1. Синонимы:
• Женские наружные половые органы (вульва)
2. Определения:
• Влагалище (лат. vagina): фиброзно-мышечная трубка, выстланная слизистой оболочкой, имеющая протяженность от вульвы до шейки матки
• Вульва (в переводе с латыни означает покров, оболочка): женские наружные половые органы, спереди ограниченные лобковым симфизом, сзади - областью промежности, расположенной медиальнее паховых и ягодичных складок
б) Макроскопическая анатомия:
1. Влагалище:
• Расположение:
о Положение, близкое к вертикальному: угол между продольной осью влагалища и его преддверием составляет около 60°
о Расположено между мочевым пузырем/уретрой и прямой кишкой:
- Отделено от мочевого пузыря/уретры соединительной тканью (пузырно-влагалищной перегородкой)
- Отделено от прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой
о Верхняя часть задней стенки влагалища покрыта складкой брюшины, образующей прямокишечно-маточное углубление (дугласов карман)
о Верхняя часть влагалища расположена над тазовым дном, в то время как нижние 2/3 его находятся в пределах промежности
о В целом влагалище расположено в срединном фасциально-клетчаточном пространстве таза
На сагиттальном разрезе малого таза показаны анатомические взаимоотношения между влагалищем и другими органами малого таза. Влагалище обычно находится в спавшемся состоянии и расположено между мочевым пузырем и уретрой спереди и прямой кишкой сзади. У нерожавших женщин часто видны поперечные складки, образуемые слизистой оболочкой влагалища (rugae vaginales).
Женские наружные половые органы, включающие в себя вульву.
• Морфология:
о Передняя и задняя стенки влагалища в типичных случаях соприкасаются друг с другом, в то время как боковые стенки более расслабленные и отстоят друг от друга:
- Это придает влагалищу на поперечных срезах характерную Н-образную форму
о Стенки влагалища в верхней его части образуют вокруг шейки матки круговую складку, которая ограничивает своды влагалища:
- Задний свод влагалища более глубокий из-за антеверсии матки
о В просвет влагалища отчетливо выступают продольные складки, образуемые передней и задней стенкой влагалища
о На слизистой оболочке влагалища нерожавшей женщины имеются мелкие поперечные складки (rugae vaginales):
- Они исчезают после родов и после менопаузы
о Влагалище делят на три примерно равных части:
- Верхняя треть соответствует сводам влагалища
- Средняя треть находится на уровне основания мочевого пузыря
- Нижняя треть соответствует части влагалища, находящейся ниже основания мочевого пузыря, на уровне уретры
• Размер: в типичных случаях длина влагалища равна 4-12 см:
о Передняя стенка обычно короче: 4-8 см
о Задняя стенка обычно длиннее: 8-10 см
• Артериальное кровоснабжение:
о Сложная система сосудов, в которые кровь поступает из ветвей внутренней подвздошной артерии:
- Нисходящая шеечно-влагалищная артерия (верхняя треть влагалища)
- Нижняя пузырная артерия (средняя треть влагалища)
- Средняя прямокишечная/нижняя половая артерии (нижняя треть влагалища)
• Венозный отток:
о Влагалищное венозное сплетение дренируется в систему внутренней подвздошной вены
• Отток лимфы:
о Верхняя часть влагалища: внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы (аналогично оттоку лимфы из шейки матки)
о Средняя часть влагалища: внутренние подвздошные лимфатические узлы
о Нижняя часть влагалища: поверхностные паховые лимфатические узлы (аналогично оттоку лимфы из вульвы)
• Иннервация:
о Крестцовое сплетение (S2-S5)
• Поддерживающий аппарат:
о Верхняя часть влагалища поддерживается кардинальными, маточно-крестцовыми и лобково-шеечными связками; определенную роль играет также ректовагинальная фасция
о Средняя часть влагалища поддерживается мочеполовой диафрагмой, внутритазовой фасцией, мышцами, поднимающими задний проход
о Нижняя треть влагалища поддерживается сухожильным центром промежности и прикрепляющимися к нему фасциальными отрогами
• Гистологическое исследование:
о Слизистая оболочка (внутренняя выстилка влагалища):
- Образована многослойным плоским эпителием, аналогичным эпителию, выстилающему эктоцервикс
- Имеется небольшое количество меланоцитов и клеток Лангерганса
- Толщина эпителия зависит от гормонального фона: она несколько увеличивается ко времени овуляции и уменьшается (атрофия) при гипоэстрогении
- Строма влагалищной стенки богата эластическими и лимфоваскулярными структурами
