а) Классификация рака маточной трубы кратко: • Выделяют следующие гистологические типы первичного рака маточной трубы (ПРМТ):
о Папиллярный серозный рак (49,5-83,3%)
о Эндометриоидный рак (8,3-50%)
о Смешанная форма рака (3,9-16,7%)
о Светлоклеточный рак (1,9%)
о Переходноклеточный рак (11,7%)
Гистологический препарат маточной трубы (срез через весь поперечник на уровне рака in situ) при малом увеличении микроскопа (окраска гематоксилином и эозином). Видны эпителиальные клетки слизистой оболочки, образующие сосочки.
Рак in situ при большем увеличении микроскопа. У эпителиальных клеток, образующих сосочки, отсутствует полярность, в сосочках нет стромы. Видны признаки клеточной атипии и фигуры митоза. Целостность базальной мембраны не нарушена.
При малом увеличении микроскопа выявляется опухоль, ограниченная маточной трубой (Т1а). При окраске гематоксилином и эозином в стенке маточной трубы видны опухолевые клетки. Свободное пространство елевой части рисунка соответствует просвету маточной трубы с ее эпителиальной выстилкой. Опухоль ограничена стенкой маточной трубы.
При умеренном увеличении микроскопа (крупный план) видны пласты опухолевых клеток, не достигающие серозной поверхности (окрашена черной тушью) маточной трубы.
Гистологический препарат стенки маточной трубы, окрашенный гематоксилином и эозином. Видны опухоль, прорастающая стенку маточной трубы, и эпителий, выстилающий ее просвет.
На гистологическом срезе (окраска гематоксилином и эозином), проходящем через опухоль, которая прорастает в яичник (Т2а), видны опухолевые узелки на его поверхности.
На срезе опухоли при умеренном увеличении микроскопа на поверхности яичника виден опухолевый узел. Строма состоит из вихреобразно закрученных выпукло-веретеновидных клеток типа фибробластов, которые характерны для яичника.
Гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином) представляет собой срез через перитонеальный опухолевый имплантат, выявленный за пределами малого таза (Т3).
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т1а (вид сверху). Опухоль ограничена одной маточной трубой, не прорастает серозную оболочку; асцит отсутствует.
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т1b (вид сверху). Опухоль поражает обе маточные трубы, не прорастает серозную оболочку; асцит отсутствует.
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т1с (вид сверху). Опухоль поражает одну или обе маточные трубы, достигая серозной оболочки или прорастая ее (слева); в асцитической жидкости или смывах с брюшины имеются опухолевые клетки (справа).
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т2а (вид сверху). Опухоль поражает одну или обе маточные трубы, ограничена малым тазом -распространяется на матку и/или яичники.
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т2b (вид сверху). Опухоль поражает одну или обе маточные трубы, распространяясь не только на матку и яичники, но и на другие органы малого таза, в данном случае - на прямую кишку.
Схематическое изображение матки с придатками при раке маточной трубы категории Т2с (вид сверху). Опухоль распространяется на органы малого таза, имеется асцит, а в смывах с брюшины обнаруживаются опухолевые клетки.
Для опухоли категории Т3а характерны микроскопические метастазы в брюшине за пределами малого таза. Такие метастазы невозможно увидеть с помощью методов визуализации, их выявляют путем биопсии брюшины во время лапаротомии, выполняемой для стадирования.
Для опухоли категории Т3b характерны макроскопические перитонеальные метастазы за пределами малого таза, не превышающие 2 см в наибольшем измерении.
Для опухоли категории Т3c характерны макроскопические метастазы в брюшине за пределами малого таза, превышающие 2 см в наибольшем измерении.
Лимфатические сосуды маточной трубы сопровождают яичниковые вены и впадают в парааортальные лимфатические узлы. Распространение опухолевых клеток происходит также через широкую связку матки в тазовые лимфатические узлы и вдоль круглой связки матки в паховые лимфатические узлы.
