttman, 1977). Примечательно, что все это характеристики не только зрелых кистозных тератом. Напр., Patel и соавт. (1998) сообщили о скудной положительной прогностической ценности этих признаков в отрыве друг от друга. Тем не менее прогностическая ценность составляет 100% при обнаружении >2 признаков в пределах одного образования.
Из сывороточных маркеров можно отметить повышенные уровни ракового АГн 19-9 и СА125. Повышение уровня ракового АГн 19-9 наблюдается чаще, в 30% случаев (Fan, 2016; Kim, 2011; Sagi-Dain, 2015). Т.о., этот маркер иногда может помочь дифференцировать кистозные образования яичников. Тем не менее сывороточные маркеры не используются для установления диагноза и часто не нужны, когда клиническая картина ясна.
В большинстве случаев зрелой кистозной тератомы хирургическое удаление помогает установить окончательный диагноз, облегчает симптомы и предотвращает перекрут, разрыв и злокачественную трансформацию. Из хирургических методов предпочтительна лапароскопия, но доступ выбирается так же, как и при др. образованиях яичника. Чтобы предотвратить гранулематозный перитонит, кисту можно энуклеировать, предварительно отграничив яичник салфетками (при лапаротомии)/поместив его в эндоскопический мешок (Kondo, 2010). Кроме того, если содержимое излилось, последним этапом операции является обильное промывание полости таза.
Ранее проводилась биопсия второго яичника из-за высокой частоты двусторонних поражений. Однако, учитывая точность современного УЗИ, эта практика больше не рекомендуется, если внешний вид контралатерального яичника в пределах нормы (Comerci, 1994).
Большинство этих образований удаляют хирургическим путем, но в некоторых исследованиях сделаны выводы, что наблюдения достаточно. Потенциальными кандидатами для наблюдательной тактики являются пациентки, желающие сохранить фертильность, женщины в пременопаузе с кистами размером <6 см и с установленным диагнозом (Ноо, 2010; Pascual, 2017). Эти исследования свидетельствуют о медленном росте опухоли, который в среднем составляет <2 мм в год. Если образование не удалено, то УЗИ рекомендуют проводить каждые 6-12 мес (Levine, 2010).