- Железы отсутствуют; влажность слизистой оболочки влагалища поддерживается за счет секрета шеечных и бартолиновых желез
о Средняя, мышечная, оболочка стенки влагалища:
- Внутренняя часть мышечной оболочки представлена круговыми мышечными волокнами
- Наружная часть мышечной оболочки состоит из продольных мышечных пучков
о Наружная, адвентициальная, оболочка образована внутритазовой фасцией и участвует в функции поддерживающего аппарата влагалища
о Возможен аденоз (железистоподобные структуры, выстланные клетками типа эндоцервикальных):
- Является следствием нарушения дифференцировки клеток в период эмбриогенеза
- Чаще наблюдается у женщин, которые подверглись действию ДЭС во внутриутробном периоде
о В редких случаях обнаруживают остатки мезонефрального (вольфова) протока
2. Вульва:
• Наружные женские половые органы, расположенные в границах поверхностного промежностного кармана в переднем мочеполовом треугольнике
• Включает:
о Лобковое возвышение:
- Возвышение жировой ткани, расположенное на лобковом симфизе
о Большие половые губы:
- Латеральные кожные складки с расположенной под ними жировой тканью, которые сходятся кпереди и кверху в области лобкового возвышения
- После родов и в постклимактерическом периоде рельефность их уменьшается
- В верхнюю часть больших половых губ вплетаются круглые связки матки
о Малые половые губы:
- Небольшие кожные складки, расположенные медиальнее больших половых губ и имеющие длину 3^1 см
- Сливаются кпереди и кверху, образуя уздечку и крайнюю плоть клитора
- Сливаясь кзади и книзу, образуют заднюю спайку губ
- Содержат сальные железы
о Клитор и эректильный аппарат:
- Цилиндрический узелок, расположенный в передней части преддверия влагалища и состоящий из пещеристой ткани
- Увеличивается при половом возбуждении
- Имеет диаметр 0,5-1 см и длину до 2 см
- Состоит из головки, тела и двух ножек
- Ножки клитора тянутся кзади и латерально вдоль нижней ветви лобковой кости
- Луковицы преддверия представляют собой паравагинальные овальные образования из пещеристой ткани, которые располагаются вдоль краев преддверия влагалища, сливаясь кверху
о Наружное отверстие уретры:
- Расположено книзу и кзади от клитора
- Имеет диаметр 0,5 см
- На заднелатеральной части наружного отверстия уретры открываются протоки парной железы Скина
о Преддверие влагалища:
- Расположено медиальнее малых половых губ
- Тянется от клитора (впереди) до задней спайки половых губ
- Образовано входом во влагалище, наружным отверстием уретры, девственной плевой, устьями протоков бартолиновых желез (вдоль заднебокового края преддверия)
о Задняя спайка половых губ:
- Место слияния малых половых губ кзади и книзу от места их расположения
• Артериальное кровоснабжение:
о Осуществляется преимущественно ветвями наружной и внутренней половых артерий и средней прямокишечной артерии
• Венозный отток:
о Осуществляется через вены, сопровождающие одноименные артерии, в систему подвздошной вены
• Отток лимфы:
о В основном в наружные паховые лимфатические узлы
• Иннервация:
о Ветвями полового нерва (S2-S4)
- Участвуют также ветви бедренно-полового (L1—L2), подвздошно-пахового (L1) и подвздошно-подчревного (T12-L1) нервов
о Передневерхний отдел вульвы иннервируется ветвями подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов
• Гистологическое строение:
о Большая часть вульвы выстлана многослойным орогове-вающим плоским эпителием:
- В нем могут быть меланоциты, клетки Лангерганса и Меркеля
о Преддверие выстлано неороговевающим многослойным плоским эпителием
о Железы Скина:
- Выстланы цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь
- Протоки выстланы переходным эпителием
о Бартолиновы железы:
- Состоят из ацинусов, выстланных цилиндрическим эпителием
- Протоки выстланы цилиндрическим, переходным и плоским эпителием
о Многочисленные мелкие железы выделяют секрет непосредственно в преддверие, выстланное муцинпродуцирующим эпителием
в) Лучевая анатомия влагалища и вульвы:
1. Обзор:
• Предпочтительным методом исследования является МРТ, так как она обеспечивает высокую контрастность мягких тканей и возможность различать их:
о Позволяет дифференцировать анатомические образования вульвы
о Обеспечивает качественную оценку состояния стенки влагалища и диагностику его заболеваний