б) Патологоанатомические особенности:
1. Пути распространения рака маточной трубы:
• Пути распространения такие же, как при раке яичника
• Распространение по брюшине:
о Примерно у 80% больных с далеко зашедшей стадией заболевания распространение метастазов ограничивается брюшной полостью
• Распространение по лимфатическим путям:
о Отток лимфы от маточных труб происходит по тем же путям, что и от дна матки и от яичников:
- Вдоль яичниковых сосудов - в парааортальные лимфатические узлы
- Вдоль широкой связки матки - в тазовые лимфатические узлы
- Вдоль круглой связки матки - в поверхностные паховые лимфатические узлы
о Часто происходит раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы:
- При распространении опухоли за пределы маточной трубы метастазы в лимфатических узлах выявляют в 40-60% случаев
• Распространение по кровеносным сосудам:
о Метастазирование происходит в печень, плевру, влагалище, легкие, головной мозг
• Эндолюминальное распространение:
о Распространение опухолевых клеток по просвету маточной трубы в проксимальном направлении и на матку
2. Общие сведения:
• Генетика:
о Повышенная частота ПРМТ описана в семьях с высоким риском рака молочной железы и рака яичника, в которых имеются носители мутаций генов BRCA1 и BRCA2:
- Мутации генов BRCA выявлены у 16% пациенток с инвазивной формой ПРМТ
- Скрытая форма ПРМТ выявлена у 5,6% пациенток -носительниц мутантных генов BRCA, которым с профилактической целью для уменьшения риска рака маточной трубы и яичника была выполнена сальпинговариэктомия
- На долю рака маточной трубы приходится 44% скрыто протекающих злокачественных опухолей, выявляемых в операционном препарате при выполнении профилактической овариэктомии
- Появляется все больше данных о том, что местом преимущественного происхождения рака придатков у носительниц мутированных генов BRCA являются бахромки маточных труб
• Этиология:
о Этиология ПРМТ не ясна:
- Гормональные, репродуктивные и, возможно, генетические факторы, которые, как полагают, повышают риск эпителиальных опухолей яичника, по-видимому, повышают также риск ПРМТ
- 25-30% случаев ПРМТ приходится на нерожавших женщин
- У женщин, страдающих бесплодием, двусторонний ПРМТ встречается в 5 раз чаще, чем у женщин с нормальной фертильной функцией
- Статистически достоверной корреляции между заболеваемостью ПРМТ и возрастом, расовой принадлежностью, массой тела, уровнем образования, ВЗОМТ, бесплодием, гистерэктомией в анамнезе, эндометриозом, непереносимостью лактозы и курением не выявлено
- Прогноз для жизни у нерожавших женщин сравнительно лучше
- Многократные роды в анамнезе ассоциированы со снижением риска ПРМТ
- Беременность и прием оральных контрацептивов достоверно снижают риск ПРМТ
• Эпидемиология и заболеваемость:
о Наименее распространенная из злокачественных опухолей женской половой сферы:
- Составляет —0,3—1,8% злокачественных опухолей женской половой сферы
- Заболеваемость ПРМТ составляет 3,6-4,1 на 1 000 000 женщин в год
- Возможно, истинные цифры заболеваемости более высокие, учитывая трудности дифференцирования ПРМТ от рака яичника, особенно в случае далеко зашедшей стадии заболевания
о По данным одного исследования, у 35% женщин с ПРМТ в анамнезе имеется рак молочной железы
о Наибольшая частота ПРМТ приходится на возраст от 30 до 60 лет:
- Средний возраст, в котором проявляется ПРМТ, составляет 55 лет (диапазон от 17 до 88 лет)
о Двусторонняя локализация опухоли отмечается в 10-27% случаев
• Ассоциированные заболевания и состояния:
о Уровень онкомаркера СА125 - эффективный показатель, которым можно пользоваться в диагностике ПРМТ, при оценке ответа на лечение и для выявления рецидива опухоли в отдаленном периоде:
- Более чем у 80% пациенток до начала лечения уровень СА125 в сыворотке крови бывает повышен
- Уровень СА125 перед началом лечения является независимым прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости
- Время задержки (время от момента выявления повышенного уровня СА125 до диагностирования рецидива опухоли) составляет 3 мес. (от 0,5 до 7 мес.)
