Недостаточность 5а-редуктазы как причина мужского псевдогермафродитизма. Причины и диагностика
При мужском псевдогермафродитизме у пациентов кариотип 46,XY, есть яички, но отмечают неполную маскулинизацию наружных половых органов. Диагностика этого состояния достаточно трудна для клинициста. В отличие от женского псевдогермафродитизма, в большинстве случаев вызываемого врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКН) и поступлением экзогенных андрогенов, к мужскому псевдогермафродитизму может приводить ряд заболеваний; в большинстве случаев точную причину вообще не удается определить.
Все возможные причины мужского псевдогермафродитизма можно разделить на две большие группы: следствие патологии действия андрогенов или патологии их синтеза. Самые частые причины, связанные с патологией действия андрогенов, — недостаточность 5а-редуктазы, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, и нечувствительность к андрогенам, наследуемая по Х-сцепленному рецессивному типу. Все дефекты синтеза андрогенов наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Другая причина — синдром персистирующих мюллеровых протоков.
Он обусловлен дефектом синтеза антимюллерового гормона (АМГ) и тоже наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
При недостаточности 5а-редуктазы II типа внешний вид наружных половых органов может быть самым разнообразным: от типично женского до мужского с гипоспадией и/или уменьшением размеров пениса. Характерны клитороподобный фаллос, гипоспадии, раздвоенная мошонка, персистирующий урогенитальный синус, открывающийся в промежность. Часто присутствует вход во влагалище, заканчивающийся слепым карманом. Яички нередко пальпируются в губно-мошоночных складках или паховом канале, хотя иногда их обнаруживают и интраабдоминально.
Многие больные, страдающие недостаточностью 5а-редуктазы, подвергаются вирилизации в раннем подростковом возрасте. Одним из названий болезни, находившихся в обиходе, было «пенис на 12». Раньше таких больных воспитывали как девочек. Во время полового созревания, когда их гениталии подвергались маскулинизации из-за повышения активности фермента I типа, они меняли пол. Понятно, что одним из основных моментов при этом заболевании становится вопрос, по какому полу будет воспитываться ребенок.
Патогенез недостаточности 5а-редуктазы II типа как причина мужского псевдогермафродитизма
Дефект действия андрогенов в данном случае связан с мутацией фермента 5а-редуктазы II типа, отвечающего за превращение тестостерона в более физиологически активный дигидротестостерон (ДГТ) в андроген-чувствительных тканях. Фермент кодируется геном SRD5A2 (другое название — 5а-RD2), расположенным на хромосоме 5. Описано более 40 мутаций на пяти экзонах этого гена. Хотя большинство из них представляет собой замены аминокислот, описаны и другие, например полные делеции, нонсенс-мутации и/или сплайсинг-мутации.
Яички в паховом канале при мужском псевдогермафродитизме
Под влиянием ДГТ происходят маскулинизация наружных гениталий и формированию урогенитального синуса. В результате уменьшения превращения тестостерона в более активный ДГТ развивается неполная маскулинизация. Благодаря нормальному содержанию тестостерона вольфовы структуры развиваются в полноценные семявыносящие протоки. Вследствие нормального синтеза антимюллерового гормона (АМГ) развитие мюллеровых протоков предотвращается.
Диагностика недостаточности 5а-редуктазы II типа как причина мужского псевдогермафродитизма
Диагноз недостаточности 5а-редуктазы часто ставят при рождении. Однако весьма сходный фенотип может развиваться при синдроме нечувствительности к андрогенам. Лабораторные исследования выявляют нормальное или слегка повышенное содержание тестостерона сыворотки крови при сниженном количестве ДГТ. После нагрузки ХГЧ характерно повышение соотношения тестостерон/ДГТ (более 20). Для определения активности 5а-редуктазы II типа используют культивированные фибробласты кожи гениталий, на которых проводят пробу с превращением тестостерона в ДГТ.
При синдроме нечувствительности к андрогенам соотношение тестостерон/ДГТ не повышено.