• КТ - наиболее подходящий метод при стадировании злокачественных опухолей влагалища и вульвы:
о Дает возможность оценить состояние лимфатических узлов и выявить метастазы
о По точности оценки местного распространения опухолевого процесса уступает МРТ
Нормальная анатомия влагалища на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости. Влагалище находится в спавшемся состоянии и на поперечном разрезе имеет классическую Н-образную конфигурацию. Слизистая оболочка влагалища гиперинтенсивна, при эстрогенной стимуляции толщина ее и интенсивность сигнала от нее увеличиваются. Мышечный слой стенки влагалища тонкий и гипоинтенсивный. Отчетливо дифференцируется взаимное расположение влагалища и уретры. Паравагинальное венозное сплетение в типичных случаях дает гиперинтенсивный сигнал из-за медленного кровотока.
На Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием, проходящей через нижний отдел малого таза, влагалище имеет нормальный вид. Оно находится в спавшемся состоянии; передняя и задняя его стенки плотно прилегают друг к другу, что придает ему классическую Н-образную конфигурацию, которая отмечается на МРТ в аксиальной плоскости. Слизистая оболочка влагалища после введения контрастного вещества характеризуется значительным усилением сигнала.
2. Влагалище:
• В типичных случаях сечение на томограммах в аксиальной плоскости имеет Н- или U-образную форму
• Дистальная стенка влагалища, по существу, сливается с задней стенкой уретры
• МРТ:
о Слизистая оболочка:
- Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ; может быть толще и вызывать сигнал более высокой интенсивности в поздней пролиферативной фазе менструального цикла, в начале или середине секреторной фазы и в период беременности
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ
- Равномерное контрастное усиление на Т1 FS
о Подслизистый и мышечный слои стенки влагалища:
- Гипоинтенсивный сигнал на Т2- и Т1-ВИ
о Секрет в просвете влагалища: гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ сигнал
о Венозное сплетение, окружающее влагалище, может давать на Т2-ВИ сигнал высокой интенсивности из-за малой скорости кровотока
• КТ:
о Тонкие стенки:
- У женщин в пременопаузе слизистая оболочка интенсивно и равномерно накапливает контрастное вещество, что проявляется ранним контрастным усилением; в постклимактерическом периоде сигнал обычно гипоинтенсивный
- Мышечный слой стенки влагалища по сравнению со слизистой оболочкой гиподенсивен
о При небольшом количестве жировой клетчатки в малом тазу отличить стенку влагалища от других мягкотканных образований таза может быть трудно
• УЗИ:
о Стенку влагалища лучше исследовать трансвагинальным доступом:
о Стенку влагалища оценивают при введении эндовагинального датчика
о Дистальную часть влагалища и вход во влагалище можно исследовать путем трансвагинального (полостного), промежностного и транслабиального УЗИ линейным или трансабдоминальным датчиком
о Стенки влагалища гипоэхогенны, тонкие и имеют равномерную толщину
о Соприкасающиеся друг с другом стенки влагалища имеют вид эхогенной полоски
3. Вульва:
• Треугольная область мягких тканей в границах поверхностного промежностного кармана
• Анатомические ориентиры при лучевом исследовании:
о Впереди - лобковый симфиз
о Сзади - сухожильный центр
о Латерально - седалищные бугры
• МРТ:
о Интенсивность сигнала от мягких тканей вульвы:
- Т1-ВИ: сигнал низкой или промежуточной интенсивности
- Т2-ВИ: незначительное повышение интенсивности сигнала
о Дистальная часть уретры имеет типичное слоистое строение и на поперечном срезе напоминает мишень:
- Ориентирована почти вертикально от мочевого пузыря до передней стенки преддверия
о Сигнал от пещеристой ткани клитора и луковицы преддверия на Т2-ВИ гиперинтенсивный
• КТ:
о Мягкотканная рентгеновская плотность вульвы
о Дифференцировать структуры, образующие вульву, трудно
• УЗИ: состояние вульвы можно оценить с помощью поверхностного УЗИ линейным датчиком
При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением видно, что патология влагалища отсутствует. Слизистая оболочка интенсивно накапливает контрастное вещество, что становится особенно очевидным в ранней фазе контрастирования. Влагалище находится в спавшемся состоянии и имеет на поперечном разрезе классическую Н-образную конфигурацию. Хорошо просматривается взаимное расположение влагалища и соседних с ним органов малого таза.