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• В большинстве случаев рак исходит из ампулярного отдела, растет в просвет маточной трубы, часто вызывая ее окклюзию
• По типу роста рак может быть нодулярным, папиллярным, инфильтративным или массивным
• Диагностические критерии ПРМТ:
о Опухоль исходит из слизистой оболочки маточной трубы и в основном располагается в маточной трубе
о По гистологическому строению представляет собой эпителий слизистой оболочки маточной трубы (папиллярный рак)
о Прорастание опухолью глубжележащих слоев стенки маточной трубы сопровождается усилением признаков атипии
о Изменения в яичниках и эндометрии отсутствуют, или опухоль этих структур по объему значительно меньше, чем опухоль маточной трубы
4. Микроскопические изменения:
• Окраска препаратов гематоксилином и эозином:
о Наиболее частый гистологический тип — папиллярный серозный рак:
- По гистологическому строению идентичен серозной аденокарциноме яичника
- Выработка значительного количества серозной жидкости → растяжение маточной трубы → гидросальпинкс
о Для серозных опухолей характерны папиллярный рост, наличие тяжей и пластов полиморфных клеток
в) Лучевая диагностика:
1. Диагностика рака маточной трубы:
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у пациентки 70 лет с жалобами на кровотечение из половых путей и спастические боли в животе выявляется левосторонний гидросальпинкс с нодулярными утолщениями в стенке маточной трубы, накапливающими контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости, проходящей кпереди от предыдущей, у той же пациентки виден гидросальпинкс и муральный узелок, накапливающий контрастное вещество. Выявленные изменения интерпретированы как многокамерное кистозное образование, подозрительное на рак яичника. Пациентка от операции отказалась.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки через 6 мес. отмечается уменьшение размеров левостороннего гидросальпинкса и увеличение размеров мягкотканного компонента, который накапливает контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается уменьшение размеров левостороннего гидросальпинкса. Уменьшение размеров гидросальпинкса является рентгенологическим эквивалентом hydrops tubae profluens, т.е. уменьшения степени растяжения маточной трубы, связанного с истечением ее жидкого содержимого в полость матки.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки при первичном обращении выявляется значительный гидросальпинкс с небольшим муральным узелком.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки через 6 мес. отмечается уменьшение размеров гидросальпинкса и увеличение размера солидного компонента, накапливающего контрастное вещество. Пациентка в конце концов согласилась на операцию, во время которой был выявлен серозный рак маточной трубы I стадии (Т1N0М0).
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости выявляется резко выраженное расширение маточной трубы (гидросальпинкс) с эхогенным муральным узелком.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки визуализируется гидросальпинкс с эхогенным муральным узелком, в котором регистрируется низкорезистентный артериальный кровоток. Низкорезистентный артериальный кровоток не является специфическим признаком рака маточной трубы, так как наблюдается также при доброкачественных и других злокачественных опухолях яичника.
(Слева) При нативной КТ таза в аксиальной плоскости, выполненной как часть совмещенной ПЭТ/КТ для аудирования рака молочной железы, левые придатки выглядят нормальными, без какого-либо объемного образования.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки в левых придатках видна область повышенной метаболической активности, имеющая вытянутую форму. По данному изображению трудно определить, где именно локализуется повышенная метаболическая активность: в левом яичнике или в маточной трубе.
(Слева) При совмещенной ПЭТ/КТ в корональной плоскости у той же пациентки видно, что область повышенной метаболической активности имеет трубчатую форму, что свидетельствует о возможной принадлежности ее к маточной трубе.
(Справа) При ПЭТ в корональной плоскости у той же пациентки область повышенной метаболической активности в левых придатках имеет трубчатую форму, напоминающую запятую. Другие очаги повышенной метаболической активности отсутствуют. На операции выявлена аденокарцинома, ограниченная маточной трубой.
