Фертильность после хирургического лечения внематочной беременности. Рецидив
Риск возникновения повторной внематочной беременности варьирует в диапазоне от 10 до 27%, что представляет 5-10-кратное увеличение риска по сравнению с риском первичной внематочной беременности. Не удивительно, что существует тенденция повторного возникновения внематочной беременности, потому что во многих случаях причиной бывает ненормальное функционирование фаллопиевой трубы.
Женщины, перенесшие сальпингэктомию вследствие внематочной беременности, подвержены повышенному риску эктопической беременности в оставшейся фаллопиевой трубе из-за двусторонней природы процессов, повинных в возникновении этой патологии. Женщины после консервативного лечения методом сальпингостомии или инъекциями метотрексата имеют приблизительно одинаковый риск внематочной беременности в каждой из труб. Риск повторной эктопической беременности после сальпингэктомии несколько выше (7-17%), чем после сальпингостомии (8-16%).
Существуют факторы, которые еще более повышают риск повторной внематочной беременности. К ним относят перенесенные операции на органах малого таза (включая операции по удалению внематочной беременности), предшествующее деторождение, перенесенный самопроизвольный аборт. Как ни странно, в том же исследовании был сделан вывод, что не приводит к дальнейшему увеличению риска повторной внематочной беременности присутствие в анамнезе таких инфекций, как гонорея или хламидиоз, воспалительных заболеваний органов малого таза, кесарева сечения, аборта.
Это можно объяснить тем, что возникновение первой эктопической беременности — более чувствительный маркер поражения фаллопиевой трубы при субклинической инфекции органов таза, чем перечисленные факторы.
Последующая фертильность после хирургического лечения внематочной беременности
На показатели последующей способности к деторождению практически не влияет, проведено лечение внематочной беременности лапароскопически или с помощью лапаротомии. В ряде исследований не было обнаружено разницы в частоте последующей маточной беременности после лапароскопической сальпингостомии (56-61%) или после этой операции, выполненной лапаротомическим доступом (58-61%).
Несмотря на одинаковые показатели последующей фертильности, лечение внематочной беременности при помощи лапароскопического доступа стало предпочтительной процедурой у гемодинамически стабильных пациенток в силу меньшей кровопотери, меньшего срока пребывания в стационаре и быстрейшего выздоровления по сравнению с лапаротомией.
Показания к сальпингэктомии:
1. Разрыв фаллопиевой трубы
2. Обширные повреждения маточной трубы
3. Плотные околотрубные спайки
4. Фимбрии с утолщенными окончаниями или другие повреждения фимбрий фаллопиевой трубы
5. Неконтролируемое кровотечение из маточной трубы после неудачно проведенной сальпингостомии
6. Повторная эктопическая беременность в той же фаллопиевой трубе
7. Нежелание пациентки сохранить возможность деторождения в будущем
Хотя кажется логичным, что показатели способности к деторождению при использовании сальпингостомии должны оказаться выше, чем при сальпингэктомии, в ряде исследований это не нашло подтверждения. В одном аналитическом изыскании, объединившем данные 9 исследований, обнаружено, что частота последующей маточной беременности при сальпингостомии и сальпингэктомии почти не отличается (53 и 49% соответственно).
В одном из крупных исследований, объединившем данные 9 ретроспективных анализов, также не было обнаружено разницы в частоте последующей маточной беременности при сальпингостомии (36%) и сальпингэктомии (40%), если вторая фаллопиева труба оставалась проходимой|. Если же вторая труба была непроходима или отсутствовала, показатель последующих маточных беременностей при сальпингостомии уменьшался вдвое (18%).
В третьем исследовании было выяснено, что частота последующей маточной беременности при сальпингостомии в 2 раза выше, чем при сальпингэктомии, но эти данные не оказали существенного влияния на статистику при подведении общих итогов исследований. И, наконец, в одном из недавних исследований был выявлен более высокий суммарный показатель беременности при сальпингостомии (88%) по сравнению с сальпингэктомией (66%).
Ввиду отсутствия результатов рандомизированных исследований будет разумным применять, когда это представляется возможным, сальпингостомию, если состояние фаллопиевой трубы близко к нормальному, и пациентка желает сохранить возможность деторождения в будущем. Однако если произошел разрыв маточной трубы либо ее серьезное повреждение или же пациентка не стремится сохранить возможность деторождения, сальпингэктомия часто становится лучшим, а иногда и единственным вариантом хирургического вмешательства.
Если возникло подозрение, что повреждены обе фаллопиевы трубы, врач может обсудить с пациенткой возможность двусторонней сальпингэктомии в процессе удаления внематочной беременности, с последующим применением ЭКО. При значительно возросшем в последнее время успехе применения ЭКО этот способ быстро становится предпочтительным для женщин с повреждениями фаллопиевых труб, перенесших несколько внематочных беременностей.