При ТАУЗИ таза в поперечной плоскости влагалище имеет нормальный вид и находится в спавшемся состоянии. Стенка влагалища гипоэхогенная, а при визуализации слизистой оболочки появляется центрально расположенная яркая эхогенная полоска. УЗИ влагалища обычно проводят трансабдоминальным доступом, однако предпочтительным методом для оценки состояния стенки влагалища является ТВУЗИ.
На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости, проходящей через таз, дифференцируются влагалище и соседние с ним органы. Влагалище расправлено контрастным веществом (им может быть водорастворимый акустический гель или хирургический гель-лубрикант), что позволяет лучше визуализировать его тонкую стенку. Задняя стенка уретры, по существу, сливается с передней стенкой влагалища.
На Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием влагалище имеет нормальный вид. Стенка влагалища визуализируется в виде гладкой, тонкой полоски, характеризующейся усилением сигнала; ее лучше исследовать после расправления влагалища контрастным веществом (например, водорастворимым акустическим гелем или хирургическим гелем-лубрикантом).
г) Особенности лучевой анатомии. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• МРТ:
о Предпочтительный метод для описания вызываемых опухолью изменений и для оценки местной распространенности опухолевого процесса и его стадирования
о Обычно исследование выполняют с помощью фазированных поверхностных катушек
о При необходимости можно использовать эндолюминальные (эндовагинальные) катушки высокого разрешения:
- Их недостаток - маленькое поле обзора, не позволяющее полностью визуализировать все тазовые органы
о Использование контрастного вещества при исследовании влагалища имеет важное значение (для этого может подойти водорастворимый гель для УЗИ или хирургический лубрикант):
- С помощью геля удается расправить стенки влагалища и улучшить качество их визуализации
• КТ:
о Расправленное влагалище и вульва имеют коэффициент ослабления, соответствующий мягким тканям, поэтому возможности выявления патологических изменений в них ограниченны
о КТ - эффективный метод выявления лимфаденопатии и отдаленных метастазов, что важно при уточнении стадии рака влагалища и вульвы
о Для расправления влагалища и более качественной оценки изменений его стенки используют эндовагинальное контрастирование (например, водорастворимым гелем для УЗИ или хирургическим гелем-лубрикантом):
- Выполнение КТ особенно показано в случаях, когда исследовать влагалище с помощью МРТ по тем или иным причинам невозможно
• УЗИ:
о Исследовать влагалище лучше с помощью эндовагинального датчика:
- При необходимости можно выполнить также ТАУЗИ
- Для исследования дистального отдела влагалища и входа во влагалище прибегают к транслабиальному и промежностному доступу
о Для исследования вульвы выполняют поверхностное УЗИ
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости, проходящей через нижний отдел таза, определяется вульва, имеющая правильное анатомическое строение. Впереди расположены головка и тело клитора с отходящими кзади двумя его ножками. Кзади и книзу от них расположены наружное отверстие уретры и вход во влагалище.