• УЗИ:
о Ультразвуковая семиотика ПРМТ неспецифична и напоминает другие заболевания тазовых органов, в частности тубоовариальный абсцесс, опухоль яичника, эктопическую беременность
о Выявление солидно-кистозного объемного образования придатков, располагающегося отдельно от яичника, должно вызвать подозрение на ПРМТ
о Ультразвуковая семиотика ПРМТ включает следующие признаки:
- Солидное объемное образование колбасовидной формы
- Кистозное анэхогенное трубчатое образование с муральными узелками
- Многокамерное объемное образование, имеющее в сечении вид шестеренки
- ЦДК: низкорезистентный кровоток в солидном компоненте объемного образования
• КТ при раке маточной трубы:
о ПРМТ, ассоциированный с гидросальпинксом:
- Смешанное солидно-кистозное образование придатков или трубчатое кистозное образование с папиллярными выростами
- Солидные компоненты имеют такую же рентгеновскую плотность, как другие мягкотканные образования, и накапливают контрастное вещество в меньшей степени, чем миометрий
о ПРМТ без гидросальпинкса:
- Колбасовидное солидное образование придатков, имеющее такую же рентгеновскую плотность, как другие мягкотканные образования, которые накапливают контрастное вещество в меньшей степени, чем миометрий
о Следует попытаться идентифицировать яичник и убедиться в расположении его отдельно от объемного образования маточной трубы:
- Идентифицировать яичник можно, проследив яичниковую вену и/или круглую связку матки
о Ассоциированная симптоматика:
- Перитуморальный асцит, появляющийся вследствие дренирования жидкого содержимого маточной трубы через ее свободный конец
- Скопление жидкости в полости матки
- Опухолевые имплантаты на брюшине
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с жалобами на боль внизу живота в правых придатках матки выявляется кистозное образование без явных муральных узелков. Образование имеет рентгеновскую плотность 30 HU.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правых придатках видно кистозное образование. Оно интерпретировано как возможный гидросальпинкс или овариальная киста. Пациентке рекомендовано явиться через 6 нед. для выполнения УЗИ.
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у той же пациентки через 6 нед. после КТ с контрастным усилением выявляется расширенная маточная труба с эхогенным муральным узелком.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки виден гидросальпинкс с муральным узелком. Во время операции кистозное образование оказалось серозной аденокарциномой, ограниченной маточной трубой.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости отмечается расширение левой маточной трубы, содержимое которой вызывает смешанный по интенсивности сигнал. Левый яичник увеличен, оттеснен вправо и не отделяется от свободного конца маточной трубы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки на несколько более низком уровне видны расширенная маточная труба и увеличенный яичник, имеющие неоднородную структуру.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки виден гидросальпинкс слева, а содержимое маточной трубы вызывает сигнал низкой интенсивности, подобный сигналу от жидкости. Дальнейшее исследование с введением гадолиния позволило дифференцировать опухоль, характеризующуюся усилением сигнала, от жидкости и слизи, наполняющей маточную трубу.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видны гидросальпинкс, а также неравномерно утолщенная стенка маточной трубы с усилением сигнала.
(Слева) При MPT с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается нодулярное утолщение стенки маточной трубы, характеризующееся усилением сигнала, имеет место гетерогенное усиление сигнала от увеличенного яичника.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видно нодулярное утолщение стенки маточной трубы, характеризующееся усилением сигнала, а также гетерогенное усиление сигнала от увеличенного яичника. Расширенная маточная труба выполнена опухолью и содержит геморрагическую жидкость.
(Слева) При ТАУЗИ в поперечной плоскости у пациентки 56 лет с жалобами на постепенное увеличение объема живота в левых придатках выявляется колбасовидное солидное образованне, в котором имеется кровоток.
(Справа) При ТАУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки отмечается асцит. От асцитической жидкости регистрируются слабые эхосигналы. Патологически измененная ткань, расположенная в переднем отделе живота под передней брюшной стенкой, представляет собой пораженный метастазами большой сальник («спекание» сальника).
