Механизмы образования послеоперационных спаек. Факторы риска
Брюшная полость выстлана брюшиной, которая состоит из единственного слоя мезотелиальных клеток, поддерживаемых базальной мембраной и основным слоем соединительной ткани. Париетальная брюшина покрывает брюшную стенку, а висцеральная — внутренние органы.
Перитонеальная травма заканчивается мезотелиальным повреждением и сопровождается воспалением. Мезотелиальные клетки набухают и отделяются от основной мембраны, открывая обнаженные участки. Вследствие операции, облучения, инфекции или раздражения в перитонеальной ране начинается воспалительная реакция, в результате чего увеличивается количество перитонеальной жидкости, содержащей белок и клетки.
В этом выпоте происходит выпадение фибрина вследствие активации коагуляционного каскада. В пределах фибринозного выпота мигрируют, распространяются или дифференцируются нейтрофилы, макрофаги, фибробласты и мезотелиальные клетки.
Количество макрофагов увеличивается, их основной функцией становится не фагоцитоз, а секреция веществ, вызывающих дифференцировку клеток-предшественников в мезотелиальные клетки на травмированной поверхности. Из мезотелиальных клеток на травмированной поверхности формируются изолированные участки. Распространяясь, они быстро покрывают обнаженную поверхность: обычно через 5-7 дней после повреждения.
Данный процесс затрагивает не только край обнаженной брюшины, но и всю поверхность травмированной области. Эти клетки, так же как и фибробласты, которые мигрируют из подлежащих тканей, секретируют множество веществ, таких как компоненты системы плазминогена, арахидоновые кислотные метаболиты, активные формы кислорода, цитокины и факторы роста (ИЛ, ФНО-а и трансформирующие факторы роста а и b). Эти факторы модулируют процесс перитонеального заживления и формирования спаек на различных стадиях.
Фибринозный выпот и выпадение фибрина — основа нормальной репарации ткани, но для нормального заживления без формирования спаек необходимо последующее полное растворение фибрина. Деградация фибрина находится под контролем системы плазминогена. Неактивный предшественник плазминогена преобразуется в плазмин с помощью тканевого активатора плазминогена или урокиназного активатора плазминогена в брюшине (прежде всего, тканевой активатор плазминогена), которые ингибированы ингибиторами 1 и 2 активатора плазминогена.
Плазмин разлагает фибрин на продукты деградации фибрина. Плазмин может быть ингибирован непосредственно плазминовыми ингибиторами (а2-макроглобулином, а2-антиплазмином и а1-антитрипсином), но их роль в перитонеальном фибринолизе четко не определена. Результатом торможения активатора плазминогена становится сниженный фибринолиз, после чего формируется фибриновая геле-вая матрица — платформа для формирования спайки. Как правило, это занимает 5-8 дней.
Фибробласты вторгаются в фибриновую матрицу с внеклеточным матричным депонированием, что приводит к образованию перитонеальных спаек. В дополнение к инвазии фибробластов и внеклеточному матричному депонированию происходит формирование новых кровеносных сосудов, что обеспечивает снабжение кислородом и питательными веществами, а также удаление метаболитов.
Во время перитонеального заживления межклеточные взаимодействия мезотелиальных клеток, макрофагов с фибробластами способствуют заживлению брюшины. Спаечные фибробласты формируют специфический фенотип. По сравнению с нормальными перитонеальными фибробластами спаечные фибробласты увеличивают синтез коллагена I, фибронектина и других веществ и уменьшают показатели тканевого активатора плазминогена. Читатели, заинтересованные данной областью исследования, могут ознакомиться с более детальной информацией.
В первые дни после операции важно контролировать баланс между депонированием фибрина и его деградацией, что определяет либо нормальное перитонеальное заживление, либо развитие спаек. Если фибрин полностью разложится, произойдет восстановление мезотелиальной ткани, приводящее к нормальному перитонеальному заживлению без спаек. Если же фибрин полностью не разложится, он станет платформой для врастания фибробластов с последующим внеклеточным матричным депонированием и ангиогенезом.
Однако после операции на брюшине или перенесенной инфекции равновесие между коагуляцией и фибринолизом нарушается в пользу коагуляционной системы.
Факторы риска образования спаек
Как было сказано ранее, перитонизация и развитие спаек зависят от баланса между депонированием фибрина (результат воспалительного процесса, связанного с перитонеальной раной) и фибринолизом. Фибринолиз играет центральную роль в растворении воспалительного выпота, сводя к минимуму риск развития спаек. Этот процесс инициируется мезотелиальными клетками в области повреждения ткани, так как фибринолитическая активность регистрируется уже в пределах нормального мезотелия.
Однако тканевой активатор плазминогена обнаруживают как в фибробластах, так и в спайках. Для нормального фибринолиза необходимо достаточное кровоснабжение. Перитонеальная рана, вызывающая ишемию, влияет на фибринолиз, что приводит к образованию фибриново-клеточной матрицы. При отсутствии ишемии даже большие обнаженные области брюшины обычно заживают без развития спаек.
Препятствия для кровотока в пределах поврежденной ткани способствуют развитию спаек. Тепловое повреждение, инфекции, реакция на инородное тело (шов), пострадиационный эндартериит, а также другие препятствия для разложения фибрина увеличивают вероятность возникновения спаек. Влияние электрокаутеризации, теплового повреждения или неполного гемостаза на фибринолиз, а в конечном счете и на развитие спаек, до конца не изучено.
Необходимо также остановить кровотечение из мелких сосудов, и наилучшая техника для этого (коагуляция или швы) пока не определена. По проблеме бесплодия в литературе изложены противоречивые мнения. Фибринолиз в брюшной полости может протекать неправильно на фоне инфекции.
Интраоперационное повреждение тканей, инфекции, ишемия и присутствие в брюшной полости инородного тела, крови или желчи — основные причины возникновения перитонеальных спаек. Инородные материалы, такие как тальк с перчаток, вата хирургических тампонов (нити марлевого бинта), швы и содержимое пищеварительного тракта, вызывают перитонеальную воспалительную реакцию, а следовательно, увеличивают риск образования спаек.