При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением прослеживается нормальное анатомическое строение вульвы. Дифференциация мягких тканей не столь отчетлива, как при МРТ, поэтому исследование анатомических особенностей вульвы с помощью обычной КТ затруднено.
Нормальная анатомия вульвы при УЗИ транслабиальным доступом в продольной плоскости. УЗИ для визуализации вульвы используют редко, однако, если возникает необходимость в таком исследовании, его лучше выполнять промежностным или транслабиальным доступом.
д) Клиническая картина:
• Влагалище отличается податливостью и эластичностью:
о Эти свойства обеспечивают возможность его растяжения при половом акте и при родах
• Патология влагалища включает:
о Воспалительные заболевания:
- Вагинальные свищи
о Опухоли:
- Лейомиома (доброкачественная)
- Первичный рак влагалища
- Метастатический рак влагалища (в том числе прорастание из соседних органов)
о Врожденные болезни/болезни роста:
- Перегородка влагалища (± гидрометрокольпос)
- Агенезия/гипоплазия влагалища
- Кисты гартнерова канала
• Поражение вульвы может наблюдаться при многих заболеваниях:
о Воспалительные заболевания:
- Киста/абсцесс бартолиновой железы
- Киста железы Скина
- Инфекции (абсцессы мягких тканей, гангрена Фурнье)
- Тромбофлебит половых губ
о Опухоли:
- Первичный рак вульвы
- Метастатические опухоли вульвы/лимфома
о Врожденные болезни/болезни роста:
- Сосудистые мальформации
- Гидроцеле канала Нука
е) Эмбриологические особенности. Ключевые события эмбрионального периода:
• Формирование влагалища в эмбриональном периоде:
о Верхняя часть влагалища формируется из сливающихся каудальных отделов мюллеровых (парамезонефральных) протоков
о Нижняя часть влагалища развивается из мочеполового синуса
о На 7-й неделе беременности мюллеровы протоки начинают сливаться с мочеполовым синусом
о На 10-й неделе можно обнаружить рудиментарное влагалище
о Выстилка влагалища плоским эпителием происходит на 11-й неделе:
- Эпителий пролиферирует до полного покрытия просвета рудиментарного влагалища
- В стенке влагалища появляются эстрогеновые рецепторы
о На 16-й неделе образуется вторичный просвет
о Формирование влагалища завершается на 5-м месяце
• Эмбриональное развитие вульвы:
о На 4-6-й неделе беременности начинается развитие наружных половых органов и образуются половой бугорок, мочеполовая мембрана, парная мочеполовая складка и парный половой валик о На 7-й неделе беременности:
- Мочеполовые складки и половые валики сливаются кпереди, образуя лобковое возвышение
- Слияние их кзади приводит к формированию задней спайки губ и промежности
- Мочеполовая мембрана подвергается обратному развитию, формируется просвет мочеполового синуса
о Период от 10-й до 20-й недели:
- Половой бугорок превращается в клитор
- Из мочеполового синуса формируются преддверие влагалища (включая девственную плеву и вход во влагалище) и нижняя часть влагалища
- Из мочеполовых складок формируются малые половые губы
- Из губных валиков формируются большие половые губы
ж) Список использованной литературы:
1. Bitti GT et al: Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 34(2):429—48, 2014
2. Ventolini G: Vulvar pain: Anatomic and recent pathophysiologic considerations. Clin Anat. 26(1): 130—3, 2013
3. Hosseinzadeh К et al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4):E129-68, 2012
4. Laterza RM et al: Female pelvic congenital malformations. Part I: embryology, anatomy and surgical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 159(l):26-34, 2011
5. Grant LA et al: Congenital and acquired conditions of the vulva and vagina on magnetic resonance imaging: a pictorial review. Semin Ultrasound CT MR. 31(5):347-62, 2010
6. Parikh JH et al: MR imaging features of vaginal malignancies. Radiographics. 28(l):49-63; quiz 322, 2008
7. Cunningham FG: Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2005 Ferris DG: Modem Colposcopy. 2nd ed. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Company, 2004
8. Siegelman ES et al: High-resolution MR imaging of the vagina. Radiographics. 17(5): 1183—203, 1997
Видео анатомия и топография матки, придатков, влагалища