• МРТ при раке маточной трубы:
о ПРМТ, ассоциированный с гидросальпинксом:
о Смешанное солидно-кистозное образование придатков или трубчатое кистозное образование с папиллярными выростами
о Кистозный компонент, дающий на Т1-ВИ сигнал низкой интенсивности, на Т2-ВИ - сигнал высокой интенсивности:
При кровоизлиянии в опухоль сигнал от кистозного компонента на Т1-ВИ может иметь высокую интенсивность
- Сигнал от солидных компонентов опухоли усиливается после внутривенного введения гадолиния
о ПРМТ без гидросальпинкса:
- Солидное объемное образование придатков, дающее на Т1-ВИ сигнал преимущественно низкой интенсивности, а на Т2-ВИ - сигнал высокой интенсивности
- Внутривенное введение гадолиния вызывает гетерогенное усиление сигнала от объемного образования
о При сравнении изображений, полученных в ходе исследования, отмечается изменение картины, связанное с декомпрессией маточной трубы за счет истечения ее жидкого содержимого в полость матки и в свободную брюшную полость
о Ассоциированная симптоматика:
- Перитуморальный асцит
- Скопление жидкости в полости матки
- Опухолевые имплантаты на брюшине
• ПЭТ/КТ:
о Позволяет уточнить локализацию первичной опухоли, в частности ПРМТ, у пациенток с метастазами из неясного источника
о Может неожиданно выявить ПРМТ во время стадирова-ния другой опухоли, в частности рака молочной железы
2. Стадирование рака маточной трубы:
• Стадирование ПРМТ проводят, основываясь на классификации FIGO
• Стадирование и определение операбельности ПРМТ осуществляют так же, как при раке яичника
• Для стадирования необходимо выполнение лапаротомии, которая включает в себя:
о Тотальную абдоминальную гистерэктомию
о Двустороннюю сальпинговариэктомию
о Оментэктомию
о Методичное иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов
о Биопсию брюшины и диафрагмы
о Цитологическое исследование смывов с брюшины
• КТ:
о Основной метод предоперационного стадирования ПРМТ
о Во многих случаях перед операцией диагностируют рак яичника
о Целью предоперационной визуализации, как и при раке яичника, является:
- Уточнение распространенности опухолевого процесса и определение резектабельности опухоли
- Выявление метастазов во избежание заниженной оценки стадии заболевания и для правильного взятия биопсийного материала
о К факторам, которые обычно указывают на неоперабель-ность пациентки, относятся
- Прорастание опухоли в боковую стенку таза, прямую и сигмовидную кишку или мочевой пузырь
- Массивная опухолевая инфильтрация брюшины, включая:
Ворота печени
Межсегментарные щели печени
Сальниковую сумку
Желудочно-селезеночную связку
Желудочно-печеночную связку
Поддиафрагмальное пространство
Брыжейку тонкой кишки
Большой сальник
Пресакральное пространство
- Поражение супраренальных и селезеночных лимфатических узлов
- Метастазы в паренхиме печени и селезенки, в плевре, легких
• МРТ:
о Для стадирования опухоли вместо КТ можно прибегнуть к МРТ
2. Вторичное стадирование:
• КТ:
о Является методом выбора при необходимости вторичного стадирования и выявления рецидива опухоли
• ПЭТ/КТ:
о Высокоинформативный метод исследования, позволяющий идентифицировать пациенток с рецидивом рака маточной трубы
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в левых придатках выявляется солидное образование, расположенное между маткой и прямой кишкой. В переднем отделе брюшной полости виден большой сальник, пораженный обширными метастазами.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны асцитическая жидкость и пораженный обширными метастазами большой сальник, накапливающий контрастное вещество («спекание» сальника) и образующий слой патологически измененной ткани кпереди от кишечника.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки среднего возраста в правых придатках визуализируется смешанное солидно-кистозное образование колбасовидной формы. Во время операции в левом яичнике обнаружен контрастирующийся узелок, оказавшийся метастазом.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки в правых придатках видно колбасовидное образование, отделенное от контрастирующегося правого яичника. На операции оказалось, что яичник вовлечен в опухолевый процесс, но основная масса опухоли располагается в маточной трубе и исходит из ее слизистой оболочки.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется аденопатия правых подвздошных лимфатических узлов.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечаются признаки аденопатии забрюшинных лимфатических узлов, расположенных на уровне почек. Пути оттока лимфы из маточной трубы те же, что и из яичника, поэтому распространение опухолевых клеток происходит вдоль яичниковой вены в забрюшинные лимфатические узлы.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 54 лет с жалобами на неопределенные боли внизу живота выявляется колбасовидное образование, расположенное кпереди от влагалища над мочевым пузырем, содержащее жидкость (гидросальпинкс).
