Хирургическое лечение трубного бесплодия применяется после тщательного обследования, при котором точно устанавливается место непроходимости.
В настоящее время используются четыре способа лечения трубного бесплодия: сальпинголизис — разделение перитубарных сращений и придание трубе нормальной подвижности, сальпингостоматопластика — создание нового отверстия при непроходимости в ампулярной части трубы, сальпинго-сальпингоанастомоз — резекция непроходимой части трубы и соединение между собой проходимых участков и, наконец, имплантация проходимого участка трубы в матку. Нередко у одной и той же больной приходится выполнять несколько вмешательств.
Достаточно хорошие отдаленные результаты получены при производстве только сальпинголизиса и имплантации проходимого отрезка трубы в матку.
Сальпинголизис (salpingolisis) — освобождение трубы из сращений — может быть самостоятельной или, чаще, вспомогательной операцией при вмешательствах по поводу трубного бесплодия. При этом необходимо стремиться к тщательной перитонизации в последующем всех оголенных от серозного покрова участков во избежание вторичного образования сращений.
Для установления места непроходимости во время операции используется несколько приемов. Обычно к этому приступают после освобождения труб от сращений и создания хорошей их подвижности. Наиболее часто для этих целей используют гидротубацию, которая может быть произведена различными способами. Первый из них состоит в том, что перед операцией в шейку матки (шеечный канал) вводится наконечник для гистеросальпингографии и после вскрытия брюшной полости через него нагнетается жидкость. По наполнению той или иной части труб можно судить о месте непроходимости.
Проверка проходимости труб во время операции
Второй, более простой, способ состоит в том, что во время операции специальным инструментом пережимается область матки, близкая к перешейку, для предотвращения проникновения жидкости во влагалище. Иглой через дно матки хирург проникает в полость ее и нагнетает жидкость. По заполнению труб создается точное представление о месте непроходимости. В качестве наполняющей жидкости используется раствор новокаина, слегка подкрашенный метиленовой синью.
Помимо гидротуба ции, можно использовать способ непосредственного зондирования. Этот прием является обязательным во всех случаях подготовки к операции имплантации проходимой части трубы в матку (при ее непроходимости в интерстициальном отделе). Для зондирования рекомендуется использовать зонд-пинцет конструкции нашей клиники.
Сальпиигостоматопластика (salpingostomatoplastica) применяется при непроходимости труб в ампулярном отделе. Как правило, при этом встречается выраженный в различной степени сактосальшшкс.
После выделения трубы из сращений и мобилизаций ампулярного конца, отступая на 0,5—1 см проксимальнее, производят отсечение его. Разрез проводится перпендикулярно длиннику трубы. При таком способе, по данным В. И. Пичуева, меньше всего повреждаются ар-териолы концевого отдела трубы, имеющие здесь преимущественно циркулярное расположение, и тем самым улучшаются возможности последующего заживления.
Сальпингостоматопластика. а — рассечение закрытого ампулярного отдела трубы; б — сшивание слизистой и серозной оболочек трубы; в — труба, в ампулярный отдел которой введен полиэтиленовый протектор
После разреза обычно становятся хорошо различимыми складчатая слизистая трубы, мышечный и серозный слои. Слизистую несколько вытягивают и выворачивают кнаружи, а затем соединяют ее тонкими кетгутовыми швами с серозным покровом.
В последние годы во избежание вторичного рубцевания рекомендуется при восстановлении проходимости труб использовать введение в их просвет биологически инертных материалов (протекторов) из полиэтилена или полихлорвинила.
Для этой цели может быть использована сплошная или трубчатая - нить из указанных материалов диаметром 2—3 мм, которая вводится на глубину 3—4 см в просвет трубы со стороны стоматопластики и укрепляется одним шелковым или летилановым швом к трубе.
Дистальный конец протектора проводится в свободной брюшной полости по направлению к передней брюшной стенке. Со стороны кожи живота сбоку от прямых мышц, над проекцией маточных труб, узким скальпелем производится прокол кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины. В этот канал проводится корнцанг, которым захватывается свободный конец трубного протектора и выводится на переднюю брюшную стенку. Здесь протектор складывается в петлю и укрепляется одним-двумя шелковыми швами. Протектор в просвете трубы оставляется на 6—8 недель, а затем легким подергиванием удаляется.
Для раскрытия ампулярного отдела трубы можно использовать и следующий способ: по окружности ампулы накладывается четыре кетгутовые лигатуры, между которыми производят крестообразный разрез. При потягивании за эти же лигатуры рана разворачивается и образованные четыре лопасти трубы пришиваются к ее серозному покрову. Операция по введению протекторов производится так же, как это было описано выше.
