Эффективность метотрексата при внематочной беременности. Преимущества перед операцией
Метотрексат — эффективное средство лечения эктопической беременности. В целом применение этого препарата более эффективно в следующих случаях:
• отсутствие живого эмбриона;
• небольшие размеры продукта зачатия (менее 3,5 см);
• менее интенсивный цвет допплеровского потока крови к придаткам матки;
• низкое содержание bХГЧ перед терапией (хотя в различных исследованиях абсолютные значения концентрации bХГЧ оценивают по-разному).
Обзор исследований эффективности лечения метотрексатом показывает, что пациентки, которым проводили лечение метотрексатом с введением одной или разного количества доз, могут рассчитывать на успех лечения в 87-93% случаев, частота проходимости фаллопиевой трубы после терапии составила 75-81%, с последующим показателем беременности около 60%, а частота повторной внематочной беременности составила 7-8%. Однако в большинстве этих исследований не проводили сравнения однодозового и мультидозового режимов.
Метаанализ сравнительной эффективности одно- и мультидозового режимов, использовавший данные терапии метотрексатом внематочной беременности у 1327 женщин, дал следующие результаты:
• общая частота достижения эффекта медикаментозной терапии, определявшаяся как возможность избежать хирургического вмешательства, составила 89%;
• показатель успеха при мультидозовой терапии составил 92,7%, а при однодозовой 88,1%, что представляет статистически достоверную разницу;
• при использовании однодозового режима показатель неэффективного лечения метотрексатом значительно выше по сравнению с мультидозовым (OR = 1,71; 1,04-2,82).
Однако когда анализ был выверен с учетом факторов, влияющих на успех лечения, таких как первоначальная концентрация bХГЧ и наличие у эмбриона сердечной активности, было замечено, что показатель неэффективного лечения при однодозовом режиме стал еще выше по сравнению с мультидозовым (OR = 4,74; 1,77-2,62). Это исследование также отследило действительное количество доз, введенных пациенткам при использовании обоих режимов. Оказалось, что 15% женщин, при лечении которых был применен однодозовый режим, в действительности получили больше одной дозы метотрексата.
Разнообразие количества доз, необходимых для разрешения эктопической беременности, былотакже отмечено и при использовании мультидозового метода. Вышеприведенные данные поддерживают утверждение о том, что однодозовый метод менее эффективен и что оптимальная дозировка для лечения внематочной беременности метотрексатом может лежать где-то между этими двумя режимами (например, использование двух доз).
Эффективность метотрексата при внематочной беременности в сравнении с хирургическим вмешательством
В ряде исследований было проведено сравнение эффективности медикаментозного и хирургического методов лечения. Мультидозовый режим лечения метотрексатом оказался сравним по эффективности с лапароскопической сальпингостомией.
Проведенное в нескольких клиниках рандомизированное проспективное исследование 100 случаев внематочной беременности, подтвержденной лапароскопически, показало, что у 82% женщин, лечившихся метотрексатом для излечения внематочной беременности, оказалось достаточно одной дозы, еще 4% понадобилась вторая, а 14% женщин потребовалось хирургическое вмешательство по причине открывшегося кровотечения или разрыва фаллопиевой трубы. Из женщин, лечившихся от внематочной беременности с помощью сальпингостомии, 72% были успешно вылечены только сальпингостомиеи, 8% после сальпингостомии потребовалась сальпингэктомия из-за непрекращающегося кровотечения и 20% понадобилось вспомогательное лечение метотрексатом из-за оставшейся в маточной трубе ткани трофобласта.
Не из всех исследований можно сделать вывод, что лечение метотрексатом эквивалентно хирургическому. В сравнительно небольшом рандомизированном исследовании, где сравнивали однодозовый режим терапии метотрексатом и лапароскопическую сальпингостомию, было установлено, что показатель успешности лечения составляет 65% в группе пациенток, лечившихся метотрексатом, против 93% в группе пациенток, перенесших лапароскопическую сальпингостомию, что ставит под вопрос эффективность применения однодозового режима лечения метотрексатом.
В ретроспективном исследовании, проведенном в университетском госпитале, обслуживающем неимущие слои населения, также сравнивали успешность применения однодозового режима лечения метотрексатом в сравнении с хирургическим. Общий показатель успешности в группе лечившихся метотрексатом оказался значительно ниже, чем в группе лечившихся методами консервативной лапароскопической хирургии (79 и 90% соответственно). 11% пациенток, лечившихся медикаментозно, потребовалась вторая доза метотрексата.