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден латеральный сегмент гидросальпинкса с муральным узелком. Медиальный сегмент гидросальпинкса накапливает контрастное вещество, причем границы его нечеткие и его невозможно отделить от матки.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется обширное поражение (лимфаденопатия) парааортальных и аортокавальных лимфатических узлов.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется колбасовидное расширение маточной трубы (гидросальпинкс), на маточном конце которого имеется опухоль мягкотканной плотности. Низкое относительно уровня матки расположение необычно для гидросальпинкса и, по-видимому, обусловлено тяжестью маточной трубы, наполненной слизистой жидкостью.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки наполненная жидкостью маточная труба видна на всем протяжении. Она расположена между маткой и неполным мочевым пузырем.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки выявляется аденопатия левых парааортальных и аортокавальных лимфатических узлов. На операции была диагностирована опухоль левой маточной трубы, распространяющаяся на матку, и обнаружены метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Боль в животе - частый симптом (30-49%):
о Может появиться в ранней стадии болезни
о Может быть коликообразной и локализоваться внизу живота
о Обусловлена растяжением частично блокированной маточной трубы жидкостью (кровью или секретом) и проходит после истечения последней из трубы
• Классическая триада симптомов (триада Лацко):
о Периодические серозно-геморрагические выделения из влагалища
о Коликообразная боль, проходящая при появлении выделений из влагалища
о Пальпируемая опухоль придатков
• Вытекающая водянка маточной трубы (hydrops tubae profluens):
о Периодическое истечение прозрачной или геморрагической жидкости из влагалища (спонтанное или при надавливании), сопровождающееся спадением опухоли придатка
о Патогномоничный признак
о Наблюдается у 5% пациенток
• В остальном клинические симптомы рака маточной трубы и яичника сходны и неспецифичны:
о Кровотечение или мажущие выделения из половых путей (50-60%)
о Пальпируемая опухоль в животе или малом тазу (60%)
о Асцит (15%)
2. Естественное течение и прогноз:
• ПРМТ часто диагностируют в более ранней стадии, чем рак яичника:
о Это связано с тем, что растяжение частично блокированной маточной трубы вызывает коликообразную боль в животе
о Стадия ПРМТ на момент установления диагноза:
- Стадия I - 20-35%
- Стадия II - 20-24%
- Стадия III - 45-50%
- Стадия IV - 3-10%
• Выживаемость выше, чем при раке яичника
• 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии ПРМТ:
о Стадия 0 - 70%
о Стадия IA- 85%
о Стадия IB: недостаточно данных для оценки выживаемости
о Стадия IC - 89%
о Стадия IIA-71%
о Стадия IIB - 62%
о Стадия IIC - 61 %
о Стадия IIIA - 52%
о Стадия IIIB - 43%
о Стадия IIIC - 38%
о Стадия IV - 22%
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 73 лет с жалобами на боли в животе выявляется объемное образование преимущественно кистозного строения, имеющее колбасовидную форму и содержащее на стенке папиллярные выросты.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно кистозное образование, исходящее из левого угла матки. Солидный компонент этого образования прорастает через стенку маточной трубы в прямую кишку.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки на более низком уровне выявляется опухоль, прорастающая в стенку мочевого пузыря и прямой кишки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден увеличенный левый парааортальный лимфатический узел с признаками некроза.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется кистозный компонент опухоли, а также ее солидный компонент, прорастающий в стенку прямой кишки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видна опухоль, прорастающая в мочевой пузырь, и слизистая оболочка мочевого пузыря, накапливающая контрастное вещество. Распространение опухоли маточной трубы на органы малого таза (помимо матки и яичников), например на прямую кишку, позволяет расценить категорию опухоли как Т2b.
