Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
К настоящему времени предложено много оригинальных операций и их различных модификаций, используемых при недержании мочи. В подавляющем большинстве случаев недержание мочи обусловлено травматическим повреждением запирательного аппарата мочевого пузыря, что особенно часто сочетается с опушением или выпадением половых органов. Поэтому описываемые далее операции применяются, почти как правило, в сочетании с другими вмешательствами, ликвидирующими эту сложную по механизму возникновения патологию.
Выбор того или иного вида вмешательства должен базироваться на данных полного обследования тазовых органов с включением таких объективных тестов, как сфинктеротонометрия мочевого пузыря, цистография и др.
Помимо описанных ранее операций везико-вагинальной интерпозиции, «манчестерской», с использованием аллопластиков, широко распространены разнообразные другие способы ликвидации частичного или полного недержания мочи.
Одним из самых простых способов является вмешательство, предложенное И. Л. Брауде и состоящее в том, что после отделения мочевого пузыря от влагалища на фасцию и мышцы пузыря накладываются стягивающие швы.
Пластика запирательвого аппарата мочевого пузыря.
а — мышечно-фасциальная пластика по И. Л. Брауде; этапы мышечной пластики по Штеккелю: 6 — рассечение и отвепаровка передней стенки влагалища;
Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря
Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря предложена Stoeckel. Тремя зажимами, два из которых накладываются сбоку от наружного отверстия уретры, а третий — по средней линии на уровне перехода переднего свода влагалища в слизистую шейки, растягивается передняя стенка влагалища. Проводится срединный разрез, начинающийся несколько ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся у нижнего зажима. При этом рассекается вместе со слизистой и septum vesicovaginale. Края разреза широко отсепаровываются в обе стороны так, чтобы уретра и мочевой пузырь (до его дна) были полностью выделены. При правильной отсепаровке обычно кровотечения не наблюдается, при этом подлежащий слой должен представляться гладким. Напротив, если рассеченные ткани имеют волокнистый вид и сильно кровоточат, то это значит, что произошло проникновение в слой мышц уретры и мочевого пузыря, чего следует избегать.
По окончании отсепаровывания непосредственно на мышцы уретры и области сфинктера в поперечном направлении накладываются погружные кетгутовые швы (типа «елочных»), которые должны захватывать по бокам достаточное количество мускулатуры пузыря и разошедшихся пучков сфинктера, образуя мощный «польстер». На границе между так называемой шейкой мочевого пузыря и уретрой целесообразно наложить (в виде второго этажа) еще 1—2 широко захватывающих область сфинктера восьмиобразных шва. После иссечения избытка растянутой стенки влагалища края разреза соединяются кетгутовыми швами. В уретру заводится тонкий катетер.
Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря при необходимости может быть дополнено перинеолеваторопластикой.
Пластика запирательвого аппарата мочевого пузыря.
в — выделение уретры и дна мочевого пузыря; г — наложение швов.
Прямая мышечная пластика в модификации А. М. Мажбица состоит в удвоении превезикальной фасции. Передняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами, и шейка по возможности низводится кнаружи. Производится продольный срединный разрез стенки влагалища, начинающийся на 1—0,5 см кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала и не доходящий на 1 см до передней губы шейки матки. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря, его шейки и уретры. Продольным срединным разрезом рассекается тонкая пред-пузырная фасция и острым путем отсепаровывается в обе стороны.
В поперечном направлении накладывается ряд капроновых (шелковых) швов непосредственно на мышцы уретры, область шейки мочевого пузыря и частично дно пузыря.
Затем производится раздельное зашивание фасции по типу закрытых пол двубортного пиджака: свободный край левого лоскута пришивается кетгутом к внутренней поверхности правого лоскута, и далее свободный край правого лоскута пришивается к наружной поверхности левого.
