Расширенная брюшностеночная экстирпация матки представляет собой одно из сложнейших оперативных вмешательств в гинекологии. Операция производится при инвазивных формах рака шейки матки I стадии, являясь одновременно звеном комбинированного метода лечения больных. Объем вмешательства определяется необходимостью удаления не только опухоли, поражающей шейку матки, но и путей метастазирования вместе с лимфатическими узлами первого этапа (для шейки матки). Для обеспечения доступа в глубокие отделы полости малого таза больная укладывается на операционном столе таким образом, чтобы создавался лордоз в поясничном отделе позвоночника. Нижним конечностям придается физиологическое сгибание в коленных суставах. Туловище больной, как и бедра, принимает слегка наклонное положение. Голова несколько сгибается кпереди. Во время операции при необходимости используются боковые наклоны стола вокруг продольной оси, в частности во время удаления клетчатки и лимфатических узлов из левой запирательной ямки. В конце операции, при восстановлении целостности рассеченных прямых мышц живота, вместо разгибания в поясничном отделе позвоночника осуществляется сгибание — больной придается полусидячее положение.
В операционной к выступающему из влагалища концу предварительно введенного марлевого тампона прикрепляется корнцанг для извлечения его во время операции.
Учитывая сложность и продолжительность расширенной абдоминальнрй экстирпации матки, для предупреждения травмирования мочевого пузыря лучше ввести в пузырь на время операции постоянный катетер и соединить его с системой для отведения мочи. Катетер прикрепляется пластырем к левому бедру больной, трубка системы проходит под левым коленом к находящемуся под операционным столом прозрачному сосуду.
Лучшим разрезом передней брюшной стенки для операции представляется поперечный надлобковый разрез с пересечением прямых мышц живота по Cherney.
После послойного вскрытия передней брюшной стенки и смещения кишечника по направлению к диафрагме приступают к выяснению операционной ситуации: осматриваются и пальпируются матка, ее придатки, параметрий, крест-цово-маточные связки, а также стенки таза. При необходимости рассекаются сращения.
Если не устанавливается противопоказаний к расширенной экстирпации, то на боковые отделы матки, параллельно ребрам, с захватом труб, собственных связок яичников и прилегающих отделов широких связок накладываются два мощных прямых зажима. Зажимы связываются марлевой полоской, проводимой через отверстия браншей. С помощью этих зажимов в течение всей операции матка может перемещаться в нужном направлении.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
а — направление разреза брюшины переднего листка широкой маточной связки между культями круглой и подвешивающей связок; б — брюшина правой широкой маточной связки разъединена с помощью зеркал; обнажены подвздошные сосуды;
Одним из решающих принципов при производстве операции является плановость. Дальнейшее описание операции дается с учетом того, что оператор располагается слева от больной.
Пересекаются между зажимами и перевязываются кетгутом подвешивающая и круглая связки справа. Для этого матка оттягивается влево и кпереди. При наложении зажима на подвешивающую связку обращают внимание на возможность захвата мочеточника, располагающегося в этом отделе на заднем листке широкой связки. Место прохождения мочеточника обычно видно через брюшину.
Брюшину переднего листка широкой связки надсекают, соединяя обе культи, а затем между культями надрезают ножницами кнаружи, как показано пунктиром на рисунке. Разрез брюшины необходим для лучшего доступа к клетчатке и лимфоузлам, расположенным у боковой стенки таза.
Разъединение листков брюшины осуществляется с помощью зеркал: длинное зеркало Дуайена вводится под культю правой подвешивающей связки, узкий мощный влагалищный подъемник — под культю круглой связки. При разведении зеркал в продольном направлении обнажаются наружные подвздошные артерия и вена, бифуркация общей подвздошной артерии и ее ствол, лимфатические узлы и клетчатка боковой стенки таза.
После визуального и пальпаторного обследования лимфоузлов приступают к их удалению вместе с клетчаткой. Для этого анатомическим пинцетом приподнимается рыхлая клетчатка над наружной подвздошной артерией и с помощью ножниц надсекается.
Артерия оголяется, пласт клетчатки с лимфоузлами отделяется от артерии и располагающейся под ней подвздошной вены.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
в — общие и наружные подвздошные сосуды после удаления клетчатки и лимфоузлов; г — клетчатка и лимфоузлы запирательной ямки: 1 — клетчатка запирательной ямки; 2 — наружная подвздошная вена; 3 — зеркало, отводящее подвздошные сосуды.
Под контролем зрения клетчатка удаляется по направлению кпереди и книзу до внутреннего отверстия пахового канала, а вверх до середины общей подвздошной артерии. Далее освобождается клетчатка в области деления этой артерии, обнажается ствол внутренней подвздошной артерии (a.iliacainterna—PNA;a. hy-pogastrica—BNA). Клетчатка и лимфоузлы единым блоком отсоединяются от мочевого пузыря и помещаются в отдельный сосуд (№ 1) для направления на гистологическое исследование. Нередко удается удалить также увеличенные лимфоузлы, расположенные кнаружи от наружной и общей подвздошной артерий.
Для удаления второй группы лимфоузлов из запирательной ямки (fossa obturatoria) длинное широкое зеркало перемещается, и с его помощью отводятся в сторону наружные подвздошные сосуды. Нижний край зеркала при этом должен находиться на уровне края вены, бережно оттесняя ее к стенке таза. Концом сомкнутых изогнутых длинных тупоконечных ножниц и длинным анатомическим пинцетом, препарируя, отделяются клетчатка и лимфоузлы от нижнезаднего края вены, которые удаляются.
В этом месте следует стараться не повредить запирательный нерв (белого цвета тяж около 2 мм в диаметре, при прикосновении к которому отмечается подергивание нижней конечности), а также расположенные ближе к стенке таза артерии и вену.
Удаление пласта клетчатки проводится по направлению к тазовому дну до обнажения верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, и клетчатки седалищно-прямокишечной ямки.
Препаровка ведется осторожно во избежание ранения тазовых вен, обладающих значительной вариабельностью в расположении. Особое внимание следует обращать на возможность анастомозов между наружной и внутренней подвздошными венами, а также удвоение внутренней подвздошной вены.
Удаленные из запирательной ямки клетчатка и лимфатические узлы помещаются в другой сосуд (№ 2) для направления на гистологическое исследование.
Удаление клетчатки и лимфоузлов рекомендуется осуществлять также и при расширенной гистерэктомии у больных раком тела матки (Я. В. Бохман).
В пространство у стенки таза, возникшее после удаления клетчатки и лимфатических узлов, вводят обильно пропитанную спиртом марлевую полоску длиной 50 см в целях гемостаза и антибластики.