3. Лечение рака маточной трубы:
• Методы лечения в зависимости от стадии ПРМТ:
о Стадия I:
- Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпинговариэктомия в сочетании с оментэктомией
- Систематическая тазовая и парааортальная лимфодиссекция предпочтительнее биопсии «сторожевых» лимфатических узлов, так как ПРМТ склонен к раннему метастазированию по лимфатическим путям
- Ревизия поддиафрагмального пространства с выполнением биопсии диафрагмы; рутинное выполнение биопсии тазовой и абдоминальной брюшины и цитологическое исследование смывов с брюшины
- У пациенток, которые желают в дальнейшем родить ребенка, можно ограничиться односторонней сальпин-говариэктомией без существенного повышения риска рецидива опухоли
- При высокой степени дифференцировки опухоли необходимости в дополнительном лечении нет, при низкой степени дифференцировки дополнительно проводят химиотерапию
о Стадия II
- Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпинговариэктомия + циторедуктивная операция + тазовая и парааортальная лимфодиссекция
- После хирургического вмешательства проводят комбинированную химиотерапию в сочетании с лучевой терапией или без нее
о Стадия III:
- Лечение такое же, как при стадии II; в отдаленном периоде можно вновь прооперировать пациентку для удаления возможной резидуальной опухоли
о Стадия IV:
- Циторедуктивная операция для удаления по возможности большей массы опухолевой ткани с последующей комбинированной химиотерапией
д) Информация отражаемая в заключении:
1. Стадирование по категории Т:
• Характерное изменение картины в ходе исследования:
о Обусловлено накоплением жидкости в маточной трубе и последующей декомпрессией трубы в результате истечения жидкости в полость матки или в свободную брюшную полость
• Распространяется ли опухоль на соседние органы малого таза:
о Яичники, матку, мочевой пузырь, прямую кишку
• Имеются ли опухолевые имплантаты на брюшине:
о Тазовые и абдоминальные перитонеальные имплантаты
2. Стадирование по категории N:
• Состояние парааортальных, тазовых и паховых лимфатических узлов
3. Стадирование по категории М:
• Имеется ли поражение плевры, печени, влагалища, легких
е) Список использованной литературы:
1. Shaaban AM et al: Imaging of primary fallopian tube carcinoma. Abdom Imaging. 38(3):608—18, 2013
2. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 429-36, 2010
3. Rabban JT et al: Ovarian pathology in risk-reducing salpingooophorectomies from women with BRCA mutations, emphasizing the differential diagnosis of occult primary and metastatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 33(8): 1125-36, 2009
4. Wethington SL et al: Improved survival for fallopian tube cancer: a comparison of clinical characteristics and outcome for primary fallopian tube and ovarian cancer. Cancer. 113(12):3298—306, 2008
5. Hosokawa C et al: Bilateral primary fallopian tube carcinoma: findings on sequential MRI. AJR Am J Roentgenol. 186(4): 1046-50, 2006
6. Pectasides D et al: Fallopian tube carcinoma: a review. Oncologist. 11 (8):902—12, 2006
7. Kosary C et al: Treatment and survival for women with Fallopian tube carcinoma: a population-based study. Gynecol Oncol. 86(2): 190—1, 2002
8. Makhija S et al: Positron emission tomography/computed tomography imaging for the detection of recurrent ovarian and fallopian tube carcinoma: a retrospective review. Gynecol Oncol. 85(1):53—8, 2002
9. Patel PV et al: PET-CT localizes previously undetectable metastatic lesions in recurrent fallopian tube carcinoma. Gynecol Oncol. 87(3):323-6, 2002
10. van Leeuwen BL et al: Liver metastasis as a first sign of fallopian tube carcinoma and the role of positron emission tomography in preoperative diagnosis. Scand J Gastroenterol. 37(12): 1473—4, 2002
11. Gadducci A et al: Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: a cooperation task force (CTF) study. Gynecol Oncol. 81(2): 150-9, 2001
12. Baekelandt M et al: Carcinoma of the fallopian tube. Cancer. 89(10):2076-84, 2000
13. Slanetz PJ et al: Imaging of fallopian tube tumors. AJR Am J Roentgenol. 169(5): 1321-4, 1997
